南通市老年恶性肿瘤患者住院费用影响因素的通径分析

杨 梅 高月霞 肖 静 (南通大学公共卫生学院，江苏 南通 226019)

南通市老年恶性肿瘤患者住院费用影响因素的通径分析

杨 梅 高月霞 肖 静 (南通大学公共卫生学院，江苏 南通 226019)

目的 探讨影响老年恶性肿瘤患者住院费用的主要影响因素，为合理控制医疗费用的过快增长及减轻患者经济负担提供理论依据。方法 收集江苏省南通市两家医院2002～2009年8年间共计41 954例老年恶性肿瘤患者的住院费用，通径分析其影响因素。结果 影响住院费用的主要因素有住院天数、转归情况、是否手术、住院年份、癌种、职业、性别、年龄、有无并发症以及付费方式等。住院天数是直接影响住院费用的最主要因素;转归情况、是否手术、住院年份、职业等因素既可直接影响住院费用，又可通过住院天数间接影响住院费用。结论 应采取综合措施有效控制恶性肿瘤患者住院费用的过快增长。

老年恶性肿瘤;住院费用;通径分析

人口老龄化加速发展的今天，老年人的健康问题已成为目前社会关注的重大问题〔1〕。老年人由于机体衰老，免疫功能降低，是恶性肿瘤的高发人群，老年恶性肿瘤不仅治愈率低，而且患者医疗负担重。本研究对2002～2009年江苏省南通市两家医院8年间41 954例60岁及以上老年恶性肿瘤患者的住院医疗费用进行通径分析，探讨影响住院费用的直接因素和间接因素，以期为合理有效地控制老年恶性肿瘤患者医药费用过快增长，建立健全老年人医疗保障体制提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 按照国际基本分类标准(ICD-10)，资料来源于江苏省南通市一家省级综合医院和一家地市级肿瘤专科医院2002～2009年8年间首要诊断为恶性肿瘤的住院患者的病案首页数据库，共得到有效病例41 954例。病案首页中包括患者病案号、性别、年龄、付费方式、住院天数、癌种、有无并发症、转归情况、住院总费用等。所有病例均为按病理学检查、细胞学及临床表现确诊的各类恶性肿瘤患者。

1.2 变量设置 将住院费用和住院天数作为内生变量，对数转换后成近似正态分布变量。Y1=lg住院费用，Y2=lg住院天数;初步筛选的外生变量为是否手术X1(0=否，1=是)、年龄X2(实际值)、性别X3(1=男，2=女)、转归情况X4(1=治愈，2=好转，3=未愈，4=死亡，5=其他)、癌种X5(1=其他癌，2=宫颈癌，3=肝癌，4=淋巴癌，5=广泛转移癌，6=肺癌，7=贲门癌，8=食管癌，9=胃癌，10=结直肠癌)、有无并发症X6(0=无并发症，1=有并发症)、职业X7、婚姻状况X8(1=未婚，2=已婚)、付费方式X9(1=社会医疗保险，2=自费)和住院年份X10(1=2002年，2=2003年，3=2004年，4=2005年，5=2006年，6=2007年，7=2008年，8=2009年)，其中无序多分类变量X7以哑变量形式表示，工人职业为参照组。

1.3 统计学分析 采用SPSS17.0软件采用逐步前进法回归分析拟合通径模型。自变量对因变量Y1的直接通径系数=标化回归系数;自变量X通过Y2间接作用于因变量Y1的间接通径系数=自变量Y2的直接通径系数×(X与Y2的相关系数)。总的通径系数=直接通径系数+各间接通径系数〔2〕。通径系数的假设检验与多元逐步回归中偏回归系数的假设检验等价;剩余通径系数为回归方程决定系数。

2 结果

2.1 患者一般情况、各癌种例均住院费用和住院例数

2.1.1 一般情况 41 954例老年恶性肿瘤患者年龄60～106〔平均(68.8±6.5)〕岁;男性25 270例(60.2%)，女性16 684例(39.8%)，男女性别比为1.5∶1;种植业生产人员37 192例(88.6%)，事业单位、公务员 816例(2.0%)，工人 488例(1.2%)，其他3 458例(8.2%);住院手术患者 12 056例(28.7%)，非手术患者29 898例(71.3%);自费住院患者37 686例(89.8%)，社会基本医疗保险住院患者 4 268例(10.2%)，说明就诊患者大多为非医保的种植业生产人员，手术率较低;住院年份2002年2 772例(6.6%)，2003年3 384例(18.1%)，2004年 3 954例(19.4%)，2005年 4 194例(10.0%)，2006年 5 732例(13.7%)，2007年 7 010例(16.7%)，2008年 7 226例(17.2%)，2009年 7 682例(18.3%)，就诊人数逐年增加;无并发症28 360例(67.6%)，有并发症13 594例(32.4%);各恶性肿瘤患者治愈7 920例(18.9%)，好转27 110例(64.6%)，未愈5 652例(64.6%)，死亡114例(0.3%)，其他1 158例(2.8%)。

2.1.2 各癌种例均住院费用和住院例数 41 954例老年恶性肿瘤患者总例均住院费用(中位数)为13 001.66元。住院总费用包括中西药费、床位费、护理费、检查费、化验费、手术费和其他费用，其中中西药费占52.4%，居首位。例均住院费用前3位的癌种为结直肠癌、胃癌和食管癌;各癌种住院例数前3位的为食管癌、肺癌和宫颈癌。见表1。

表1 老年各恶性肿瘤患者例均住院费用(中位数)和住院例数及其构成

2.2 老年恶性肿瘤患者住院费用影响因素的通径分析 以Y1作为因变量，Y2和各外生变量作为自变量进行多元逐步回归分析，模型方差分析(F=5 768.987，P＜0.000 1，R2=0.602)。以Y2为因变量，各外生变量为自变量进行多元逐步回归分析，模型方差分析(F=1 348.550，P＜0.000 1，R2=0.205);二方程均成立，并提示回归方程拟合较好，R2为0.602、0.205，说明因变量变异的60.2%和20.5%可以由进入方程的各因素解释，进一步拟合通径模型为:

模型(1)标准化偏回归系数表明，影响老年恶性肿瘤患者住院费用的直接因素按作用大小依次为:住院天数、住院年份、是否手术、转归情况、有无并发症、职业、性别、癌种、年龄以及付费方式。结合模型(2)住院费用各影响因素效应分解结果表明，住院年份、是否手术、转归情况、有无并发症、癌种、年龄、职业以及付费方式不仅直接影响住院费用而且通过住院天数间接影响住院费用，其中住院年份、是否手术和有无并发症通过住院天数影响住院费用的间接效应为负，而直接影响住院费用效应为正;付费方式影响住院费用的间接效应为正，直接效应为负，揭示充分了解变量间的交互作用才能正确分析各因素影响住院费用总效应的大小。表2可见，除癌种和年龄变量外，各变量与Y1的相关大小均大于各变量影响住院费用的总通径，说明还存在通过其他自变量影响住院费用的间接通径，但间接作用之和的绝对值均不太大(P＜0.100)。见表2，图1。

表2 老年人恶性肿瘤患者住院费用影响因素效应分解

3 讨论

通径分析由美国群体遗传学家Wright教授于1921年首次提出，是多元线性回归分析的扩展。它所研究的系统内部变量间存在着错综复杂的内在联系，不仅可以分析变量间的直接作用，还可以分析变量间的间接作用〔2〕。通过通径图，找出变量间错综复杂的内在联系。本研究已找出影响老年恶性肿瘤患者住院费用总效应最大的因子:住院天数和转归情况。此外，模型(1)的剩余通径Pe1为0.631，说明还存在一些其他因素影响住院费用效应之和为0.631，有待深入研究。

3.1 住院天数与转归情况对住院费用的影响 与许多国内外研究〔3，4〕结果一致，住院天数是影响住院费用的最主要因素，本研究说明住院天数是直接作用于住院费用且为正相关，即住院天数越长住院费用越高。本研究在手术率较低(28.7%)的情况下，老年恶性肿瘤患者的住院天数中位数高达23 d。因此，医疗机构要加强内部管理水平，提高相关部门的工作效率，并与国际接轨，探索建立老年恶性肿瘤治疗的规范化路径，做到早发现、早诊断、早治疗;在不影响医疗质量的前提下尽量缩短无效住院天数，是解决昂贵住院费用的首选途径。

图1 老年恶性肿瘤患者住院费用通径分析图

转归情况影响住院费用的直接效应和间接效应均为负，总效应为－0.328，仅次于住院天数的影响作用。揭示患者恢复情况越好，住院天数越长，住院费用越高，与实际情况相符合，改进了王明慧等〔5〕的报道。

3.2 是否手术与住院年份对住院费用的影响 与姚伟〔6〕报道一致，是否手术既直接影响住院费用又通过住院天数间接影响住院费用。与之不同的是，本研究结果显示该因素与住院天数负相关，排第3。老年恶性肿瘤患者由于机体代谢率降低，肿瘤的侵袭与转移较慢，手术患者相对于非手术患者预后较好，住院天数减少，但因手术而增加的手术费、术后西药费、护理费等导致住院总费用增加。同样，住院年份影响住院费用直接效应为正，间接效应为负，总效应大小为0.203，排第4。住院天数逐年递减，而住院费用却逐年增加。除了物价水平上升外，可能还有其他因素如医生诱导、患者医疗需求增加、临床上抗肿瘤新药、特效药和医疗新设备投入使用有关。

3.3 有无并发症、付费方式与职业对住院费用的影响 有并发症患者住院费用高于无并发症患者，与多数报道一致〔5，7〕。并发症导致用药增多，检查项目增多，相应住院费用增加，但本研究显示有无并发症通过住院天数间接影响住院费效应为负，并发症患者的住院天数缩短，这可能与并发症患者病情严重放弃手术治疗有关。

相关研究〔8〕显示付费方式显著影响住院费用。不同职业对住院费用的影响为种植业生产人员住院费用最低，工人其次，事业单位人员或公务员住院费用较高。本研究恶性肿瘤患者89.8%为自费患者，88.6%为种植业生产人员(即农民)，一方面农民自我保健意识相对较低，健康知识缺乏，“小病拖，大病扛”，一旦就医通常病情严重，并发症多;另一方面新农合保险没有实现异地就医结算，农民进城看病要垫付资金，多数患者迫于经济压力放弃手术治疗，选用一些不影响疗效而价格相对便宜的药品和做必要的检查，从而住院费用相对较低;而事业单位人员或公务员本身收入水平较高，同时享有社会基本医疗保险，因此医疗服务需求也高，导致开大处方、滥施各种检查、滥用各种昂贵药品等现象的出现，存在一定程度上的浪费，医疗费用也就相应较高。为此，政府和社会要建立健全医疗保险制度，严格管理医疗费用报销，避免资源浪费，从政策和付费机制上导向正确的医疗消费;再者仍需进一步扩大医疗保险的覆盖面，加快加大新农合政策的普及及异地就诊。

3.4 年龄、性别与癌种对住院费用的影响 与王银发等〔9〕报道基本一致，本研究结果表明年龄直接和间接影响住院费用。这可能由于老年人免疫功能衰退，肿瘤生长缓慢，加上老年人年龄越大，越不能耐受强烈手段的治疗而采用保守治疗导致住院天数减少，住院费用降低。性别直接影响住院费用，二者呈反比关系。与吴秀娟等〔10〕一致，男性老年恶性肿瘤患者住院费用高于女性。这可能与男性承担了相对较重的社会和家庭中的责任，男性的不良生活习惯较多、接触刺激因素和有害物质的机会较多、男性机体抵御疾病的能力不如女性等因素有关。同时可能与老年女性经济保障能力较低有关。恶性肿瘤的种类对住院费用影响为正相关，按住院费用高低顺序依次为结直肠癌、胃癌、食管癌、贲门癌、肺癌等，这可能与肿瘤的恶性程度、预后状况以及治疗复杂程度有关。

1 卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告〔R〕，2006:5.

2 孙尚拱.医学多变量统计与统计软件〔M〕.北京:北京医科大学出版社，2000:163-216.

3 程莉玲，曹 健.胆囊结石伴胆囊炎手术患者住院费用分析〔J〕.中国卫生统计，2007;24(4):447.

4 Lagoe RJ，Wester GP，Kendrick K，et al.Managing hospital length of stay reduction:a multihospital approach〔J〕.Health Care Manage Rev，2005;30(2):82-92.

5 王明慧，曹 乾，陆广春.城镇医保患者住院总费用及个人支付费用影响因素的通径分析〔J〕.现代预防医学，2009;36(3):457-60.

6 姚 伟，陈兴宝，沈 康，等.恶性肿瘤住院费用及其影响因素的Logistic分析〔J〕.中国医院管理，2002;22(4):23-5.

7 莫春梅，倪宗瓒，张 琴.单病种费用影响因素的通径分析〔J〕.中国医院统计，1999;6(4):213-5.

8 肖永红，闫子海.循环系统疾病医保患者住院医疗费用影响因素的通径分析〔J〕.中国卫生统计，2007;10(5):505-10.

9 王银发，徐凌忠，周成超，等.山东省肺结核病人住院费用及影响因素通径分析〔J〕.中国卫生统计，2009;26(1):26-8.

10 吴秀娟，卓 朗，王 健，等.综合性医院老年住院病人住院费用分析〔J〕.中国老年学杂志，2007;27(12):1191-3.

〔2011-03-22收稿 2011-05-10修回〕

(编辑 张永贵/胡国义)

Path analysis of influencing factors on the hospitalization expense of old cancer patients

YANG Mei，GAO Yue-Xia，XIAO Jing.
Department of Public Health，Nantong University，Nantong 226019，Jiangsu，China

Objective To explore the main influencing factors on the hospitalization expense of old cancer patients and provid the theoretic evidences for the reasonable control of the unduly rapid increase of medical expense and reducing patients'burden.Methods 41 954 old cancer patients in two hospitals from 2002 to 2009 in Nantong were investigated.The influencing factors of hospitalization expense were analyzed by pathway analysis.Results The main influencing factors were as follows:hospital stay，medical results，whether or not surgery，the year of medical treatment，cancer types，careers，the patients'sex，the patients'ages，complications and the expense payment forms.Hospital stay was the critical influencing factor which directly effected on the hospitalization expense.Medical results，whether or not surgery，the year of medical treatment，careers etc.had not only direct effects but also indirect effects to the hospitalization expense.Conclusions Comprehensive measures should be taken to control the growth of patients'hospitalization expense.

Old cancer;Hospitalization expense;Pathway analysis

R73

A

1005-9202(2012)17-3732-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.054

国家自然科学青年基金资助项目(No.31000539)

肖 静(1979-)，女，博士，副教授，主要从事老年流行病学研究。

杨 梅(1986-)，女，硕士，主要从事老年疾病负担研究。