临床药师参与多重耐药念珠菌感染治疗1例

王军

临床药师参与多重耐药念珠菌感染治疗1例

王军

临床药师参与抗感染药物治疗，是临床药师参与临床治疗方案设计与实施的良好切入点。临床药师在参与临床感染治疗的过程中，根据患者用药史及疗效有利于初步判断微生物感染的种类及其耐药情况，详细询问用药史是临床药师查房及会诊的重点所在。

1 临床资料

患者男，2岁4个月，患儿出生后反复患感冒，就诊时发现心脏杂音，心脏彩超示：右室双出口，2011年8月11日入我院准备行手术治疗。8月24日行右心室双出口矫正术，术前使用头孢孟多酯钠针预防切口感染(术前30 min)。术后体温高，持续高烧39℃，最高达40℃。先后使用头孢孟多酯钠针(0.4 g q8 h泵入8月24日-8月27日)、头孢哌酮/舒巴坦钠针(0.5 g q8 h泵入8月27日-8月30日)、阿奇霉素(0.125 g qd泵入8月31日-9月2日)、万古霉素(0.125 g q6 h泵入8月31日-9月2日)、亚胺培南西司他汀(0.25 g q8 h泵入 9月2日-9月5日)等，效果差。9月5日体温38.7℃，WBC：13.34 ×109/L，NE：73.8%，临床药师会诊，调整抗菌药物：停用亚胺培南西司他丁，行血培养和导管尖端培养［1］，首先经验使用氟康唑70 mg ivgtt qd(首次加倍)，监测血钾，肝功能，心功能。

2 临床药师参与治疗方案

9月6日细菌室口头报告发现真菌孢子，临床药师建议继续使用氟康唑。9月7日患者血培养及导管培养结果均为白色念珠菌，对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑等均耐药，对两性霉素B，氟胞嘧啶敏感。

表1

根据药敏结果，治疗方案调整为：停用氟康唑，使用两性霉素B联合氟胞嘧啶，两性霉素B视反应情况逐渐增加量［2］(两性霉素B缓慢滴注，不少于6 h)，监测肝功能、肾功能、血钾等，与患者家属做好沟通，签知情同意书。

联合用药方案：氟胞嘧啶注射液60 m l 2次/d泵入9月7日-9月13日

表2

3 结果

9月11日患者痰稍多，体温正常，建议连续3 d双位血培养。9月13日 体征正常。停用氟胞嘧啶，单用两性霉素B，9月15日患者生命体征平稳，两性霉素B累剂量已达到62 mg，双位血培养两次显示均为阴性，建议停用两性霉素B。9月20日 患者三次双位血培养均为阴性，准予出院。10月24日、12月19日两次电话随访患者，家属表示患儿无发烧，饮食好，精神佳。

4 讨论

关于停用抗细菌药：患者使用亚胺培南西司他丁已4 d以及前期使用头孢哌酮舒巴坦钠3 d无效，基本可以除外G-菌感染。前期使用万古霉素3 d无效，基本可以除外G+菌感染，使用阿奇霉素3 d无效，基本可以除外非典型病原体感染。且血培养及导管培养均为真菌，基于以上情况，临床药师分析患者真菌感染可能性大。

感染性疾病在用药前，应尽快行微生物培养(血液、体液、体内置管)多重耐药念珠菌感染的治疗：若患者经济条件允许，宜使用卡泊芬净或米卡芬净等棘白菌素类治疗［3］，但患者经济条件较差，且无棘白菌素类药敏结果，因此建议使用两性霉素B治疗。由于两性霉素B的不良反应，患者耐受性差，需要从小剂量开始使用。小剂量两性霉素B使用后由于不能及时控制病情，且有可能筛选出两性霉素B耐药菌，因此需要联合氟胞嘧啶。视患者耐受性逐步增加两性霉素B的剂量(初始剂量为0.01 mg/kg)，两性霉素B剂量足够大时不再担心筛选耐药，而且患者感染已得到控制，因此应及时停用氟胞嘧啶以减少不良反应的发生。

［1］王飞，李毅，匡丽萍.我院临床药师参与临床药物治疗典型病例分析.实用药物与临床，2009，12(1)：36-38.

［2］汪复，张婴元.使用抗感染治疗学.北京：人民卫生出版社.353-362.

［3］赵静，钱继岳，邢振堂，等.新型抗深部真菌感染药物-棘白菌素类.抗感染药学，2011(3)：8-10.

450016 郑州市第七人民医院