血压晨峰的研究进展

杨瑜莹 范亮 拓步雄

出现急剧上升现象称为血压晨峰[1]，较多的高血压患者有血压晨峰高反应发生。以往的研究已经显示心、脑血管病发生存在时辰规律。现在认为，血压晨峰程度加剧与心、脑血管病高发有密切关系，并且独立于24 h平均血压水平[2-3]。因此，对血压晨峰现象的深入认识及采取相应的防治措施具有重要临床意义。

1 血压晨峰的定义

血压晨峰现象是指未经治疗的高血压患者，清晨醒后血压急剧上升的现象。关于血压晨峰目前并无统一定义。近年国内外的研究中通常采用清晨血压的上升幅度或上升速度，而非血压的绝对高度来表示血压晨峰。以收缩压作为计算标准，文献中采用的计算方法包括[1-4]:(1)起床后3 h内最高值－起床前3 h内最低值;(2)起床后3 h内最高值－起床时即刻血压值;(3)起床时血压－起床前最后一次卧位血压;(4)起床后2 h内的平均值－起床前2 h内的平均值;(5)起床后2 h平均血压－夜间最低血压在内的1 h平均血压(即最低血压及其前后2个血压测得值的平均值);(6)凌晨4:00至上午10:00间血压的上升速率;(7)起床后血压每60 min或30 min上升速率。多数学者认为第5种方法更合理些，因为研究提示血压的快速上升在夜间血压达到最低值就开始发生，而并非等到清醒后要起床时才发生，因此近期的研究多以起床后2 h内收缩压的平均值－夜间睡眠时的最低平均收缩压值(包括最低值在内1 h的平均值)，血压晨峰程度≥55 mmHg为有血压晨峰，＜55 mmHg为无血压晨峰。最新的中国高血压防治指南(2010年修订版)以≥35mmHg为血压晨峰增高的标准[1，4]。

2 血压晨峰的发生机制

目前关于血压晨峰现象的具体发生机制尚不清楚，其可能的发生机制包括以下方面。

2.1 交感神经系统激活 在健康人，清醒并开始活动后交感神经系统活性迅速增强，血浆中儿茶酚胺等缩血管物质水平显著升高，心搏量加大、心输出量增加。在已经存在阻力小动脉重构和血管收缩反应性增强的高血压患者中，交感神经系统即刻激活可引起周围血管阻力迅速升高，因此较多的高血压患者有血压晨峰高反应发生[5]。

2.2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活

血浆肾素活性存在明确的昼夜节律。有研究显示，血管紧张素、醛固酮水平也存在与时钟基因相关联的昼夜节律，即在早晨醒来时达峰值。肾素、血管紧张素、醛固酮的高水平通过扩大血容量，促进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺等机制，显著升高血压[6]。

2.3 内分泌、体液因素 血浆皮质醇在清晨达到高峰，它可以增加冠状动脉及动脉系统对儿茶酚胺的敏感性，使得血压在清晨迅速升高。内皮素-1及肾上腺皮质激素水平升高，脑型利钠肽分泌增加加剧了晨起血压升高的发生。高血压患者内皮功能受损，抑制了一氧化氮的产生，发生了血流介导的血管扩张能力在清晨时段减弱[7]。

2.4 血液学因素 清晨起床后，血小板活性在6:00～9:00急剧升高，红细胞压积及纤维蛋白水平升高。维持血液纤溶系统的纤维蛋白酶原激活剂(PA)于傍晚达峰值，清晨最低，纤维蛋白酶原激活剂抑制剂(PAI-1)水平清晨最高，傍晚最低。因此，清晨的纤溶活性较低。上述血液学变化导致晨起血液黏稠度增高，通过增加外周阻力，也可以通过血浆肾素活性升高等环节使血压升高。

2.5 行为因素 醒后剧烈运动、吸烟、酗酒、喝咖啡、摄食过多食盐等在清晨血压升高中起着重要作用[8-9]。

2.6 其他因素 清晨时段动脉压力感受器敏感性降低[10]，也可能是清晨时血压变异较大的原因之一。

3 血压晨峰与靶器官损害

有关血压晨峰与高血压靶器官损害之间的关系存在不同观点。多数学者认为，血压晨峰程度加剧与心、脑血管病高发有密切关系，并且独立于24 h平均血压水平。但也有部分研究结果提示过分夸大了靶器官损害与血压晨峰之间的关系[11]。

3.1 血压晨峰与心脏疾病 高血压易引起左室肥厚(LVH)，长期LVH可导致心室扩张、心力衰竭和猝死，LVH是心血管疾病的独立危险因子。Marfella等[12]发现校正的QT间期，QT离散度(QTd)与清晨血压迅速升高相关(r=0.24，P=0.02;r=0.28，P ＜0.01)，与平均舒张压(DBP)晨峰的相关性较小(r=0.16，P=0.04;r=0.18，P=0.05)，且血压晨峰高的患者，其QT间期显著延长，QTd增加(只在清晨时间)，左室舒张末内径增大，室间隔和左室后壁厚度增加。但Kim等[13]对82名高血压患者进行的研究结果却表明血压晨峰与QT离散度无显著相关性。

3.2 血压晨峰与脑血管疾病 Kario等[2]在519例日本老年高血压患者中进行动态血压监测，结果发现晨峰组卒中及缺血性脑损害的危险性显著高于非晨峰组(P=0.004);在调整年龄、性别、体质量指数以及24 h收缩压后，2组间仍有显著差异(P=0.04)。相关研究证实，具有晨峰现象的高血压患者发生脑血管事件如脑梗死、脑出血等的风险性增加，并且独立于24 h平均血压水平。但Metoki等[14]的研究结果显示具有明显晨峰现象的高血压患者脑出血的风险性增加，而脑梗死危险性无变化。

3.3 血压晨峰与肾脏损害 赵玉娟等[15]研究高血压患者的靶器官损害情况，结果晨峰组的尿微量白蛋白等指标均高于非晨峰组(P＜0.05)。具有晨峰现象的高血压患者尿微量白蛋白增加，这些研究结果均能够明确血压晨峰对肾脏的损害。

3.4 血压晨峰与动脉硬化 孔繁荣等[16]及马丽娜等[17]选择老年原发性高血压患者为研究对象，结果显示晨峰组的颈总动脉和颈内动脉内－中膜厚度等指标均高于非晨峰组，提示老年原发性高血压晨峰者有更明显的颈动脉粥样硬化。孔繁荣等的研究结果更提示晨峰组的颈动脉斑块发生率显著高于非晨峰组。Zakopoulos等[18]研究更显示在血压晨峰时段收缩压以0.1 mmHg/min速率升高时，颈总动脉血管壁内－中膜厚度增厚0.01 mm。

3.5 血压晨峰与代谢综合征 最近的研究提示，血压晨峰者不仅对高血压及其靶器官有影响，而且可能与2型糖尿病甚至代谢综合征的发生、发展存在一定程度的相关性[19-20]。

4 血压晨峰的治疗

针对血压晨峰的治疗主要是指使用长效降压药物[21-25]，即谷峰比值(T/P ratio)＞50%和平滑指数(SI)＞0.8的降压药，通过降压作用持续24 h，从而达到控制血压及血压晨峰。

4.1 长效钙拮抗剂 苯磺酸氨氯地平及非洛地平缓释片均被证实可有效控制血压、控制晨峰现象。推测它们可能通过较强地抑制平滑肌钙内流而具有显著扩张外周动脉平滑肌作用，且能抑制红细胞的钙内流，增加红细胞膜收缩蛋白含量，改善能量代谢，防止体循环中钙超载，从而提高红细胞变形性和膜稳定性，有利于血压晨峰的防治。

4.2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 多项研究结果表明替米沙坦能显著降低用药间隔最后6 h的平均动态收缩压及舒张压，控制血压晨峰的作用显著。

4.3 长效血管紧张素转换酶抑制剂

有研究将长效ACEI群多普利分为睡前服用组及清晨服用组，睡前服用组可显著降低清醒前血压及清晨血压，2组降低夜间最低血压的作用无明显差别。因此，睡前服用群多普利控制高血压患者清晨血压及血压晨峰不会引起夜间血压过低。

4.4 长效β受体阻滞剂 杨宏伟等观察到比索洛尔对清晨高血压的降低具有良好的有效性及安全性，可以维持24 h降压作用，能显著降低血压和较好控制清晨高血压，更适合用于心率偏快患者。β受体阻滞剂能通过减轻清晨时的交感神经兴奋发挥降低清晨高血压的作用。

另有研究显示针对血压晨峰现象可采用按时间给药的方法，如睡前服用α受体阻断剂多沙唑嗪，T型及N型钙拮抗剂以及维拉帕米等的控释剂，能使药效于清晨发挥最大效应，从而有效降低血压晨峰[26-29]。

近期还有部分研究通过联合用药或应用复方制剂控制血压晨峰亦取得一定进展[30-31]。

综上所述，血压晨峰现象与靶器官损害显著相关，晨峰现象很有可能成为心血管疾病分层的新的依据。深入研究血压晨峰的特点及治疗，探索其可能的发生机制，为临床上更多的患者不单纯血压达标，更能在24 h平稳降压中获益具有重要的意义。

[1]张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义[J].中华心血管病杂志，2006，34(3):287-288.

[2]Kario K，Pickering TG，Umeda Y，etal.Morning surge in blood pressyre as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives:a prospective study[J].Circulation，2003，107(10):1401-1406.

[3]Gosse P，Lasserre R，Minifie C，etal.Blood pressure surge on rising[J].Hypertens，2004，22(6):1113-1118.

[4]Kaneda R，Kario K，Hoshide S，etal.Morning blood pressure hyper-reactivity is an independent predictor for hypertensive cardiac hypertrophy in a community-dwelling population[J].Am J Hypertens，2005，18(12 Pt1):1528-1533.

[5]Takagi T，Ohishi M，Ogihara T.Morning blood pressure variability and autono micnervous activity[J].Nippon Rinsho，2006，64(6):44-49.

[6]Pimenta E，Gaddam KK，Pratt-U bunama MN，etal.Aldosterone excess and resistance to 24-h blood pressure control[J].J Hypertens，2007，25(10):2131-2137.

[7]Su DF，Miao CY.Blood pressure variability and organ damage[J].Clin Exp Physiol，2001，28(9):709-715.

[8]William B，White MD.Importance of blood pressure control over a 24-hour period[J].J Manag Care Pharm，2007，13(8 Suppl B):34-39.

[9]Jones H，Atkinson G，Leary A，etal.Reactivity of ambulatory blood pressure to physicial activity varies with time of day[J].J Hypertension，2006，47(4):778-784.

[10]Eguchi K，Tomizawa H，Ishikawa J，etal.Factors associated with baroreflex sensitivity:association with morning blood pressure[J].Hypertens Res，2007，30(8):723-728.

[11]Amici A，Cicconetti P，Sagrafoli C，etal.Exaggerated morning blood pressure surge and cardiovascular events.A 5-year longitudinal study in normotensive and well-controlled hypertensive elderly[J].Arch Gerontol Geriatr，2009，49(2):e105-e109.

[12]Marfella R，Gualdiero P，Siniscalchi M，etal.Morning blood pressure peak，QT intervals，and sympathetic activity in hypertensive patients[J].Hypertension，2003，41(2):237-243.

[13]Kim MW，Kim BS，Shin HS，etal.Lack of correlation between QTcdispersion and morning blood pressure surge in recently diagnosed essential hypertensive patients[J].Circ J，2007，71(8):1288-1292.

[14]Metoki H，Ohkubo T，Kikuya M，etal.Prognostic significance for stroke of amorning pressor surge and a nocturnal blood pressure decline the Ohasama study[J].Hypertension，2006，47(4):149-154.

[15]赵玉娟，李学文，蔡伟，等.老年原发性高血压患者血压晨峰现象对靶器官影响的临床研究[J].实用老年医学，2008，22(2):128-130.

[16]孔繁荣，郭红梅，丁秀萍，等.老年原发性高血压患者晨峰现象与靶器官损害[J].实用老年医学，2009，23(5):376-378.

[17]马丽娜，冯明，刘慧玲.老年高血压患者颈动脉内膜中层厚度与心血管危险因素关系[J].实用老年医学，2010，24(1):43-44.

[18]Zakopoulos NA，Tsivgoulis G，Barlas G.Time rate of blood pressure variation is associated with increased common carotid artery intima-media thickness[J].Hypertension，2005，45(4):505-512.

[19]Eguchi K，Matsui Y，Shibasaki S，etal.Controlling evening BP as well as morning BP is important in hypertensive patients with prediabetes/diabetes:the JMS-1study[J].Am JHypertens，2010，23(5):522-527.

[20]Bastos JM，Bertóquini S，Polonia J.Relationship of circadian blood pressure and morning blood pressure surge with the severity of metabolic syndrome in newly diagnosed hypertensives [J].Rev Port Cardiol，2007，26(7-8):731-741.

[21]郭瑞芬，张海燕，白志刚，等.苯磺酸左旋氨氯地平对高血压晨峰患者颈动脉IMT的影响及降压疗效[J].山东医药，2008，48(45):28-29.

[22]李妍，韦福起，付东旭.非洛地平缓释片治疗血压晨峰106例效果分析[J].临床误诊误治，2009，22(3):24-25.

[23]Gosse P，Neutel JM，Schumacher H，etal.The effect of telmisartan and ramipril on early morning blood pressure surge:a pooled analysis of two randomized clinical trials[J].Blood Pressure Monitoring，2007，12(3):141-147.

[24]Kuroda T，Kario K，Hoshide S，etal.Effects of bedtime vs.morning administration of the long-actig lipophilic angiotensinconverting enzyme inhibitor trandolapril on morning blood pressure in hypertensive patients[J].Hypertens Res，2004，27(1):15-20.

[25]杨宏伟，罗新林.比索洛尔和培哚普利治疗清晨高血压的疗效观察[J].中国现代医学，2006，16(10):1571-1573.

[26]Kario K，Hoshide S，Shimizu M，etal.Effect of dosing time of angiotensinⅡreceptor blockade titrated by self-measured blood pressure recordings on cardiorenal protection in hypertensives:the Japan Morning Surge-Target Organ Protection(JTOP)study[J].JHypertens，2010，28(7):1574-1583.

[27]Hermida RC，Ayala DE，Mojón A，etal.Reduction of morning blood pressure surge after treatment with nifedipine GITS at bedtime，but not upon awakening，in essential hypertension [J].Blood Press Monit，2009，14(4):152-159.

[28]Fitchett DH，Casanova A，Jaffer S，etal.Bedtime administration of graded-release diltiazem in patients with inadequate BP control:a tolerability and efficacy study[J].Am JCardiovasc Drugs，2006，6(6):393-400.

[29]Radauceanu A，Boivin JM，Bernaud C，etal.Differential time effect profiles of amlodipine，as compared to valsartan，revealed by ambulatory blood pressuremonitoring，self blood pressure measurements and dose omission protocol[J].Fundam Clin Pharmacol，2004，18(4):483-491.

[30]韩燕，楼建英，王达理，等.氨氯地平联合坎地沙坦对高血压患者血压晨峰现象的影响[J].实用医学杂志，2007，23(9):1388-1389.

[31]姜红，柯元南，孙宁玲，等.比索洛尔/氢氯噻嗪复方片对血压晨峰的影响[J].中华高血压杂志，2008，16(5):412-416.