AO内固定治疗跟骨骨折研究

王国亮 李文壮 蔡湘波 罗胜明 陈泽雁 莫子亮

AO内固定治疗跟骨骨折研究

王国亮 李文壮 蔡湘波 罗胜明 陈泽雁 莫子亮

目的观察AO钢板手术治疗跟骨骨折的疗效。方法随访AO钢板手术治疗跟骨骨折47例56足，从跟骨Böholer角、Gissane角、Langre角、跟骨高度和Maryland评分角度，评价AO钢板手术治疗跟骨骨折的疗效。结果切开复位AO钢板手术治疗跟骨骨折疗效肯定。结论临床治疗效果与骨折类型以及跟骨Böholer角、Gissane角、Langre角和跟骨高度的复位质量有关。

跟骨骨折;内固定;切开复位;Böholer角;Gissane角

传统治疗方法复位及固定效果不理想，随着对其创伤机制和骨折病理的深入研究，越来越多的学者采用AO内固定技术治疗跟骨骨折［1］。本研究自2005年6月至2010年1月应用切开复位AO钢板内固定治跟骨关节内骨折47例56足，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2008年1月-2010年1月在本院骨科入院的跟骨骨折并获随访的病例。一共47例(56足)，男40例(49足)，女7例(7足)，年龄18～58岁，平均35.6岁;单侧跟骨骨折37例，双侧跟骨骨折9例。按Sanders分型标准，Ⅱ型骨折13足，Ⅲ型骨折31足，Ⅳ型骨折12足。所有患者术前术后均行患侧跟骨的侧位、轴位X线拍片。纳入标准：①体质健康伤前能行走者。②Sanders分型标准为Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折患者。③对治疗方案知情同意的患者。排除标准：全身严重复合伤患者，估计术后不能行走者。

1.2 手术方法 单足骨折采取侧卧位，患足在上。双足骨折取俯卧位。患肢上气囊止血带。采用跟骨外侧L型切口，纵形切口位于跟腱和腓骨长短肌腱之间，水平切口位于外踝尖和足底皮肤之间水平。切开软组织后从骨膜下连同腓骨肌腱鞘一起向上向前掀起皮瓣显露距下关节，三枚细克氏针打入外踝、距骨和骰骨，折弯之牵开皮瓣。掀开跟骨外侧壁骨折块，显露后关节面。使用Schanz针轴向钻入跟骨，向跖部牵引撬拨恢复Böholer角，纠正跟骨的短缩和矮缩，另一枚Schanz针打入跟骨结节，外翻内移复位跟骨内侧壁，恢复跟骨Gissane角，以距骨下关节面为模板向上顶起塌陷的跟骨后关节面，如关节面下会有骨质缺损，则植入自体骨、人工骨，放回外侧壁，挤压跟骨内外侧壁以纠正跟骨的增宽。

固定：以AO技术跟骨钢板固定。螺钉应固定在未碎裂的骨折块上或通过钢板固定到对侧的载距突或内侧壁的完整骨折块上，以及跟骨前部或骰骨、跟骨结节这些不容易移位密度较高的部位。对钢板不能固定的较完整的骨折块，也可单独使用螺钉辅助固定。

1.3 术后处理 术后切口棉垫包扎，石膏托固定患足于中立位，常规应用抗生素预防感染，足部抬高放置3 d，伤口负压引流直至引流量＜30 ml。功能锻练于术后24 h开始脚足被动活动，48 h开始趾和踝的主动活动。完全负重在术后3个月骨折愈合后。随访时间为18～24个月。

1.4 评价方法 采用Maryland跟骨骨折百分功能评分系统对跟骨恢复情况进行评价比较，满分为100分，以总分≥86分为优，总分71～85分为良，≤70分为差。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，各测量数据采用t检验和方差分析。以P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

术后12周摄X线片，骨折均达临床愈合，渐负重行走。患者术后Böholer角和Gissane角均较术前显著改善(P＜0.05)，Langre角改善不明显(P＞0.05)，Mary-land评分优 50足、良5足、可1足，优良率98.2%，见表1。

表1 AO内固定治疗跟骨骨折研究

3 讨论

跟骨骨折大部分涉及关节，针对跟骨关节内骨折的治疗，长期以来一直存在争议，处理较棘手，大多数学者主张切开复位AO内固定。近几年我们运用了跟骨钢板进行了一些跟骨手术，发现术中的复位固定和术后的皮肤感染是我们临床最为棘手问题。

一般来说Böholer角大小为25°～40°，反应骨折时跟骨的畸形和塌陷的程度。本研究中，术后患者的Böholer角较术前明显改善，Böholer角复位的程度与功能的恢复的好坏也存在显著关系，这就要求我们在手术当中尽可能的恢复Böholer角。Gissane角范围在120°～145°，骨折时常常变大，手术前后Gissane角虽有一定的恢复，但对功能的影响无明显关系。Langre角在手术前后改变不明显，对功能的恢复无影响，因此在手术时无指导意义。

通过临床观察研究，做到以下几点可极大的降低皮肤感染并发症的发生［2］。①掌握好手术时机，选择在骨折后1～2周，待肿胀消退后进行手术。②术中剥离皮瓣时，采用微创技术，皮肤皮下组织全层切开直达骨膜，锐性剥离皮瓣，避免使用电刀，防止电热的作用损伤皮瓣有限的血管。③术中避免使用拉钩牵拉皮瓣，用克氏针作“不接触”牵开技术显露距下关节。④术后常规放置胶管负压引流，避免血肿形成，抬高患肢。

总之，用可塑型跟骨钢板治疗跟骨骨折是一种十分有效的方法，对SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折均取得了良好的疗效，尽可能恢复患侧的 Böholer角，跟骨的丘部总高、轴长和体宽。

［1］胡志毅，任永信，张宁，等.后关节面移位的跟骨骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志，2007，9(11)：1020-1022.

［2］吴凤云，张东昌，郭永刚，等.自制封闭式负压引流治疗软组织严重损伤.武警医学院学报，2008，12(17)：1105-1110.

广州市卫生局课题(项目编号：20121A011189)

510730 广州开发区医院骨科