腹腔镜肾部分切除术后早期活动对患者术后康复影响的探讨

蔡金花,王 荣,王雪静

(南京医科大学第一附属医院泌尿外科,江苏南京,210029)

随着腹腔镜保留肾单位手术(LNSS)技术的不断改进,大量临床文献报道证明,LNSS能在保证患者良好的无瘤生存率的同时,最大限度地保存残肾功能,其手术效果及患者的预后与根治性肾切除相当,已逐渐被全世界泌尿外科界公认并得到开展[1-2]。与开放手术相比,LNSS具有创伤小、并发症少、恢复快、住院时间短等优点,随着手术经验的累积、手术方法的改进以及新的腹腔镜下阻断肾脏血流及止血器材的发明,LNSS已逐渐代替传统开放手术而成为治疗小肾癌及肾脏良性肿瘤的首选方法[3-6]。传统观念认为,腹腔镜肾部分切除术患者术后需绝对卧床休息2周,并避免增加腹压运动,以防肾残端破裂出血,绝对卧床期间床头抬高不超过45°,患者不能自行90°侧翻身,进食、大小便等都需在床上进行,因此患者术后肠蠕动恢复慢、进食迟,术后易出现排便困难、压疮等,患者也自觉腰酸、腰痛、睡眠欠佳等不适而情绪易烦躁,术后恢复慢。为了探讨腹腔镜肾部分切除术患者术后绝对卧床的最佳时间及早期活动对手术效果及机体的影响,从而更好地提供优质护理和加快患者术后康复,作者对本科2012年1—12月收治的99例腹腔镜肾部分切除术患者进行对比观察,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共99例患者,其中男 57例,女 42例;年龄27～80岁,平均53岁;肾肿瘤85例,肾错构瘤10例,孤立肾肾癌4例;其中肾透明细胞癌89例,肾嫌色细胞癌4例,肾嗜酸细胞腺瘤3例,肾乳头状瘤3例。所有患者手术均很顺利,术后引流管平均拔除时间为3 d,术后复查肾脏功能良好,随访至术后1个月,所有患者均未发生任何并发症。将2012年1—6月行腹腔镜肾部分切除术的48例患者列为对照组,2012年7-12月行腹腔镜肾部分切除术的51例患者列为观察组。2组患者性别、年龄、疾病部位与病情、麻醉时间、术中热缺血时间、手术时间、手术方式比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 卧位指导:对照组术后采用常规护理,即术后绝对卧床2周,避免剧烈体位改变,一切活动均在床上进行,包括饮食和二便,平时护理人员可将患者床头摇高15°,但不超过30°。观察组术后则绝对卧床5～7 d,术后1～3 d可以摇高床头30°左右,术后4～7 d根据病情在医护人员的指导下可摇高床头45°左右,第5天起根据患者恢复情况,协助患者坐起或下床上厕所,但仍需以静卧为主。

1.2.2 术后常规护理:密切观察生命体征、肾功能及并发症;做好引流管及留置尿管的护理;给予使用翻身垫,协助患者翻身;指导患者术后深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法;无禁忌者常规使用抗血栓梯度压力带,指导并督促患者床上进行踝泵运动,屈膝、抬臀运动等,预防下肢深静脉血栓;术前预防性使用康惠尔透明敷料贴于骶尾部,预防压疮;加强饮食指导,嘱患者合理规律饮食,多食蔬菜、水果,必要时使用缓泻剂,保持大便通畅。更换衣服及翻身时,一定要将患者腰背部保持直线,不可扭曲,防止术后出血,在此期间护理人员应做好一切生活护理。出院时尽量用担架或平车转送,出院后可以适当进行起床上厕所、进食等轻微活动,随着时间的推移,活动量可适当增加,但仍需静卧2周左右。术后3～6个月勿做剧烈运动,避免弯腰、负重、增加负压。慎用有肾毒性的药物和食物,定期复查肾功能及B超[7-14]。

1.3 观察指标

①术后肠蠕动恢复时间;②引流管留置的时间;③术后继发出血、尿漏、下肢深静脉血栓等并发症的发生率;④患者术后自我舒适感;⑤排便困难发生率;⑥术后住院日;⑦总住院费用。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 13.0软件分析,进行 t检验、χ2检验,以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组术后总体并发症发生率、排便困难发生率、住院日及肠蠕动恢复时间比较见表1。观察组与对照组术后总体并发症发生率和引流管留置时间无统计学差异(P>0.05);观察组较对照组术后住院日显著缩短,患者术后自我舒适感提高,肠蠕动恢复时间更快、总住院费用和排便困难发生率更低,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

腹腔镜下肾部分切除术是临床治疗肾肿瘤的新方法,该术式最早由Winfield等[15]于1993年报道。越来越多的证据已表明腹腔镜下肾部分切除术较传统的开放手术具有手术创伤小、视野清楚、患者恢复快等明显优势,而在围术期并发症及肿瘤预后方面又无显著差别,因此腹腔镜下肾部分切除术既达到了手术切除肿瘤的目的,又保留了大部分正常肾组织,有效保护了肾功能,故目前已经成为治疗早期肾癌的安全有效的方法,为越来越多的患者所接受。在术后护理方面,肾部分切除与根治术最显著的区别在于术后卧床时间的长短。肾部分切除由于保留了部分肾脏,术中缝合修补了创面,过早下床活动具有使创面出血的潜在风险,因此传统观点认为肾部分切除术后的绝对卧床时间至少需要2周[16]。

表1 2组术后总体并发症发生率、排便困难发生率、住院日、肠蠕动恢复时间比较

随着具有可靠凝血、止血功能的肾创面切割器材和具有良好止血效果的肾创面覆盖材料的应用及腹腔镜下缝扎止血技术的提高,腹腔镜肾部分切除术后并发出血、尿漏等并发症的概率越来越低,患者术后康复时间缩短,对护理的要求也越来越高。传统的2周以上的绝对卧床时间,使得患者活动少、肠蠕动恢复慢、恢复正常进食时间迟,且容易出现皮肤压疮,加上不习惯床上大小便,患者常自觉舒适感欠佳,情绪易烦躁,不利于术后康复[17]。因此,在保证安全和顺利康复的前提下应尽可能地缩短术后绝对卧床时间,这在肾部分切除术后的护理工作中有重要作用。本研究发现,通过护理干预持续质量改进,逐渐增加患者活动量,将2周的绝对卧床时间缩短至5～7 d,能够增加患者术后舒适度、缩短住院时间、降低住院费用、加速患者康复,而且不增高术后并发症的发生率[18]。综上所述,在改进护理措施后,腹腔镜肾部分切除术患者术后早期活动既可以增进患者术后舒适感,充分改善患者术后排便困难的状态,又能有效预防术后并发症的发生,加速患者术后的康复,缩短住院日,减少住院费用,值得临床进一步推广。

[1]Lane B R,Fergany A F,Weight C J,et a1.Renal functional outcomes after partial nephrectomy with extended ischemicintervals are better than after radical nephrectomy[J].Urol,2010,184(4):1286.

[2]Gill I S,Kavoussi L R,Lane B R,et al.Comparison of 1800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors[J].J Urol,2007,178:41.

[3]Volpe A,Cadeddu J A,Cestari A,et al.Contemporary management of small renal masses[J].Eur Urol,2011,60(3):501.

[4]杨璐,魏强,范天勇.肾癌腹腔镜肾部分切除术的研究进展[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2011,3(1):57.

[5]张雪培,王耀锋,魏金星,等.腹腔镜与开放行肾部分切除术的临床疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(4):298.

[6]姚鲲,周利群,李学松,等.腹腔镜与开放性肾部分切除术治疗小肾癌的安全性与疗效分析[J].中华外科杂志,2010,48(5):372.

[7]王宁,李小丹.40例腹腔镜下保留肾单位肾部分切除术的围术期护理[J].中国美容医学,2011,20(5):196.

[8]周秀彬,王岩,张玲,等.机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术的围术期护理[J].中华现代护理杂志,2011,17(1):54.

[9]孙莹.19例后腹腔镜肾部分切除术的护理体会[J].齐齐哈尔医学院报,2012,33(4):552.

[10]吴榕英,张敏卿.后腹腔镜肾部分切除术23例围术期护理[J].福建医药杂志,2010,32(1):157.

[11]沈玲,邓刚,李莉.后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术围术期护理[J].现代实用医学,2011,23(11):1308.

[12]卢潇,洪含霞.腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术围术期护理[J].实用临床医药杂志,2011,15(16):130.

[13]范亚东.后腹腔镜下肾部分切除术的围术期护理[J].内蒙古中医药,2012(5):171.

[14]喻琼.腹腔镜肾部分切除术的护理配合体会[J].中外医学研究,2011,9(16):85.

[15]Winfield H N,Donovan J F,Godet A S,et al.Laparoscopic partial nephrectomy:initial case report for benign disease[J].J Endourol,1993,7(6):521.

[16]陈向能,熊林.后腹腔镜肾切除术治疗11例重度积水无功能肾患者报告[J].海南医学院学报,2011,17(8):1077.

[17]宋国祥,张道习,周益龙,等.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术22例报告[J].中华全科医学,2010,8(1):43.

[18]董隽,卢锦山,祖强,等.后腹腔镜活体供肾切取术:附58例报告[J].南方医科大学学报,2010,30(8):1932.