基于容积CT的成人颧面管解剖研究

吕 晗 李 静 赵鹏飞 王振常

(首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心，北京 100730)

三叉神经上颌支的颧支在翼腭窝发出，通过眶下裂进入眼眶，在眼眶的外侧壁走行，随后分为颧面神经和颧颞神经，颧面神经继续向前下方走行，随后穿过眼眶外侧壁并分布于面部，是面部的重要感觉神经。

颧面管是颧面神经穿过眶外侧壁的骨性通道。在眼眶外下方，可存在骨性通道由内上斜向外下方向走行沟通眶内外，即颧面管。颧面管穿过眶外壁时形成内、外孔，内孔即为颧眶孔(zygomatico-orbital foramen，ZOF)，外孔即为颧面孔(zygomatico-facial foramen，ZFF)。

本研究通过应用容积CT及其后处理技术，观察成年人颧面管的解剖结构，并初步探讨其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年8月30日至2012年11月14日间于首都医科大学附属北京同仁医院接受眼眶螺旋CT并符合纳入标准的患者资料，共入选184例，每隔3例选取1例，男、女共选够25例为止。最终选取男、女各25例(50侧)，入选者男性18～63岁，平均年龄(40.0±12.0)岁，女性23～59岁，平均年龄(40.8±9.6)岁。纳入标准:眼部发育正常;既往无眼眶手术史、外伤史;无眼部及眶周肿瘤病史;CT未见眼眶骨质病变。

1.2 图像采集

采用Phillips Brilliance 64层螺旋CT扫描仪进行眼眶CT轴位螺旋扫描。患者呈仰卧位，扫描基线为听眶下线，扫描范围眶上缘至眶下缘。扫描参数如下:矩阵512×512，准直器64×0.625 mm，采集层厚0.67 mm，螺距0.639 mm，电压120 kV，电流300 mAs。将原始图像传至后处理工作站(Extended Brilliance Workspace，Philips Healthcare)，以骨算法重建图像，窗宽4 000HU，窗位700HU，行多平面重组(multiple planar reconstruction，MPR)观察，重建层厚0.7 mm。

1.3 观察内容

观察颧面管的显示率、形态、分支、平均长度、外孔至眶内缘距离、内外孔数量及孔径。只有完整的颧面管(即存在内、外孔，连续走行，沟通眶内外的颧面管)纳入统计。

1)颧面管分支类型:根据颧面管骨性结构在眶外壁内的走行差异，分为6种类型:①单支型(图1A):仅存在1支骨性通道，穿出眶壁。②2支型(图1B):存在2个骨性通道，分别穿出眶壁。③3支型:存在3个骨性通道，分别穿出眶壁。④分叉型(图1C):一个骨性管道先后分出2支(呈倒“Y”形)或2支，其中或存在一个分支进入颧骨，不穿出眶壁，余分支穿出眶壁。⑤两组分叉型:存在两组分叉型的骨性管道。⑥单支+分叉型(图1D):单支型和分叉型同时存在。

2)颧眶孔数量为:①1孔;②2孔;③3孔。

3)颧面孔的数量为:①1孔;②2孔;③3孔。

4)颧面管平均长度:通过后处理曲面重建技术，可将颧面管及其分支在一个平面上清晰显示(图2)。利用后处理软件自带的测量工具测量颧面管的长度:对于不存在分支的颧面管，直接测量其长度;对于存在穿出眶壁的分支的颧面管，测量所有穿出眶壁的分支的长度，平均后代表该颧面管的长度。

图1 颧面管分型Fig.1 Zygomatico-facial tube classifications

图2 曲面重组技术可清晰显示颧面管全长Fig.2 Multiple planar reconstruction of the zygomatico-facial tube

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理。计量资料如为正态分布则以均数±标准差()表示，计数资料以百分比表示。检验方法应用t检验和χ2检验，其中男女间样本比较用独立样本t检验，左右侧别间样本比较用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颧面管显示率及分支

1)颧面管的显示率为89.0%(89/100)，其中男性为86.0%(43/50)，女性为92.0%(46/50)，男女显示率差异无统计学意义(P=0.338);左侧显示率为90%(45/50)，右侧为88%(44/50)，左右两侧显示率差异无统计学意义(P=0.749)。有74.0%(74/100)的颧面管为管状走行，如图1A所示，15.0%(15/100)的颧面管为迂曲走行，形态不规整，如图1B长箭所示。

2)颧面管分支类型详见表1。各类型颧面管发出颧骨内分支情况见表2。

2.2 颧面管各参数测量结果及颧眶孔、颧面孔数量

颧面管长度为(10.2±2.0)mm，男女性别间差异有统计学意义(P=0.002)。颧面孔距眶边缘(8.7±1.7)mm，男女性别间差异无统计学意义(P=0.432)。颧眶孔的直径为(1.3±0.4)mm，男女性别间差异无统计学意义(P=0.125)，左右两侧数值差异无统计学意义(P=0.311)。颧面孔的直径为(1.5±0.5)mm，男女性别间差异有统计学意义(P=0.091)，左右两侧数值间差异无统计学意义(P=0.123)，详见表3，4。

颧眶孔、颧面孔的数量详见表5。

表1 颧面管分支类型统计结果Tab.1 Classification of zygomatico-facial tube n(%)

表2 各类型的颧面管发出颧骨内分支情况Tab.2 Branches into the temporal bone n(%)

表3 颧面管各参数测量结果Tab.3 Measurement of zygomatico-facial tube() mm

表3 颧面管各参数测量结果Tab.3 Measurement of zygomatico-facial tube() mm

ZOF:zygomatico-orbital foramen;ZFF:zygomatico-facial foramen.

Classification Number of case Length Distance from the ZFF to the inner margin of lateral orbit wall Diameter of the ZOF Diameter of the ZFF Male 43 11.5±2.2 9.6±1.6 1.3±0.4 1.5±0.5 Female 46 9.9±1.5 8.0±1.4 1.3±0.4 1.4±0.4 P 0.002 0.432 0.125 0.091

表4 颧面管开口左右侧别直径的比较Tab.4 Comparison of openings of the zygomatico-facial tube()

表4 颧面管开口左右侧别直径的比较Tab.4 Comparison of openings of the zygomatico-facial tube()

ZOF:zygomatico-orbital foramen;ZFF:zygomatico-facial foramen.

Classification Number of case Sides Statistical analysis Left Right t P Diameter of the ZOF 59 1.3±0.4 1.3±0.3 1.022 0.311 Diameter of the ZFF 67 1.5±0.5 1.4±0.4 1.562 0.123

表5 颧眶孔、颧面孔的数量统计Tab.5 The number of ZOF and ZFF n(%)

3 讨论

3.1 容积CT观察颧面管的优势

颧面管作为一沟通眶内外的管型结构，在某些层面上和骨折线很相似。对于有外伤病史的患者，某些断面显示的颧面管很容易误认为是骨折线。除了细致询问受伤位置等病史外，通过连续的观察眼眶容积CT结果、在后处理工作站上进行多层面图像的重组，可以很好地区分颧面管结构和骨折线。

颧面管作为眼眶外壁内常见的神经血管通道，在眼眶内、外的恶性肿瘤性病变时，可能成为肿瘤侵袭、蔓延的通道之一。尽管缺乏相关报道，其内走行的颧面神经、血管本身也可能发生肿瘤。

颧面管的结构细小，走行分类多样，在大体解剖上难以分辨显示其在眶内走行情况，故以往基于尸体解剖的研究没有对颧面管眶内走行进行描述。以往的研究［1-4］对颧面管的开口——颧面孔、颧眶孔等进行了数量的统计，但是由于这些研究样本均来源于尸头标本，且不同国家(地区)的人之间的颧面孔的数量的差异性较大，故统计数据对于活体患者手术方案的个性化设计指导性欠佳。常规CT扫描仅能通过颞骨骨质的断面二维信息了解颧面管结构，无法直观显示其走行形态。容积CT的优势在于，可以直接在活体上观察，显示其变异情况，有助于个性化地设计手术方案;容积CT及后处理曲面重建技术可以清晰显示颧面管的走行，并且还可对其开口的数量、直径进行观察和测量，弥补了以往研究的不足。

3.2 颧面管的分支

颧面管为一骨性管道结构，在眼眶外下方由内上斜向外下方向走行沟通眶内外，其内走行颧面神经。本实验中容积CT图像清晰显示的89侧颧面管中，除单支型、两支型和和三支型外，其余类型(共45侧)均可见颧面管发出分支进入颧骨，在颧骨骨质内走行，但未穿出眶壁。推测该骨性分支内走行的可能为三叉神经的另一终末分支，或者是伴行的细小血管。但是尚无解剖数据对其进行观察。

偶可见两支型颧面管在穿行眶外壁时合并为一支，共用一个颧面孔。由于此种类型的颧面管有2个颧眶孔，故从起源的角度看，仍将此类分为两支型。另外，在颧骨内可见其他在颧骨内穿行的管状结构，与颧面管关系密切，有时还可和颧面管相通。但是此类管状结构走行和颧面管不同，大多和颧面管间有完整骨壁相隔，仔细辨认则不易将其误认为是颧面管的分支。

3.3 颧面孔与颧眶孔的显示率

表6、表7分别显示了不同国家(地区)人的颧眶孔、颧面孔显示情况，可发现各研究之间结果差异较大。Mangal等［1］在实验中应用细小的探针从颧眶孔穿入，若探针能从颧骨表面穿出，则认为穿出孔道为颧面孔。但此种方法可能会由于探针难以穿过细小的颧面管而将此结果纳入“未显示”组，遗漏一部分结果。另外颧面管可以迂曲走行，探针也不易将此类颧面管的所有分支均探测到。未采用此种办法Aksu等［2］也易将眼眶外下方、颧骨面上的一些细小凹陷误认为颧面孔，最终造成差异有统计学意义，这也是尸体解剖的弊端。而容积CT由于分辨率高，并且为连续扫描，不仅可以观察到颧面孔、颧眶孔的结构，还可以观察骨壁内部的结构——颧面管，故可以做到全面观察细小结构，得出更准确的统计结果，较尸体解剖有较大优势。

表6 不同国家(地区)观察对象的颧眶孔数量统计Tab.6 The number of ZOF in different contries or areas %

表7 不同国家(地区)观察对象的颧面孔数量统计Tab7 The number of ZFF in different countries or areas %

本研究中，颧眶孔、颧面孔均以1孔、2孔为主，这些数据与其他国家(地区)的统计数据［1-4］差异较大。本次研究中，颧眶孔、颧面孔的显示率较高，一方面可能是由于不同人种间的差异，另一方面也可能是容积CT在观察细小结构时较尸体解剖更具优势所致。本次研究中没有观察到4、5孔的颧面孔，进一步加大样本量，可能能够观察到这种少见的情况。

3.4 颧面孔的临床价值

下睑成形术、眶下脂肪成形术等整形手术后发生的眶下皮肤感觉缺失并不少见，尽管有一些研究［5-8］确定了颧面孔的分布范围和颧面神经的支配区域，但手术损伤颧面神经的情况时有发生。有些作者［2］认为颧面孔可以作为面部切口深达骨面的解剖标志，但是由于颧面孔数目不定，其标志作用并不可靠。尽管随着手术方式的改进，术中不再需要暴露颧面孔［9］，在面部肌肉内穿行的颧面神经仍有受损伤的风险。理论上讲，术中能够显示颧面孔及颧面神经穿出颧骨后的走行部分，但是颧面神经分支各异，颧面孔位置变化较大，数量在不同国家(地区)的人种之间差异有统计学意义，故颧面神经依然存在受损的可能。容积CT及其后处理技术可以清晰显示颧面管的分支情况及颧面孔的数量、位置，有效提示颧面神经的分支情况以及穿出颧骨后的走行部分，故在做相关手术之前，有必要对颧面管的走行和开口情况进行观察，有助于手术切口的定位，避免手术副损伤。

［1］Mangal A，Choudhry R，Tuli A，et al.Incidence and mor-phological study of zygomaticofacial and zygomatico-orbital foramina in dry adult human skulls:the non-metrical variants［J］.Surg Radiol Anat，2004，26(2):96-99.

［2］Aksu F，Ceri N G，Arman C.Location and incidence of the zygomaticofacial foramen:An anatomic study［J］.Clin Anat，2009，22(5):559-562.

［3］Loukas M，Owens D G，Tubbs R S，et al.Zygomaticofacial，zygomaticoorbital and zygomaticotemporal foramina:anatomical study［J］.Anat Sci Int，2008，83(2):77-82.

［4］Hwang S H，Jin S，Hwang K.Location of the zygomaticofacial foramen related to malar reduction［J］.J Craniofac Surg，2007，18(4):872-874.

［5］Maglione M，Hermann M，Hengster P，et al.A novel technique for heterotopic vascularized pancreas transplantation in mice to assess ischemia reperfusion injury and graft pancreatitis［J］.Surgery，2007，141(5):682-689.

［6］Hwang K，Nam Y S，Choi H G，et al.Cutaneous innervation of lower eyelid［J］.J Craniofac Surg，2008，19(6):1675-1677.

［7］Janis J E，Hatef D A，Thaker H，et al.The zygomaticotemporal branch of the trigeminal nerve:PartⅡ.Anatomical variations［J］.Plast Reconstr Surg，2010，126(2):435-442.

［8］Hwang K.Surgical anatomy of the lower eyelid relating to lower blepharoplasty［J］.Anat Cell Biol，2010，43(1):15-24.

［9］Youssef A S，Willard L，Downes A，et al.The frontotemporal-orbitozygomatic approach:reconstructive technique and outcome［J］.Acta Neurochir(Wien)，2012，154(7):1275-1283.