肾集合管癌预后不良的综合分析

张沂南 王国民 金讯波* 刘宇军 赵 南 付云峰

(1.山东大学附属省立医院泌尿微创中心，济南 250021;2.复旦大学附属中山医院泌尿外科，上海 200032;3.聊城市人民医院泌尿外科，山东 聊城 252000;4.山东省五莲县中医院泌尿外科，山东 五莲 262300)

肾集合管癌是一种少见的高度恶性肿瘤，仅占肾癌发生率的 1%～2%［1］，目前公认其预后不良［2］。笔者对于肾集合管癌的认知源自2005年中国泌尿外科协会公布的肾细胞癌诊断治疗指南［1］。通过临床实践，笔者发现肾集合管癌并不为国内泌尿外科及病理科医师所熟知，人们对肾集合管癌的预后停留在有限的临床体会层面。本研究通过回顾性分析4家医院1 013例肾癌患者中9例肾集合管癌患者的临床、病理、手术及随访资料，综合分析肾集合管癌的预后、及其预后不良的原因。

1 资料和方法

1.1 临床资料

自2008年1月至2011年12月，参与本研究的4家医院(山东大学附属省立医院、复旦大学附属中山医院，聊城市人民医院，山东省五莲县中医院)共收治肾癌患者1 013例，其中肾集合管癌患者9例，总体占同期肾癌的0.888%。其中2家医院收治的201例肾癌患者中未发现肾集合管癌病例(见表1)。男女比例为2∶1，平均年龄60.8(37～84)岁，左右比例为4∶5。自症状出现/B超发现至入院平均病程为24d(7～60)d。6名患者出现腰疼、肉眼血尿及腹部肿块等肾癌典型症状，3例患者为健康查体B超发现肾脏肿块而就诊。无症状肾癌比例为1∶2。3名患者可及肾区肿块，并有肾区叩痛，此3名患者肿瘤直径均超过10 cm(见表2)。

1.2 病理诊断及分期标准

按照中国泌尿外科协会推荐的WHO1997年肾癌分类标准为病理诊断标准，以美国癌症协作组织(A-merican Joint Committee on Cancer，AJCC)2002年标准进行TNM和临床分期［1］。

1.3 综合治疗策略

姑息性肾切除术均成功切除原发癌灶。免疫治疗方案:干扰素-α(INF-α)，300万单位皮下注射，每周3次，12周为一周期。化疗方案(GC方案):吉西他滨1 000 mg/m2，第1天及第8天;顺铂70 mg/m2，第2天及第3天;3周为1个周期。

1.4 随访

随访/生存时间为术后第1日至末次随访/死亡的日期。

表1 4家医院肾集合管癌占同期肾癌比例Tab.1 Ratio of CDC in four hospitals

2 结果

2.1 肾集合管癌患者的病理资料及分期

9例肾集合管癌的平均体积为8.2 cm×6.7 cm×5.9 cm。肿瘤生长呈现肾内转移(5例)、血行转移(6例)、淋巴转移(5例)、直接浸润(2例)及远处转移(1例)等恶性生物学行为。临床分期中6例为Ⅳ期，Ⅰ期仅有3例，详见表3。

2.2 肾集合管癌患者综合治疗及随访

9例肾集合管癌患者中5例行根治性肾切除术(其中第9例为手助腹腔镜根治性肾切除术)，4例行姑息性切除术(其中第8例为手助腹腔镜姑息性肾切除术)，例3因怀疑癌侵犯胰腺头、体部而加行了胰十二指肠切除术。7例患者接受了术后辅助免疫治疗。2名患者接受了术后补救性化疗。平均随访时间13.7个月(7～22个月)，6例死亡患者平均生存时间12.7个月，详见表4。

表2 9例肾集合管癌患者的临床资料Tab.2 Clinical data of 9 CDC patients

表3 肾集合管癌患者的病理资料及分期Tab.3 Pathological data and stages of CDC patients

表4 肾集合管癌患者综合治疗及生存时间Tab.4 Treatment strategies and survival time of CDC patients

3 讨论

随着中国泌尿外科协会肾细胞癌诊断治疗指南［1］的公布和推行，肾集合管癌受到了越来越多的关注。传统上，肾集合管癌被普遍认为是一种发病率低但预后不良的肾恶性肿瘤;近年来，国内外的研究［2-4］也对其预后进行了多方面的报道。自本研究结果看，即使经过系统的手术治疗联合辅助免疫治疗甚至补救性化疗，患者的平均生存时间仅为12.7个月，显示肾集合管癌预后的确不良。

本研究中9例肾集合管癌中有3例T分期达到T4，最大直径8 cm的肾集合管癌已浸润穿透肾周筋膜而达到T4(例2)，提示肾集合管癌具有强烈的浸润性。有5例N分期达到N2，特别是2例(例3、例5)尚处于T1、T2期的患者N分期就达到了N2，提示肾集合管癌的早期淋巴转移倾向。本研究发现集合管癌的血行转移较为特别，9例患者中有6例发现了肾脉管内癌栓，5例发现了肾内转移，仅有1例发生了肝脏转移。目前确有集合管合并嗜酸细胞瘤和乳头状癌的文献［5-6］报道，但在5例肾内多发灶形成的病例中，均发现了肾脉管内瘤栓，应用一元论解释为集合管癌肾内转移卫星灶形成较为客观。9例患者中6例的临床分期为IV期，3例为I期，没有发现Ⅱ、Ⅲ期病例，说明肾集合管癌进展较为迅速。9例集合管癌充分诠释了局部浸润、淋巴转移、血行转移及肾内转移等高度恶性的生物学行为，且进展迅速，所以本研究认为肾集合管癌的恶性程度较高是其预后不良的基础原因。

通过4家医院1 013例肾癌患者临床病理资料的回顾性分析，笔者发现对于肾集合管癌，不同医疗机构间存在着认知差异。4家医院的肾集合管癌分别占同期肾癌的0%～1.2%，这固然可能是由抽样导致的差异，但确实体现了不同医疗机构的泌尿外科及病理科医师对肾集合管癌认知程度的不同。国内有研究［7］在466例肾癌中即发现了10例肾集合管癌(2.1%);而日本281家医疗机构仅发现81例肾集合管癌［2］，即约200家医疗机构都未报道肾集合管癌的病例。说明对肾集合管癌的认知差异是普遍存在的。对肾集合管癌缺乏足够的认识，即导致无法进行针对肾集合管癌的特异性治疗，而只能参照其他类型肾癌(如透明细胞癌)进行以根治性肾切除术为基础的综合治疗，甚至是试验性治疗。但本研究中2/3的病例在手术时就已经发生血行转移，根治性肾切除术无法切除理论上已经存在的血行转移灶，而变成了姑息性的减瘤手术，故难以达到根治的目的。新近出现的靶向治疗［8-9］和补救性化疗［10］尚处于临床试验阶段;本研究结果显示，补救性化疗对肾集合管癌的效果尚不确切。肾集合管癌高度恶性的生物学行为是客观存在的，但其恶性生物学行为并非其预后不良的唯一原因。多中心研究［11-12］揭示了不同医疗机构对集合管癌的认知差异，笔者认为对肾集合管癌的认知不足，缺乏特异性的治疗方式是肾集合管癌预后不良的重要原因。

实际上，由于对肾集合管癌的认知不充分，对肾集合管癌的预后均极度不良的认识，或由于在临床中较少遇到低分期肾集合管癌病例，而形成一种由抽样偏倚导致的临床印象。应该看到，本研究中6例死亡患者的临床分期均为IV期，平均生存时间只有12.7个月;而I期的3名患者，经平均15.7(9～22)个月的随访，均健在。由于IV期及I期患者数量均不能达到统计学分析标准，仅自表面数据分析，I期患者预后似优于IV期患者。国外也有报道［13］肾集合管癌的预后与分期密切相关，低分期患者的术后生存时间甚至可以达到10年。笔者认为本组I期与IV期患者生存时间的表观差异，说明肾集合管癌预后不良，但并非所有的集合管癌均预后不良。国外已有研究［14］报道与同分期的透明细胞癌相比，肾集合管癌的5年生存率较低，但1年生存率相似。目前已有越来越多的国内研究者［15］希望通过多中心病例的累积和分析，来逐渐的完善对于肾集合管癌的认识。

综上所述，本研究发现肾集合管癌的确预后不良，其高度恶性的生物学行为是肾集合管癌预后不良的基础因素;目前各医疗机构对肾集合管癌的认识程度存在差异，治疗方式缺乏特异性，是肾集合管癌预后不良的另一重要原因。随着病例的累积和对于肾集合管癌认知程度的提高，研究人员将会更加准确的评估和理解肾集合管癌的预后。

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