临床护理路径模式在肝硬化腹水中的实施效果

黄海燕 陈小燕 陈宝玉 覃 媚 刘芳宁 李香萍

肝硬化腹水是在肝硬化基础上发生腹水的疾病，是肝硬化患者肝功能由代偿期进入失代偿期的主要标志之一。该病存在病情重、并发症多、经济负担重及依从性差等特点，临床护理工作量大，难度较高。因此，如何规范护理流程，提高护理质量，增强患者依从性，降低医疗费用一直是该疾病临床护理工作中亟待解决的难题。本院对肝硬化腹水患者采用临床护理路径模式服务，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2011年12月我院收治的肝硬化腹水患者120例，随机分为观察组60例和对照组60例。观察组男52例，女8例。平均年龄(38.3±14.6)岁。乙肝肝硬化40例，丙肝肝硬化10例，酒精性肝硬化10例;对照组男49例，女11例。平均年龄(39.2±13.1)岁。乙肝肝硬化37例，丙肝肝硬化12例，酒精性肝硬化11例。两组患者的年龄、性别、文化程度、病因构成、肝脏储备功能等基线资料无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。纳入标准:(1)符合肝硬化腹水诊断标准者［1］。(2)年龄在18～65岁者。(3)未合并上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征及原发性腹膜炎等严重并发症者。(4)依从性较好者。排除标准:(1)不符合乙肝肝硬化腹水诊断标准者。(2)自身免疫性、原发性肝癌等病因诱发的腹水患者。(3)合并有肝硬化失代偿期严重并发症者。(4)合并严重心、脑、肾疾病者。

1.2 治疗护理方法

1.2.1 对照组采用传统的护理模式:(1)对患者进行传统的健康教育，从入院到出院共2次，由责任护士进行，每次宣教的内容较多，患者接受起来缓慢。(2)给予患者健康指导，包括卧床休息、控制过量水和钠盐的摄入。(3)给予呋塞米、螺内酯利尿，白蛋白纠正低蛋白血症，还原型谷胱甘肽护肝等对症治疗。

1.2.2 观察组则按照临床护理路径模式:(1)制定临床护理路径表。由护士长组织部分高年资有经验的护士开会，分配任务，并查阅文献、调查病历、收集资料，与患者及家属交流，充分了解患者对疾病的认知程度，根据患者的不同阶段存在不同的健康教育问题和需求，并结合医师的治疗计划，制定临床护理路径表，包括健康宣教护理、心理护理、饮食护理、皮肤护理、治疗护理等路径表。(2)成立临床护理路径小组。对小组成员开展临床护理路径相关培训，制定职责，使他们掌握临床护理路径的要求。(3)临床护理路径的实施。临床护理路径小组成员在接诊时，按照标准选择进入临床护理路径的肝硬化腹水患者，护士根据护理路径表的指示及患者需求对其进行反复评估、教育、评价直至患者理解并采取有利于疾病康复的行为。(4)责任护士对当日的变异情况进行详细分析、处理和记录。临床护理路径中的项目，在护理完成后，执行人或负责人在相应栏签名。患者出院前，发放患者满意度调查表并及时收回，与临床路径表格、变异分析表一起，交给临床路径专项负责人。临床护理路径实施小组根据路径运行情况，定期组织科内医护人员进行讨论分析，查找路径中存在的不尽合理的内容、变异的原因及处理方法，将修订意见反馈给临床护理路径指导小组，定期组织有关专家对反馈意见集中研究，并完善护理路径内容。

1.3 观察指标 (1)患者满意度评分。按照本院拟定的患者对医院服务满意度调查表进行评估，以100分为满分。(2)健康知识评分。制定肝硬化腹水健康知识掌握情况评分表，包括10个方面的内容，每项分为知道、部分知道、不知道3个答案，分别计3，2，1分，总分为30分，得分越高，说明对健康知识的掌握情况越好。(3)住院时间。(4)住院直接医疗费用，主要为床位费、药费、检查费、治疗费等。出院标准:(1)腹胀症状缓解。(2)腹围减小。(3)体重稳步下降。(4)无严重电解质紊乱。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0软件，计量资料比较采用两独立样本的t检验，检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者满意度、健康知识掌握度、住院时间、住院费用比较(±s)

表1 两组患者满意度、健康知识掌握度、住院时间、住院费用比较(±s)

分组 例数 住院时间(d) 患者满意度(分) 健康知识(分) 住院费用(元)0.0022 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001对照组观察组t值P 60 17.4 ±5.2 93.5 ±6.4 25.2 ±3.7 14670.4 ±524.3 60 14.6 ±4.6 98.2 ±5.2 28.6 ±1.4 12656.6 ±487.5 3.124 4.4149 6.6573 21.7884值

3 讨论

临床路径最早由美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的Karen Zander护土提出的一种新的规范化护理服务模式，研究发现这种护理服务模式既可提高护理质量、缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果，随后在全世界得到了推广应用［2，3］。本研究结果显示，临床护理路径有以下优点:(1)由于肝硬化腹水处于肝脏疾病的终末阶段，具有病情复杂、并发症多、病情反复发作等特点，因此需要护理的内容较多，任务繁重，而采用临床护理路径后能使护理人员依据路径对患者进行从入院到出院的健康教育和落实各项护理措施，避免疏漏，减少护理服务工作者的失误、重复，提高效率，规范了护理流程，有利于提高护理工作质量。(2)由于肝硬化腹水患者病程长、反复住院、经济负担重，临床护理路径可以通过减少不必要的服务项目，减少患者住院费用，降低住院天数，提高卫生资源利用度。(3)由于肝硬化腹水患者多存在腹部胀满，呼吸困难，严重乏力，加之治疗效果较差，因此，普遍存在焦虑、悲观、急躁等负面情绪。临床护理路径的实施使患者住院时就了解整个疾病的相关知识、整体预后及整个住院期间的护理、治疗计划，通过有序、有计划的宣教工作，能使患者自觉参与到疾病的护理过程中，加强了彼此间的交流，提高了治疗依从性，改善了护患关系［4］。(4)肝硬化腹水患者易发生腹膜炎、肝肾综合征、上消化道出血、肝性脑病等严重并发症，临床护理路径的实施有助于及早发现患者的病情变化，对各种严重并发症提前预判，对提高疗效，减少病死率具有重要意义。

表1显示，患者平均住院时间及住院费用，较传统护理模式减少，两组比较有统计学差异。其中下降幅度最大的为药费、检查费。临床护理路径具有规范护理行为，提高护理服务质量，增加患者的满意度，降低医疗成本，缩短住院时间，协调医患关系的作用。

［1］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中华流行病学杂志，2006，27(1):79 －88.

［2］Downey LM，Ireson CL，Slavova S，et al.Defining elements of success:a critical pathway of coalition development［J］.Health Promot Pract，2008，9(2):130 －139.

［3］朱筱筠，张纬华.临床护理路径在婴儿痉挛症患儿家长健康教育中的应用［J］.全科护理，2011，9(12):3399 －3400.

［4］张在琴.临床护理路径在肝硬化腹水患者健康教育中的应用［J］.实用临床医药杂志，2011，15(14):47 －48，58.