7例卵巢癌复发二次减瘤术后肠瘘的护理

徐 燕,张 跃

(江苏省南通市肿瘤医院,江苏南通,226361)

肠外瘘是卵巢癌复发二次减瘤术后最棘手的并发症,可导致水电解质和酸碱平衡紊乱,营养不良、感染、败血症及多器官功能衰竭,一旦发生肠外瘘,治疗难度大、恢复慢、病死率较高[1]。我国在治疗肠外瘘方面开创了一整套独到的方法,本科自2007年1月～2010年12月收治卵巢癌二次减瘤术后并发肠外瘘患者7例,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组7例均为卵巢癌术后多程化疗后复发再次手术的患者,年龄40～73岁,平均 53岁;有糖尿病史1例,高血压史3例,1例合并有慢性肝炎;术前白蛋白低3例、血色素低1例、白细胞低1例。

1.2 临床表现

本组患者术后均出现白蛋白、血色素下降,肠功能恢复慢,均大于5 d才有肛门排气。患者伴有不同程度的腹胀、腹痛、发热等症状,并表现出腹腔引流液量和质的变化,在伤口或引流管周围有肠液或粪样液体溢出。口服美兰后引流液中含有美兰。

1.3 影像学检查

本组患者均进行了腹部x线片、B超、CT检查,以协助诊断,患者行碘水消化道造影及瘘道造影,明确瘘口位置,再结合患者的临床表现与病史,明确诊断。

1.4 瘘的情况

小肠侧壁瘘1例、结肠多发瘘1例、回盲部瘘1例、小肠吻合口瘘1例、结肠直肠吻合口瘘3例。

1.5 治疗方法

保守治疗:本组采用保守治疗5例,明确肠瘘诊断后即给予绝对禁食、胃肠减压,带滴水管的双腔负压吸引管行持续腹腔冲洗负压吸引,运用有效的抗生素,并给予生长抑素和生长激素进行序贯治疗,维护器官功能,维持水电解质平衡,重视营养支持等治疗方法。

手术治疗:本组1例患者行小肠修补术,1例行横结肠造瘘术。

1.6 结果

本组行保守治疗5例中,4例治愈,1例多发性结肠瘘患者症状控制后自动出院,手术治疗2例患者均治愈出院。

2 护 理

2.1 严密病情观察

密切观察患者病情变化。注意生命体征监测,体温的变化及热型,术后不明原因的发热,腹胀、腹痛程度,腹膜刺激症状、是否有膀胱或直肠刺激症状;同时观察腹部切口、腹腔引流液的颜色、性状和量,切口处或引流管出现大量渗液、胆汁样液体或有粪臭味脓液流出;协助处理,配合B超检查等,尽早发现肠瘘,早期诊断、早期治疗。肠瘘发生后内稳态失衡、营养不良、感染与多器官功能障碍是监测的重点,是肠外瘘治疗效果得以提高的另一要素。

2.2 引流管护理

建立通畅的引流是控制感染的主要措施,也是瘘治愈的前提[2]。引流一定要彻底有效,避免消化液对瘘口周围组织消化腐蚀作用,改善了局部愈合环境,有利于瘘口的早期愈合。首先通过瘘道造影更换普通引流管为带滴水管的双腔负压吸引管行持续腹腔冲洗负压吸引,引流管一般放在距瘘口1～2 cm或稍远的部位,若腹腔炎症水肿严重找不到瘘口,则可将其置于可疑处。持续滴入生理盐水3000～4000 mL,冲洗液的速度为60～80滴/min,吸引压力为0.02～0.04 MPa[3],吸引力过小,吸引不彻底,吸引力过大易损伤组织。在开始腹腔冲洗的前2～3 d,采取连续、快速冲洗法。随着病情好转,腹腔内渗出减少、吸出液量减少,颜色变淡,滴速逐步减慢或采取间隙冲洗,负压也要适当调低。如发现冲洗液下滴不畅,负压吸引“嘶嘶”的声音消失、液体从腹壁引出处或从通气管中溢出时,提示吸引负压不够或内套管堵塞,应随时调整负压,并挤压外套管及旋转内套管,或用针筒抽吸,必要时更换内套管,保证双套管冲洗及负压吸引通畅。观察引流的颜色,记录引流量,定期更换引流瓶,冲洗管道,注意遵守无菌操作,防止污染,避免逆行感染。

2.3 瘘口周围皮肤护理

高位肠瘘:瘘口早期1～2周内,引流管周围有大量肠液流出,对皮肤有腐蚀作用。每天用生理盐水清洗瘘口周围皮肤,并涂以氧化锌软膏或SD银/锌(磺胺嘧啶银或锌)软膏加以保护,减少肠液对周围皮肤的腐蚀。

低位肠瘘:粪性液对皮肤的刺激相对较小,但肠道细菌密度高,容易引起感染。及时吸尽粪样液,用生理盐水或冷开水清洗瘘口周围皮肤,若有皮肤发红,湿疹等用氧化锌软膏外涂[4]。本组患者瘘口周围皮肤完好,未发生湿疹、破溃。

2.4 营养支持的护理

营养支持包括胃肠外营养和肠内营养,一般采用从肠外营养逐渐向肠内营养的过渡。

肠外营养护理:应尽量采用中心静脉置管输液,7例患者均采用锁骨下静脉输液。护理中应避免导管并发症,如感染、空气栓塞、导管移位、血胸、液胸等。营养液的配制,操作中严格执行无菌操作技术,配制好的营养液在室温(20～25℃)条件下,24 h内必须输完,混合后暂不使用者,应置于4℃保存。在输注营养液时,由于脂肪颗粒大于过滤器的滤孔(0.22 μ m),故不能使用细菌过滤器,输液速度不宜过快,40～60滴/min,输完营养液用注射器抽生理盐水20 mL脉冲式推注冲管后,再用10 mL注射器推注0.1%肝素液3～5 mL正压封管,防止导管堵塞。

肠内营养:患者肠外瘘引流明显减少(<100 mL/d),感染局限,腹膜炎症状消失,腹壁窦道形成,造影确定肠瘘远端无肠梗阻,就可以开始肠内营养。低位肠瘘肠内营养的最佳途径是口服[5],高位肠瘘如胃和十二指肠瘘,可于瘘的远侧行管饲或空肠造瘘供给营养。本组5例保守治疗患者均为低位肠瘘,选用口服肠内营养,由营养科医生根据患者的营养评定,消化吸收能力,配制匀浆饮食。应用肠内营养注意观察患者胃肠道反应,有无恶心、呕吐、如有发生及时处理,及时调整温度、速度。监测电解质、血糖,观察有无寒战、发热。

2.5 合理应用生长抑素和生长激素

习惯应用生长抑素和生长激素有利于肠外瘘愈合,即先用生长抑素减少引流量,再用生长激素促进上皮增生。生长抑素要连续输注[6],给予生长抑素9 mg加生理盐水500 mL用输液泵24 h匀速维持,停止用药应逐渐减量,防止肠液量反跳。生长激素使用时,剂量要准确,以保持疗效。要用1～2 mL注射器,吸干净药液,排气,严格按时给药,特别夜间注意不能遗漏,以免影响治疗效果。停药时逐渐减量,注意反跳。

2.6 心理护理

肠瘘患者病情重,病程长,治疗费用高,患者及其家属常情绪悲观、消沉,经常对治疗失去信心,易产生绝望消极心理,护理人员多接近患者,仔细观察病情的每一个细小变化,与患者耐心交流,同情患者,选择恰当的方式和语言进行疏导,安抚患者,消除患者的各种不良心理。护理人员向患者讲解肠瘘的护理知识以及相似病例预后情况,提高患者对预后的认识,帮助患者树立战胜疾病的信心,面对现实,积极配合。鼓励患者家属给予最大支持,提供良好的社会支持系统。

3 讨 论

随着对肠瘘认识的加深,治疗策略的改变、控制感染的加强、营养支持的应用及监测技术的进步,其治疗效果明显提高。在20世纪70年代以前死亡率50%～60%,至今仍在15%～20%[4]。肠外瘘处理难度大,病程长,治疗费用高。有的患者因经济困难不得不放弃治疗,所以如何预防卵巢癌二次减瘤术后肠外瘘的发生是医护人员追求探索的问题。并发肠瘘的原因是多次手术和多程腹腔化疗使患者肠粘连严重,肠壁变薄,术中分解肠粘连时,损伤肠壁或肠系膜而未发现[7]。7例患者均有严重的肠粘连,分离肠管困难。

卵巢癌肠壁转移发生率高,肿瘤侵犯肠壁,术中行肿瘤剥除或切除肿瘤导致肠管的损伤,吻合口远端血液供应不良。1例患者术中探查见腹腔内肠管之间紧密粘连,粘连之间为结节型肿瘤,手术剥除肠管表面肿瘤,同时缝合分离过程中破裂的肠壁,该患者术后发生多发性结肠瘘,5例患者肿瘤侵犯肠管,行部分肠切除,术后发生吻合瘘。基础性疾病导致营养不良,本组有3例患者术前蛋白低,1例患者有慢性肝病,1例患者有糖尿病史,7例患者术后均有不同程度的白蛋白、血红蛋白下降。严格把握卵巢癌二次手术的适应证,除急诊手术外,对择期手术患者作充分的术前准备,术中尽量减少医源性损伤,损伤后及时正确处理。术后充分止血避免吻合口血肿,注意吻合口的血运和张力,要遵循上空下通的原则,保证血供,避免张力。纠正贫血、低蛋白血症,加强营养支持,控制血糖,维持水电解质平衡。要想缩短肠外瘘的治疗时间,早期诊断极为重要,本组患者外瘘发生前均有不同程度的腹胀、腹痛、高热等症状,护士应注意病情变化,尽早发现未成熟瘘[8],从而可以采取早期介入措施,发生后配合治疗,认真做好引流管、瘘口皮肤等相关护理,做好营养支持。本组行保守治疗5例中,4例治愈,1例多发性结肠瘘患者症状控制后自动出院,手术治疗2例患者均治愈出院。这些与良好的护理是分不开的。

[1]沈志勇,刘 骅,曹 晖.小肠瘘的外科综合治疗(附 24例报告)[J].中华普外基础及临床杂志,2008,15(1):853.

[2]余俊英,冯泽荣,黄顺荣,等.肠外瘘治疗策略的改进(附36例报告)[J].中国普通外科杂志,2009,18(10):1102.

[3]周娟娟,史建琼,王莉梅,等.持续腹腔双套管冲洗引流治疗腹部手术并发肠外瘘18例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2008,18(14):20.

[4]黎介寿.肠外瘘[M].北京:人民军医出版社,2004:87.

[5]高长枝,刘 丽,李休芹,等.腹部手术后肠瘘患者的护理体会[J].中国实用医药杂志,2010,13(5):224.

[6]马 静,王淑贤.肠瘘16例的护理[J].中国误诊学杂志,2009,9(20):4959.

[7]赵 春,周爱娇.5例卵巢癌患者术后并发肠瘘的原因分析及护理[J].护理学报,2010,17(113):33.

[8]袁 晖,黄 波,李伟明,等.肠外瘘62例临床疗效观察[J].中国现代医药杂志,2010,12(1):25.