前言——重视和加强老年重症肺炎的综合防治

殷少军

随着病原菌的变迁和耐药性增加，老年重症肺炎防治日趋严峻，这就要求临床医师要有敏锐的洞察力，运用科学思维分析病情，与时俱进地掌握老年重症肺炎诊治的前沿问题，多措并举，综合防治，主要包括危险因素的干预、抗菌药物的正确使用、营养支持以及防治并发症等[1]。

重视老年重症肺炎发生的危险因素:循证医学提示，老年重症肺炎的发生与诱发危险因素休戚相关，主要包括基础疾病严重程度、气管插管和(或)机械通气、胸腹部手术、昏迷(尤其是闭合性颅脑损伤者)、大量误吸、应激性溃疡出血、预防性制酸剂、留置胃管、抗生素长期使用等。及时评估老年重症肺炎发生的危险性，重视高危病人，及时采取预防措施，对于老年重症肺炎的防治具有重要意义。

重视抗菌药物合理使用:古人云:“用药如用兵”，由于高龄、机体抵抗力降低、病情危重等特点，强调老年重症肺炎抗菌药物治疗应尽早给予确当(approprciate)或足够(adequate)初始经验性治疗(empiric therapy)和后续靶向性治疗(target therapy)两个阶段的连续策略，即“重锤猛击(hitting hard)”与“降阶梯治疗”(de-escalation therapy)策略[2]，强调时机早、覆盖广、剂量足三原则。同时还要立足于老年药代学特点，密切关注最新医学动态，以国内外权威指南为参考，以循证医学为指导，重视“超级细菌”、真菌、军团菌以及H1N1病毒等病原体，提出老年重症肺炎合理治疗方案，以达最佳临床和细菌学疗效。另外，老年人大多患多种疾病，同时接受多种药物治疗，应警惕药物相互作用。

重视呼吸支持、营养支持、免疫功能重建和并发症的处理:部分老年重症肺炎患者需要机械通气支持，尤其是伴有呼吸衰竭、基础病情重、免疫抑制、营养不良和败血症者，应及时进行无创或有创机械通气支持治疗，若痰液潴留，必要时行纤支镜吸痰。另外，老年病人多合并基础疾病，且多已经存在营养不良，加之重症肺炎时机体处于应激状态，蛋白质分解代谢增强，更易出现负氮平衡、低蛋白血症，如果得不到及时、足够的营养补充，就会出现不同程度的蛋白质消耗，影响器官结构和功能，最终导致多器官功能衰竭，病死率增加。同时，营养不良还会减弱呼吸肌强度，降低呼吸肌力和呼吸肌耐力，使呼吸肌疲劳，加重病情。因此，临床营养支持是老年重症肺炎综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。研究发现，老年重症肺炎患者T淋巴细胞大量凋亡和T淋巴细胞亚群变化致免疫功能下降是老年重症肺炎患者预后差的重要原因之一，免疫防御功能的提升日益受到重视，强调除对老年重症肺炎患者积极抗菌治疗外，还需使用调整病人免疫功能的药物，增强免疫保护机制[3]。另外，胸腔积液是老年重症肺炎常见并发症和治疗难点之一，强调一旦病人因胸腔积液出现呼吸困难，应尽早进行胸穿排液，减少其对肺组织的压迫，促进肺泡复张，必要时可借助床旁超声定位穿刺引流。另外还需要注意的是，老年重症肺炎时多注重并发多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)表现情况，常忽略水、电解质和酸碱平衡紊乱，一旦出现电解质紊乱直接影响预后，甚至是致命的，因此强调在治疗老年重症肺炎和维持器官功能的同时，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱甚为重要。

未来可能的方向:除以上综合措施外，近年来其他治疗方法，如肺表面活性物质、活化蛋白C、糖皮质激素应用以及抗内毒素抗体等值得深入研究。同时强调，在众多措施中，严格评估风险与获益更是新的挑战。

[1]Piette F，Bornand A，Cotto E.Care pneumonia in the elderly[J].Rev Prat，2011，61(8):1085-1089.

[2]Thiem U，Heppner HJ，Pientka L.Elderly patients with community-acquired pneumonia:optimal treatment strategies[J].Drugs Aging，2011，28(7):519-537.

[3]Meyer KC.The role of immunity and inflammation in lung senescence and susceptibility to infection in the elderly[J].Semin Respir Crit Care Med，2010，31(5):561-574.