直形手套式腕部约束带在全麻术后谵妄患者的应用

辛艳彬 陆超鹏 魏明莲 陈燕芬 姚朋桂 陈伟荣

广东省增城市中新医院，广东增城 511365

谵妄是临床上常见的一组精神症状，主要表现为意识混乱，伴有认知障碍和行为紊乱，常发生于全麻手术后的病人，为全麻术后严重并发症之一，以老年人多见，老年非心脏手术全麻术后谵妄发生率为16.7%[1]。谵妄病人躁动不安，双手不停地乱抓乱动，容易自伤及伤害家属、医务人员，如将自身各种引流管拔除，给治疗带来严重干扰，甚至可危及生命。因此，对其采用手约束带固定局部是十分重要的。传统旧式手部约束带因手指暴露在外，用料粗糙等原因会给患者造成一定程度的损伤，是医院安全管理中不可忽视的隐患[2]。为探讨直形手套式腕部约束带在全麻术后发生谵妄患者的约束效果，该院自2010年6月—2012年6月对全麻术后发生谵妄患者30例改进使用自制的直形手套式腕部约束带，有效限制了患者双手的活动度，避免了意外事件发生，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院外科、妇产科进行全麻术后发生谵妄患者60例，男32例，女28例，年龄12～62岁，平均36.6岁。随机分为实验组及对照组各30例。对照组使用传统约束带时间(3.0±0.8)h，实验组使用直形手套式腕部约束带时间(3.0±0.6)h。

1.2 方法

1.2.1 直形手套式腕部约束带制作方法 选用较厚的棉布制成长23 cm，宽17 cm 的圆筒式手套，棉布的颜色选择黄色，便于区别床单、被套的颜色，并具有警示作用，使交接班时一目了然。手套手掌部缝制时分为手背和手掌两部分，手背的掌指连处预开边长约4 cm 的活页式正方形观察口，以便观察手指末端血运及手背留置针使用情况，不用时用纽扣闭合。手套近端袖口边缘约5 cm 处衬以加厚的透气的棉布。制作一长两短三条布系带子，长带长45 cm，宽5 cm，中间部分长约5 cm 紧密缝在手套的手腕部布上，保留两端长20 cm，用于约束肢体腕部；在手套袖口边缘加缝两条短带子，各长30 cm，宽5 cm，用于固定在床缘。

1.2.2 使用方法 对照组使用传统长条棉布约束带或绷带，打结约束患者腕部并固定在床缘上，患者手掌及五指外露。实验组使用直形手套式腕部约束带，将患者的双手分别套在两个手套内，长带打上活结固定腕部，松紧度以能伸进一指为宜；将两条短带打上活结，另一端固定在床缘上。患者麻醉复苏神志完全清醒后，解除约束带使用，并清洁后备用。

2 结果

对照组使用传统手部约束带发生不安全事件7起，发生率23.3%，其中，由于手指在外暴露而导致输液导管拔除的有3起、有2起腹腔引流管脱出，2起导尿管脱出，7起中同时出现手腕约束带处的皮肤破损并伴有血液循环不良的有2起。实验组使用直形手套式腕部约束带的全麻术后谵妄患者无一例意外事件发生，发生率为0。

3 讨论

3.1 全麻术后谵妄相关因素分析

术后谵妄是一组急性器质性脑综合征[3]。在老年病人更为多见,是术后严重并发症之一,其不仅危害患者苏醒时的生命安全，也直接影响手术的效果，应引起医护人员重视。早些时候，有学者认为谵妄是中枢抗胆碱能综合征，但通过毒扁豆碱等一系列胆碱酯酶抑制剂治疗实验后证实以上观点是不正确的。目前，术后谵妄病理机制尚未明确，普遍认为，谵妄的发生原因与患者在麻醉复苏状态下自身的耐受能力降低，同时由于外界不良刺激的作用造成患者神经系统发生异常改变有关。术后谵妄的相关因素：①心理因素。大部分手术患者有焦虑、紧张、恐惧、愤怒等心理状况，并且担心因手术导致医疗经费增加等其他因素，心理及情绪的变化比普通住院更加明显。相关报道，中度焦虑可导致肾上腺素及皮质醇增多，造成电解质失衡，从而损伤患者的免疫应答系统，进而导致术前过度紧张、焦虑的患者发生术后谵妄的可能性大大增加。②手术不良刺激因素。诱发和加重躁动的常见原因为各种有害剌激，如疼痛、各种引流管、尿管的剌激。全麻术后患者感觉恢复但意识尚未完全清醒时，任何疼痛及不适感均能导致患者的反射性对抗，表现出烦躁、多动、谵妄等；另外由于手术室陌生环境及病区内各种设备的工作响声、监护仪器的报警声等也均能诱发躁动。③麻醉因素。有研究表明[4]，氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠、马来酸咪达唑仑作为麻醉诱导药，其术后躁动发生率依次为17.19%、32.23%、43.75%和16.25%，其中氯胺酮的影响年龄范围最大，16～65岁。一些麻醉辅助药如丁酰苯类(如氟哌利多)、纳洛酮等物质如果撤退的过早也会引发谵妄，而肌松药过多造成术后残留，导致呼吸功能恢复较晚而发生低氧和碳酸血症，进而引起患者烦躁与躁动。

3.2 改进约束用具的临床意义

为了保证患者的护理安全，防止患者由于躁动不安或不自主运动而发生的坠床、自伤或意外拔管等不良护理事件，通常临床上使用约束带固定患者的某一部位来限制患者的肢体活动。传统的约束带常为床单、宽绷带或多层布带制作而成，较为简单，使用方法用4 根约束带将谵妄患者的手绑在床旁，虽然起到约束患者手部动作的效果，但如果遇到极度烦躁的患者则有可能挣脱而丧失其约束效果，另外，当患者发生躁动时被束缚的手会因摩擦儿造成皮肤破损及因挣扎造成约束带紧勒导致血液循环不良，更为严重的因患者的手暴露在外，当其躁动时会导致身上导管拔出的严重后果。该组资料使用传统约束用具的30例全麻术后发生谵妄患者中发生不安全事件7起，存在较大的安全隐患。鉴于以上弊端，在着重考虑患者安全的前提下，我们制作了直形手套式腕部约束带，既能安全固定肢体，防止手抓扯造成导管滑脱、皮肤破损等危险又不影响局部血液循环。该组资料使用直形手套式腕部约束带30例，无一例发生意外事件，收到效果良好，起到了有效安全的固定患者、保证患者顺利康复的目的，在临床上具有重要的现实意义。

3.3 直形手套式腕部约束带的优点

①将患者的五指放入包在手套内，限制患者双手的活动度和灵敏度，同时克服了传统约束带易于滑脱的缺点，有效地避免了患者烦躁时所发生的各种意外拔管及使身体受到损害的严重后果；②因带子打活结，手腕部设置有软垫，患者躁动时不会因拉紧影响手腕部的血液循环；③手套手背部设有活页式形观察口，便于观手指末端血运及手背留置针使用情况；④所选用的材料均为棉制品，具有柔软、舒适、透气、易清洗可反复使用等优点。

3.4 使用直形手套式腕部约束带的注意事项

①所有患者享有平等的医疗和护理的权利[5]，使用前应向患者或家属做好充分的解释工作，取得他们的理解和配合，同意后请家属在“告知书”上签字；②直形手套式腕部约束带虽然对患者双手的约束安全有效，但是，遇到极度烦躁的患者时也可能发生意外情况，护理人员应提高风险管理意识；使用过程中，应15～30 min 巡视一次，经常检查放在直形手套式腕部约束带内的手是否脱出，约束带有无移位，松紧度是否适宜等，松紧度以能有放一手指空间为度，评估护理措施是否有效；③短期使用，患者神志清醒后尽早解除。

综上所述，直形手套式腕部约束带损伤性小、安全性强、透气舒适、使用方便，适用于所有需要暂时约束的患者，可在临床推广应用。

[1]金永焕.老年非心脏手术全麻术后谵妄的临床观察[J].中国现代医药应用，2009，12（3）：75-76.

[2]陈律，席淑华.三件式约束用具的制作及应用[J].上海护理，2006，6(6)：67-68.

[3]沈渔屯.精神病学[M].北京:人民卫生出版社,1995:207.

[4]Bfibner H,Friedrichs R,Habel U，et al.Delirium increases morbidity and length of stay after vascular surgery operations.Resuits of a prospective study[J].Chirurg,2003,74(10):931-936.

[5]孟文峰.精神病病人保护性约束存在的法律问题[J].护理研究，2009，23(1)：119-120.