腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合的临床研究

张军伟 刘众军 赵传印

胆石症是外科常见疾病，其病情复杂，胆囊结石占我国成人发病率的7.0%～10.0%[1]，包括发生在胆囊和胆管的结石，在临床上有15%～18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[2]。传统治疗方法主要是行开腹胆囊切除、胆总管切开取石T管引流，手术创伤大，术后并发症较多。近年来，随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜胆总管探查术（1aparoseopic common bile ductexploration，LCBDE）临床应用越来越广泛，胆总管结石治疗方式趋向多样化，已逐渐成为治疗胆道结石的首选术式。本科选择性的对57例具有胆总管探查指征的患者，经腹腔镜联合胆道镜（LC+LCBDE）行胆囊切除胆总管切开取石一期缝合术治疗胆囊合并胆总管结石患者57例，临床疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2009年1月-2012年1月周口市中医院普外科经彩超、CT、核磁共振胆管水成像（MRCP）检查确诊为胆囊合并胆总管结石患者共57例，其中男35例，女22例；年龄23～72岁，平均（52.0±3.8）岁。临床表现：所有患者均有不同程度间歇性上腹部疼痛、腹胀及消化道症状，其中，既往曾有黄疸、发热、肝功能损害、胆管炎者22例，胆源性胰腺炎病史9例。结石类型：胆总管单发结石21例，多单发结石16例；结石直径3.0～17 mm，平均（7.0±2.0） mm。胆总管直径7～22 mm，平均（11±2.6） mm。病程：3周～6年，平均1.3年。全部患者术前行血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖及心肺功能等检测，其指标均在正常范围，生命体征稳定，并排除胆总管或胆囊占位病变，无手术禁忌证，择期手术。

1.2 手术方法 手术采取气管插管全身麻醉，头高足低30°，右倾150°，使肠管因重力作用移向右下腹部。建立CO2气腹，采用四孔操作法入腹。充分显露胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，用钛夹夹闭不切断，暂保留胆囊于胆囊床上，以便术中牵引用。然后向右外侧牵拉胆囊显露胆总管，解剖并剪开肝十二指肠韧带前面的腹膜层，确认胆总管的走向及直径，从剑突下操作孔进入长穿刺针抽出胆汁后，用胆管切开刀在胆囊管与胆总管汇合部下方0.5～1.0 cm处，十二指肠上方约2 cm左右切开胆总管1.0～1.5 cm，从剑突下主操作孔放入胆道镜，利用胆道镜的转向功能进入胆总管，观察肝内、外胆管是否有狭窄或新生物，发现结石直视下以胆道镜或取石网逐一取出，并将其放入自制的标本袋内。结石取出后再插入胆道镜仔细观察胆道情况并用细硅胶管套在腔镜吸引器上反复冲洗胆道，以清除胆管内粘附的絮状物及残余结石。而后再探查胆总管下端通畅无狭窄、无残留结石后，用5-0可吸收缝线（针距和边距为2～3mm）间断全层缝合胆总管，再缝合切开之肝十二指肠韧带浆膜，腔镜下打结，表面再覆盖大网膜，起到紧密缝合浆膜的作用，利于胆总管切口的愈合，防止胆漏发生。然后再通过胆囊管行术中胆道造影，确认胆管内无结石残留、胆总管下端通畅无狭窄，胆总管缝合无渗漏后，常规切除胆囊并从剑突下操作孔取出。冲洗腹腔，于网膜孔处放置引流管，将其从右肋缘下操作孔引出体外，术终。术后常规抗炎治疗，引流管观察2～3 d无出血及胆漏发生后拔除。LC+LCBDE胆总管探查取石术失败者，中转开腹置入T管。

2 结果

全组患者经腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石一期缝合成功52例，2例高龄患者因术后低蛋白血症而出现胆漏，每日自引流管引出胆汁样液体50～100 ml，经抗炎、营养支持对症治疗10 d后痊愈，一期缝合成功率91.2%。5例患者因胆总管解剖变异、扭曲、直径纤细<7 mm，胆道镜难以折成锐角探查，结石>15 mm且多发、嵌顿取出困难，胆道出血、胆总管末端炎性水肿等原因而中转开腹并置入T型管，2周经T管造影无胆漏、结石残留及胆总管狭窄后夹闭T管，带管出院，术后4～6周来院复诊行T管造影检查，均无结石残留拔出T管。全组手术时间90～160 min，平均（110±30）min。住院时间6～15 d， 平均（10±3.3）d，1～3年随访51例，失访6例，随访率89.4%。随访的51例患者中，经超声或CT检查未见胆管狭窄及结石的复发。

3 讨论

LC+LCBDE行胆囊切除胆总管切开探查取石是1991年美国的Philip[3]首次成功实施。1993年张诗诚[4]等在国内领先开展腹腔镜下胆总管切开联合胆管镜探查，用胆道镜、取石网取石治疗胆总管结石41例成功报道以后，许多学者把LC+LCBDE胆总管探查作为一项新技术应用于临床并取得了显著的疗效。1997年张俊[5]又选择性的对一部分胆总管结石的患者实施了胆总管探查后不置T型管而作一期缝合胆管的改良。该手术方式结合了腹腔镜和纤维胆道镜的特点，胆总管切开取石一期缝合胆管的同时行胆囊切除术，从而达到一次性治疗的目的。1999年Keeling等[6]研究认为，腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石术的结石清除率为85%～98%。Ha等[7]报道LC+LCBDE胆总管切开取石一期缝合36例，结石清除率达90.7%～100%，除1例出现麻痹性肠梗阻，1例出现肝下积液外，无其他并发症发生，并且缩短住院时间，降低了费用，也支持胆总管一期缝合的可行性。李辉等[8]将73例胆总管结石患者，经腹腔镜胆总管切开探查取石术分为两组对照治疗：一期缝合组37例，T管引流组36例，并对两组的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间及手术并发症发生率进行比较观察，结果两组患者手术时间、并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）；一期缝合组的术后住院时间、术后恢复工作时间均短于T管引流组，住院费用低于引流组，两组差异有统计学意义（P<0.05），并认为胆总管切开取石一期缝合疗效确切。刘众一等[9]报道，胆总管切开取石T管引流术后按常规时间拔管仍有部分病例发生窦道断裂，引发胆漏、胆汁性腹膜炎，其胆漏的发生率为1.14%。笔者认为，在严格掌握一期缝合适应证的条件下，腹腔镜胆总管切开探查取石一期缝合较T管引流疗效更好。本组腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石一期缝合患者52例，其一次性结石清除率为100%。文献报道，由于胆总管切口接近于胆囊管，加之汇合部稍膨大，一期缝合胆总管狭窄可能性不大。应用胆道镜下探查取石术后胆道壁和乳头部开口水肿相应减轻，术后压力增高将不复存在[10]。另外，由于现代缝合材料和技术的改进，腹腔镜下组织放大5～15倍，可以做到缝合严密而不胆漏，术后缝线完全吸收，也无再生结石和胆道狭窄之虑[8]。笔者经验认为，腹腔镜下缝合技术可靠，一般不会发生胆漏，既便发生胆漏， 可通过肝下引流管引流，经营养支持治疗后可使其自愈，而不至于发生弥漫性腹膜炎等并发症，本组2例高龄患者因低蛋白血症术后出现胆漏，经抗炎、纠正低蛋血症营养支持治疗10 d后痊愈。为了避免胆漏的发生，对于高龄患者，术后除了合理的营养支持外，还应注意以下操作要点：（1）手术中胆管壁切口不易过长，以能顺利插入胆道镜探查取石为宜；（2）手法要轻柔，避免反复、过多的刺激胆总管，以免造成胆管壁及胆总管下端充血水肿；（3）间断缝合针距和边距要均匀、密度适应当、无张力为准；（4）表面要覆盖大网膜起到紧密缝合切口的作用也非常重要。

综上所述，由于LC+LCBDE技术仍然处于研究和发展阶段，尚未成熟和完善，许多问题还未得到满意的解决，文献报道中仍未制定标准术式，对其适应证并不统一。因此笔者认为，术前合理掌握适应证与禁忌证是成功的关键，并对其适应证总结如下：（1）操作区域无腹部手术史，无手术禁忌证；（2）胆囊结石合并胆总管结石诊断明确，并能排除肝内胆管结石，结石直径<15 mm；（3）胆总管无异常直径>10 mm以上者；（4）结石、蛔虫已取尽，并能顺利通过胆道镜进入十二指肠，胆道下段通畅无狭窄者；经胆道造影确认无残余结石，乳头开闭良好者；（5）胆道无明显炎症及水肿者可作一期缝合胆管。禁忌证为：（1）高龄体弱、肝肾功能、凝血功能、血糖及心肺功能异常，营养不良的患者；（2）肝内外胆管解剖变异、扭曲、直径纤细<7 mm，胆道镜难以折成锐角探查者；（3）结石多发且直径>15 mm且嵌顿，又不能彻底取净者；（4）胆总管狭窄或胆道下段不通畅者；（5）有化脓胆管炎，胆管壁水肿较重需T管支撑引流者作为一期缝合胆管的禁忌证。

总之，通过本组57例的临床研究，LC+LCBDE技术具有创伤小、对机体干扰小、术中出血少、痛苦轻、恢复快、住院时间短等优点，尤其是直接缝合胆总管避免了术后带T管引起胆汁丢失而引发的电解质紊乱等诸多不良并发症，已被国内外学者普遍接受。但是，严格掌握手术操作要点、适应证和禁忌证显得尤为重要。

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