手法复位可调式外固定器治疗无神经损伤胸腰椎爆裂性骨折

蔡东哲，孟祥奇，惠礽华，姜 宏，俞鹏飞，梁国强

(1.苏州市相城中医医院骨伤科，江苏苏州215115;2.苏州市中医医院骨伤科，江苏 苏州215009;3.吴门医派研究院，江苏苏州215003)

胸腰椎骨折临床特征表现为脊柱的前柱和中柱遭受压缩性损伤，椎体高度丧失［1-2］。非手术治疗胸腰椎压缩骨折存在一定困难，主要表现为压缩椎体高度难以恢复和维持，临床上还缺少一种简单有效的复位外固定方法［3］。为此笔者选择无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折患者为研究对象，通过手法复位及配合可调试外固定器治疗，评估其疗效。结果如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年9月—2012年12月，笔者对我院收治的符合纳入标准的胸腰椎屈曲压缩性骨折患者60例进行随机分组，分为非手术组(牵引过伸按压复位+可调式外固定器治疗)和手术组(切开复位+后路短节段椎弓根螺钉系统内固定)，非手术组30例，男20例，女10例;年龄18～62岁;损伤原因高处坠落21例，交通伤8例，其他1例;损伤椎体计数，T110个，T127个，L115个，L26个，L32个，总计31个椎体损伤，只损伤单一椎体29例，同时损伤两个椎体1例;随访时间距复位后10～15个月，末次随访时间12～18个月。手术组30例，男21例，女9例;年龄19～62岁;损伤原因高处坠落18例，交通伤10例，其他2例;损伤椎体计数，T112个，T127个，L114个，L25个，L32个，总计32个椎体损伤，只损伤单一椎体28例，同时损伤两个椎体2例;取内固定物时间距第一次手术时间10～16个月，末次随访时间11～19个月。诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》［4-5］中胸、腰椎骨折诊断依据拟定。2组病例在年龄、性别、病程及病情严重程度方面比较，差异无统计学意义。非手术组患者应用本院改良设计的新型复位外固定器完成治疗，见图1。

1.2 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计量数据采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。

图1 改良设计的新型复位外固定器

2 治疗方法

2.1 非手术方法 骨折1～2周内，在镇痛和局麻下行手法复位可调式外固定器固定，患者俯卧于床上，一助手立于患者头侧自病人背后绕到两腋下提其腋窝并嘱咐患者双手握其床头，另两名助手立于患者大腿水平两侧，双手互握于大腿中部，牵引并逐渐过伸下肢悬离床面，使脊柱充分过伸牵引至适当体位时，术者双手重叠置于骨折部适力按压。注意:复位后即可复查X线片;避免过度弯腰;6～8周后再次复查X线片，根据X线片伤椎椎体密度增高表现，扶双拐行走;10～12周后，解除外固定，根据复查情况可弃拐行走;配合药物对症治疗，如激素、止痛药等。

2.2 手术治疗方法 选择后路伤椎上、下节段椎弓根螺钉系统短节段内固定治疗，全麻后患者取俯卧位，双侧骼骨前部软垫垫高，使腹部悬空，避免受压。常规消毒，铺无菌巾单。在C型臂透视定位后，以伤椎为中心作后正中切口入路。手术切口长约12 cm，依次切开皮肤，皮下组织，深筋膜，骨膜剥离器充分剥离患椎相邻两椎骨两侧椎旁肌，充分暴露伤椎及上下邻近椎体的椎板、关节突及横突。根据Weinstein解剖定位法确定进钉点［6］。用椎弓根探子凭手感保持在骨性管道中推进，确认椎弓根四壁为骨壁。插入定位针后C形臂透视下确定位置。根据椎体大小打入相应规格的椎弓根钉。C形臂X光机透视下位置良好，分别在患椎相邻两椎骨两侧标记处置入椎弓根螺钉，并安装钉棒，借助螺钉固定装置的杠杆力量恢复椎体前缘高度。复位满意后再次行C形臂X光机透视检查。常规关闭手术切口，术中注意防止后方韧带复合体损伤。术后常规引流1～2 d;使用抗生素约3 d，预防感染并复查X线片;6～8周后再次复查X线片，根据X线片伤椎椎体密度增高表现，扶双拐行走;10～12周后，根据复查情况可弃拐行走;配合药物对症治疗，如激素、止痛药等。

3 结果

3.1 疗效标准

3.1.1 影像学疗效评价 根据初诊、术后、随访或内固定取出前、末次随访时伤椎 X线侧位片，通过PACS软件系统，测量各阶段伤椎前缘高度百分比、后凸畸形角、楔形角、恢复率及丢失率。楔形角(VBA):伤椎上下终板之间的角度，即C线和D线夹角。后凸畸形角(Cobb角):患椎上位椎体的上终板垂线与患椎下位椎体的下终板垂线的夹角，即A线和F线夹角。伤椎前缘相对高度变化:根据初诊、复位或术后即刻、随访或内固定取出前、末次随访时摄片的椎体高度变化分别计算。各阶段伤椎椎体高度的百分比、恢复率及丢失率，具体测量及计算方法如下:伤椎高度正常值a;治疗前伤椎高度b;治疗后伤椎高度c;复查时伤椎高度d;伤椎的正常高度:a=(a上+a下)/2;治疗后伤椎恢复高度:c－b;治疗后丢失高度:d－c。伤椎高度的百分比:伤椎高度/伤椎高度正常值×100%;丢失率:(d－c)/c×100%;恢复率:(c－b)/a×100%。

3.1.2 腰背部的功能障碍评定 2组末次随访时腰背部功能采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价。ODI指数，共10个大项，50分。每项有6个备选答案，分值0～5分，0分表示无任何功能障碍，5分表示功能障碍最明显。按如下计算:总得分/45×100%。如果有某个大项未勾选，那么分数按如下计算:总得分/(选填项目个数×5)×100%。得出的腰背部功能分数以0～20分为优，21～40分为良，≥41分为差界定［7-8］。

3.2 治疗结果

3.2.1 影像学观察结果 符合条件的非手术组和手术组各30例，对其初诊、术后、随访(取内固定前)、末次随访时伤椎椎体百分比、VBA、Cobb角、丢失率及恢复率的情况比较，结果见表1～表5。

表1 伤椎前缘高度百分比比较分析(±s，n=30)%

表1 伤椎前缘高度百分比比较分析(±s，n=30)%

注:与本组治疗前比较，#P＜0.05;与非手术组比较，△P＜0.05

末次随访组 别 治疗前 治疗后 随访(取内固定前)非手术组57.44 ±1.86 92.66 ±1.62# 79.90 ±5.1076.94 ±4.88手术组 57.82 ±3.86 93.55 ±2.45# 89.08 ±3.87△78.57 ±4.86

表2 伤椎椎体VBA比较分析(±s，n=30)(°)

表2 伤椎椎体VBA比较分析(±s，n=30)(°)

注:与本组治疗前比较，#P＜0.05;与非手术组比较，△P＜0.05

末次随访组 别 治疗前 治疗后 随访(取内固定前)非手术组20.17 ±2.674.83 ±2.41# 11.63 ±2.63 12.70 ±2.42手术组 20.27 ±2.563.17 ±1.15#△ 4.63 ±1.16△ 10.43 ±1.57△

表3 伤椎椎体Cobb角比较分析(±s，n=30)(°)

表3 伤椎椎体Cobb角比较分析(±s，n=30)(°)

注:与本组治疗前比较，#P＜0.05;与非手术组比较，△P＜0.05

末次随访组 别 治疗前 治疗后 随访(取内固定前)非手术组22.60 ±2.445.10 ±2.26# 14.00 ±2.83 15.63 ±2.94手术组 23.43 ±4.263.63 ±1.85#△ 6.20 ±1.56# 13.50 ±2.47△

表4 伤椎椎体丢失率比较分析(±s，n=30)%

表4 伤椎椎体丢失率比较分析(±s，n=30)%

注:与本组治疗前比较，#P＜0.05;与非手术组比较，△P＜0.05

末次随访组 别 治疗前 治疗后 随访(取内固定前)非手术组42.44 ±1.807.34 ±1.62#△ 12.80 ±4.82 2.95 ±1.54手术组 42.22 ±3.887.65 ±6.79#△ 4.53 ±2.64△ 10.48 ±3.64△

表5 观察术后伤椎恢复率情况(±s，n=30)%

表5 观察术后伤椎恢复率情况(±s，n=30)%

恢复率非手术组组 别35.22 ±19.1手术组35.67 ±4.48

3.2.2 腰背部的功能障碍评定 2组末次随访ODI评分比较(P＞0.05)，无统计学意义，见表6。

表6 末次随访ODI评分比较(±s，n=30)例(%)

表6 末次随访ODI评分比较(±s，n=30)例(%)

评分非手术组 28(93)2(7)组 别 分级优良差 ODI 0 11.70 ±6.01手术组 26(87)4(13)0 12.89 ±7.37

4 讨论

多数学者［9-13］认为，对无神经损伤症状的胸腰椎骨折，无论非手术治疗还是手术治疗都能取得良好效果。苏州市中医院骨伤科80年代初开始致力于胸腰椎骨折的非手术治疗，用铝合金板材制作保持脊柱过伸的夹板，控制经过复位的胸腰椎屈曲型骨折，防止各种原因导致的伤椎椎体高度的再丢失。

手法复位外固定对胸腰椎压缩骨折的治疗作用及其作用机制，国内外研究已经证实［14-19］。目前胸腰椎压缩骨折后恢复和维持伤椎椎体高度是非手术治疗的难点，是决定患者功能恢复和影响愈后的重要因素。采用手法复位是最大限度地恢复压缩椎体的解剖形态，利用可调式外固定器是维持椎体高度，巩固治疗效果的有效手段，且可进一步复位残余移位。可调式外固定器是根据Deins的脊柱“三柱”学说，通过体外加强脊柱的后柱结构作用，增加脊柱稳定性，且利用外固定器的复位和固定双重作用，在一定程度上扩大了椎管前后径，矫正了椎管内占位。其优点在于:简单，轻便;具备可调性、复位和固定双重作用;有动静相兼作用;减少并发症的发生。

本研究发现，非手术组随访时，部分患者临床症状和影像学结果不符合。如末次ODI功能评分结果2组无统计学意义，但非手术组的末次随访时VBA(12.70±2.42)%、cobb角(15.63±2.94)%，与术后VBA(4.83±2.41)%、cobb角(5.10±2.26)%和随访时VBA(4.83±2.41)%、cobb角(14.00±2.83)%比较有增高。说明椎体高度的丢失、脊柱后凸畸形角和楔形角加大是出现腰腿痛等症状的原因之一，但不是因果关系。鉴于上述原因，有学者［20］认为伤椎内植骨重建及经伤椎置钉治疗胸腰椎骨折［21］，能促进骨折愈合，防止椎体高度的再丢失，但是疗效仍是不确切的。总之，如何进行伤椎椎体的重建，恢复其承载能力，防止远期椎体塌陷及减少腰腿痛等仍有待于进一步的研究。

2组随访时伤椎椎体丢失率结果，随访或取内固定前时非手术组(12.80±4.82)%，手术组(4.53±2.64)%，组间比较，P＜0.05;末次随访时非手术组(2.95±1.54)%，手术组(10.48±3.64)%，组间比较，P＜0.05。说明随访或内固定取出前非手术组伤椎椎体高度丢失率明显于手术组，但末次随访时手术组伤椎椎体高度丢失率高于非手术组。

综上所述，2组治疗后虽伤椎高度存在一定程度的丢失，但均能较好恢复伤椎椎体高度。且随访过程中，在防止伤椎椎体高度丢失及脊柱后凸畸形的作用方面，手术组优于非手术组。2组末次随访时大部分患者腰背部功能状况较满意，且未出现神经症状。可以认为手法复位可调式外固定器是TLICS评分4分的胸腰椎压缩性骨折治疗的较好方法之一。

［1］周云，荆珏华.胸腰椎损伤的常用分类［J］.中国伤残医学，2012，20(12):208-209.

［2］王兆红，吴德慧，马超，等.术中椎管内脊髓造影在胸腰段脊柱爆裂骨折手术中的应用［J］.东南大学学报:医学版，2013，32(1):46-50.

［3］闫虎，谭远超.胸腰椎爆裂性骨折的治疗进展［J］.中国中医骨伤科杂志，2011，13(1):64-66.

［4］马奇翰，孟祥奇，俞鹏飞.骨折合剂干预治疗青壮年戈登Ⅳ型股骨颈骨折临床研究［J］.吉林中医药，2012，32(6):598-599.

［5］梁文杰.方朝义，沈莉，等.实验诊断学在现行《中医病证诊断疗效标准》中的应用分析［J］.河北中医药学报，2011，26(2):47-48.

［6］刘先银，李佛保，陈立言，等.开放椎管法与Weinstein椎弓根螺钉置入法的临床比较观察［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(7):432-434.

［7］史金辉，杨惠林.胸腰椎骨折术后复位值丢失对疗效的影响［J］.苏州大学学报:医学版，2011，31(6):999-1001.

［8］杨波，谢景开，尹飚，等.经皮椎体成形术治疗老年多节段骨质疏松性椎体压缩性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2012，20(24):2212-2216.

［9］李保华.后路开窗减压伤椎短节段固定治疗胸腰椎爆裂性骨折临床疗效观察［J］.河北医学，2014，20(4):584-587.

［10］纪福利，王树海，于海芳，等.经伤椎椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折［J］.河北医学，2014，20(4):662-664.

［11］顾海潮，唐镇江，叶国裕，等.经椎旁肌间隙入路伤椎固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折［J］.中国现代药物应用，2012，6(18):22-24.

［12］朱智，杨锴.经伤椎椎弓根置钉四钉短节段固定法在无神经损伤胸腰椎骨折治疗中的临床效果研究［J］.中国医药指南，2013，11(14):12-14.

［13］常锐.胸腰椎脊柱骨折现代治疗的研究进展［J］.河北医学，2013，19(12):1881-1882.

［14］卞泗善，苏庆红，张俊忠.过伸复位外固定法治疗胸腰椎压缩性骨折［J］.中国中西医结合外科杂志，2010，16(3):379-381.

［15］肖大庆，赵基民，聂勇志，等.手法复位结合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折［J］.皖南医学院学报，2012，31(5):400-402.

［16］黄刚，陈博来，宁飞鹏，等.手法复位配合椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床研究［J］.新中医，2008，40(3):53-55.

［17］郑春成，唐本夫.手法复位经皮经椎弓根植骨治疗胸腰椎压缩性骨折 36 例［J］.湖南中医杂志，2011，27(6):45-46.

［18］邓轩赓，熊小明，万趸，等.胸腰椎骨质疏松性压缩骨折手法复位治疗的有效性［J］.中国组织工程研究，2012，16(22):4105-4108.

［19］冯韬，廖家新，王善付，等.手法复位外固定治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折预防肘内翻研究［J］.长春中医药大学学报，2013，29(2):260-261.

［20］李治国，陈志东，马治国，等.经椎弓根伤椎内植骨内固定治疗胸腰椎骨折［J］.实用骨科杂志，2010，16(9):670-672.

［21］向乾彬，范海泉，黄海讯，等.伤椎置钉治疗胸腰椎骨折［J］.颈腰痛杂志，2012，33(2):111-113.