承梅汤灌肠辅助治疗慢性肝衰竭的临床观察

陶峥辉 闫玉光

(1辽宁省沈阳市第六人民医院中药研究室，沈阳 110006;2 辽宁省沈阳市第六人民医院感染科，沈阳 110006)

肝衰竭 (重型肝炎)是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒 (主要是乙型肝炎病毒)[1]。目前认为通过清除内毒素可以有效的控制或逆转肝衰竭，防止其进一步恶化。本院对62例慢性肝衰竭患者采用保肝、对症、支持、抗病毒等综合治疗的同时，给予中药承梅汤保留灌肠取得较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参与病例来自沈阳市第六人民医院2008年8月至2011年8月期间收治的慢性乙型肝炎导致的肝衰竭患者124例，随机分为治疗组和对照组各62例。治疗组，男52例，女10例，平均年龄 (40.71±13.54)岁。对照组，男56例，女6例，平均年龄 (41.25±14.32)岁。两组在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 依据《慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版)》[2]及《肝衰竭诊疗指南 (2007 版)》[1]确定纳入研究标准。

1.3 方法 两组均采用保肝、抗肝昏迷常规治疗，在常规治疗基础上，观察组予自拟承梅汤灌肠治疗，方剂组成:大黄20g，厚朴10g，枳实15g，乌梅15g。统一由制剂科每剂煎取药液180～200ml，临床使用时加温至38℃左右使用。对照组予食用醋60ml(醋酸含量3% ～5%)和0.9%生理盐水140ml配制成的灌肠液行保留灌肠。按传统灌肠法灌肠，即基础护理学操作规程操作[3]。每天1次，7天为1个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 血氨变化 观察两组经过1个疗程治疗前后的血氨值的变化。

1.4.2 疗效判定标准 肝性脑病的临床治疗显效标准为患者意识清楚，问话对答正确，计算能力正常。

1.5 统计学处理 运用SPSS 17.0软件进行统计分析，治疗前后血氨变化应用均数差值t检验，疗效评价应用χ2检验，数据均用±S表示，以P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后血氨数值变化情况 经过中药灌肠治疗后，血氨的下降程度大于使用食醋灌肠，提升幅度具有统计学意义 (P＜0.05)，说明使用承梅汤灌肠对于患者体内血氨的清除情况要好于使用食醋灌肠。见表1。

表1 治疗前后血氨降低情况 (μmol/L±S)

表1 治疗前后血氨降低情况 (μmol/L±S)

项目 观察组n=62对照组n=60t P治疗前后血氨变化-88.32 ±16.52 -81.18 ±16.84 -2.3840.019

2.2 临床疗效比较 经过中药灌肠组治疗后肝性脑病的临床治疗显效率明显高于食醋灌肠组，差异有统计学意义 (P＜0.05)，说明使用承梅汤灌肠对于肝衰竭患者缓解肝昏迷的程度好于对照组。见表2。

表2 两组临床疗效比较 (n)

3 讨论

慢性肝衰竭的死亡通常以肝昏迷、出血、感染为三大原因[4-5]，内毒素血症又是导致肝昏迷的直接原因。因此促进肠蠕动、酸化肠道、降低血氨、清除内毒素是防治肝昏迷的主要手段。现代中医界认为“瘀毒胶着”是慢性乙型肝炎肝衰竭内毒素血症发病的重要机理[6]。“瘀毒胶着”于肠道之中，清之不易，化之困难，并随血流运行周身各处，故病情凶险。通过中药有效控制并发症，降低病死率，是中晚期慢性肝衰竭中西医结合治疗的主要方向[7]。

中医虽无“肝衰竭”，但有类似病名，如急黄、瘟黄、疫黄、血证、臌胀等。我院在治疗慢性肝衰竭的过程中发现，患者表现出来的是典型的本虚标实的特征，虽然患者多表现出黄疸、发热、腹胀等邪实证候，但是也都有以乏力为主的本虚证候。既有邪毒深入血络，气滞血瘀之实证;又见肝阴暗耗，气阴亏损之虚证。

《儒门事亲》指出:“肠者，畅也”，“腹中满痛，里壅为实，故可下之，不计杂病伤寒”。对于胶着于肠道的瘀毒，我院自拟小承气汤加乌梅而成承梅汤，欲以下法治之。方中大黄泻热祛瘀，荡涤胃肠为君;枳实、厚朴行气导滞化湿，消痞除满为臣;乌梅酸敛生津，既防大黄涤荡过度而伤阴，又能避免枳实破气太过为佐药。诸药合用，既可泻热退黄，行气消痞，又能收涩生津，攻守兼备。

然而下法虽好，却是中医治疗八法中最难掌握的，除了需要临床医生具有扎实的中医理论基础和明晰的辨证思维能力以外，最关键的是如何掌握下法的“度”。在一个强调“医疗安全第一”的环境中，医生更是对下法望而却步。肝衰竭患者皆属危重症患者，病情危重，易发传变，如何掌握攻下的“度”成了施治的重点和不可避免的难题。虽然临床医生可以控制患者的药物摄入剂量，但是每个患者对药物的敏感性和吸收能力都是不好判断的，对于本虚标实的肝衰竭患者来说则更是如此。通过查阅相关文献资料，我们采用灌肠留药的给药途径，这种途径通过控制药物的剂量浓度和留药时间，很好的解决了临床医生难于掌握下法的“度”这一难题。应用于临床3年多来，取得了很好的疗效。

现代药理学的研究也为承梅汤提供了理论支持。大黄中的番泻甙，在肠道细菌酶的作用下分解产生大黄酸蒽酮，大黄酸蒽酮可刺激大肠黏膜，使肠蠕动增加而泻下，番泻甙还可抑制肠细胞膜上Na+、K+-ATP酶，阻碍Na+转运，使肠内渗透压升高，保留大量水分，促进肠蠕动而泻下。枳实的水煎剂、酊剂及流浸膏对小鼠、家兔的离体肠管及家兔的在体肠管均有抑制作用，水煎液使胃、肠瘘狗的胃肠收缩节律有力，呈兴奋作用;厚朴煎剂对离体兔肠管和支气管呈兴奋作用，煎剂浓度在1∶166时对小鼠离体肠管呈兴奋作用。乌梅具有钙离子拮抗作用，有较强的拮抗由钾离子引起的豚鼠结肠带收缩的活性，已分离出其活性成分是5-羟甲基-2-糠醛，同时乌梅制造的酸性环境可以使肠道内的NH3转变为NH4，从而减少氨的产生。综上，各成分共同作用，可起到兴奋肠管、酸化肠道、升高肠内渗透压、促进肠蠕动而泻下的作用。使用承梅汤灌肠，恢复肠道的蠕动能力，不仅能够清除肠道内的内毒素，阻滞肠道内的内毒素入血，还能通过改善肠道血流量，影响毛细血管的通透性，将已经入血的内毒素通过肠壁的毛细血管壁吸入肠道并排出体外，这也是单纯使用食醋酸化肠道无法比拟的。该方法能够有效防治慢性肝衰竭的并发症，降低肝昏迷的发生率，符合近年来中西医结合治疗肝衰竭采取“治肝先清肠”的治疗原则。

通过灌肠留药方式给药，使下法在肝衰竭的治疗中减少了“医疗安全”方面的隐患，使各种体质的患者都能够承受这一治疗方法，临床无明显并发症出现，丰富了以本虚标实为病机的肝衰竭在祛邪方面的治疗手段。

在临床实践中，合理的将下法运用于现代医学的“肠肝循环”之中，既继承了《内经》“六腑以通为用”，又发展了吴又可“逐邪勿据结粪”的观点，充分体现了继承传统与时代发展的特点。

[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[S].药品评价，2007，4(1):3-7.

[2]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)[S].中国医学前沿杂志.2011，3(1):66-82.

[3]余爱珍.基础护理学[M].南京:江苏科学技术出版社，1991:141-142.

[4]邹正升，陈菊梅，辛绍杰，等.影响慢性重型肝炎预后的单因素研究——附520例临床分析[J].中华实验和临床病毒学杂志，2002，16(3):246-248.

[5]沈耕荣，余书文，董祥家，等.重症肝炎[M].2版.天津:天津科学技术出版社，1998:77-184.

[6]朱清静，盛国光.重型肝炎的中医证治浅识[J].中医药学刊，2006，24(4):662-663.

[7]王立福，杨慧银，周双男，等.中晚期慢性乙型重型肝炎预后影响因素分析[J].传染病信息.2010，23(5):282-284.