新安医家孙一奎伤寒学术思想与贡献

项秀芳，储全根

（1.安徽中医药大学研究生部，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学教务处，安徽 合肥 230038）

孙一奎是明代著名新安医家，其著作有《赤水玄珠》《医旨绪余》《孙氏医案》等。孙氏对伤寒颇有研究，其论述主要见于《赤水玄珠·伤寒门》，《孙氏医案》中也有关于伤寒的论述。孙一奎研究伤寒立足理论与临床，援入儒易之理，体现其重视三焦命门元气之学术思想，充实诊法、治法及方药，补《伤寒论》之不足。现将其伤寒学术思想和临床经验浅析如下。

1 论治伤寒，以“明证”为首务

孙氏在《赤水玄珠·凡例》中首先表明：“是书专以明证为主”。纵观《赤水玄珠·伤寒门》，为了达到“明证”的目的，孙氏对正伤寒及各种类伤寒病证都进行详细的分析阐述。如中湿类伤寒、痰证类伤寒、内伤瘀血证发热状类伤寒、内伤似外感温热病、内伤似伤寒等，从病因、病机、治法和方药等方面进行了详细分析，以便比较鉴别。又如“狂言谵语郑声辨”：“狂言者，大开目与人语，语所未尝见之事，即为狂言也。谵语者合目自言，言所日用常见常行之事，即为谵语也。郑声者声战无力，不相接续，造字出于喉中，即郑声也。”三证之别，一目了然。因此，孙氏论治伤寒，“明证”之旨，不言自明。

2 阐发伤寒，援入儒易之理

“理学”是融儒、释、道为一体的新儒学，其精髓就是“易”。该学说认为：“理”是物质世界存在的基础，一直处在动静无端的循环运动中；“理气合一”即“理”自我分化，可以产生“气”（阴气和阳气）；阴阳二气的感应运动变化就会产生万物，即从无形到有形。孙氏受理学和易学的影响颇深，倡“易医同源”说。其认为“易医同源”就是易和医都应遵循阴阳的对立统一、阳动阴静、阳主阴从等规律。如《赤水玄珠·伤寒门》篇末在回答少阴比厥阴死证尤多时，曰：“少阴者肾也。位居子正，而一阳生于其中，是为复卦，乃天地之根，宰辅之职，周旋运用，承上使下，一动一静，莫非肾之功也……然子中之阳气微弱，凡病则易消减，其言死多于厥阴也。”孙氏运用易学“复卦”的涵义和理学关于“天地万物周旋变化规律”的观点来阐明“少阴死证尤多”的机制，见解深刻独到，反映了儒易之学对其影响之深刻。

3 拾遗补缺，充实四诊内容

孙氏善于将诸家诊病的经验和自己多年的诊病经验加以总结、发挥，并运用于伤寒病证的诊法中。

望诊方面，孙一奎在《赤水玄珠·伤寒门》中重点突出了面部及五官的色泽变化及其主病，略去了仲景详细介绍的形体变化、动静姿态的望诊，只补充其缺漏之处。其中对鼻、唇口、目、面等显露部位的色诊作了详细重点阐述，例如，“鼻色微黑者，有水气……鼻孔癖胀者，属肺热有风”“唇口焦红者吉，唇口焦黑者凶。唇口俱肿赤者，是热极……环口黧黑者，死”“目赤唇焦舌黑者，属阳毒。目薰黄色暗者，属湿毒”“面赤脉数无力，此伏阴病。其证烦躁引饮，虚阳上升，面赤脉沉细，此少阴病。外热内寒，阴盛格阳，宜温，误用寒凉者死”。可见，关于伤寒病证的面部望诊，孙氏比仲景阐述得更加具体，并指出伤寒病证之病机和治则治法及禁忌等。

闻诊方面，《赤水玄珠·伤寒门》比《伤寒杂病论》更详细地介绍了患者口鼻所发出的各种声音及听力方面的表现及主病。例如，关于声清声浊，“病邪在表，其声清而响亮；邪入里，其声浊而不亮”；关于声轻声重，“病在阳分，其声前轻后重；病在阴分，其声前重后轻”。孙氏对五脏变动之声及其机制进行了阐述。例如，叹、噫、笑均是“心变动之声”，嚏是“肾变动之声”。此外，其还介绍了唏、太息、呢喃、声哑、卒然无音、耳聋等的病机及主病。如“耳聋兼耳肿耳痛，是少阳风热”。可见，孙氏闻诊细致入微，而且颇多发明。

关于问诊和切诊，孙氏省略了仲景及前贤已作过详细论述的部分，但对于前贤忽略的方面及异常病情或危重病证，则予以查漏补遗。如问诊方面，关于喜明喜暗：“喜明属阳，元气实。喜暗属阴，元气虚”“病起觉不舒快，少情绪否？有此证，是夹气伤寒。”这些症状容易被医者所忽视，而孙氏则详细询问，其诊断之认真、临床经验之丰富，可见一斑。切诊部分，《赤水玄珠·伤寒门》描述了生死形状六经六绝脉及夹食伤寒脉、劳力伤寒脉、夹痰伤寒脉、鬼脉、反关脉等脉象表现及主病，例如，“左右手脉俱急紧盛，是夹食伤寒”，“右手脉来空虚，左手脉来紧盛，是劳力伤寒”，颇具临床价值。

尤其值得指出的是，孙氏在此首次明确提出了“反关脉”：“如病人六部无脉，便不可言其无，要在掌后切看，脉来动者是”。后世将“反关脉”概念的提出归功于唐代王冰或清代黄宫绣或者清代周学霆。如赵恩俭主编的《中医脉诊学》［1］：“反关脉最早见于唐·启玄子王冰所著的《黄帝内经素问注》……王冰注曰：‘外鼓，谓不当尺寸而鼓击于臂外。’”王冰虽然描述了“不当尺寸而鼓击于臂外”的特殊部位之脉，但并未明确提出“反关脉”这一名称。邓铁涛主编的《中医诊断学》［2］在说明“反关脉”的含义时，以清代黄宫绣《脉理求真》的有关说法为依据。《简明中医词典》［3］在介绍“反关脉”的概念时，以清代周学霆《三指禅》的有关定义为准。笔者认为，“反关脉”概念的首次明确提出应该归功于明代新安医家孙一奎。

4 扩充治法，重三焦命门元气

《赤水玄珠·伤寒门》对《伤寒论》中未提到的证型、变证及瘥后遗证等，均附有贴切合适的施治方法，如正伤寒及其变证、各种类伤寒等的治法。孙氏将瘥后诸证细分为瘥后发肿、瘥后发碗头疮、瘥后劳复、瘥后阴阳易、瘥后虚弱等病证，并出具相应的方药和施治方法。如瘥后阴阳易的治疗，孙氏云：“若伤肾经，虚损真阳，有寒无热，脉虚足冷者，以人参四逆汤调下烧裤散……用分寒热而治，阴易热气上冲，……用瓜蒌、竹茹汤……阴阳易不瘥，大便不通，心神昏乱，惊惕不安，用妙香丸。”其在仲景烧裈散的基础上，根据邪气所伤经络及寒热、阴阳虚实等证型的不同，分选合适的治法和方药，扩充了治法，开阔了思路。又如“未交接而作易病”的治法：“男子病新瘥，未与妇人交接，而男子感动其情，思其欲事，心切而得病者，治与女劳复同。”足见孙氏治伤寒颇具圆机活法。

孙氏治伤寒重视三焦之气和命门元气的保护，不论是正伤寒、类伤寒，还是“瘥后诸病”的治疗，都时时注意保护三焦之气及命门元气。对于体虚伤寒者或因伤寒而致虚者，则须视其虚损程度温补三焦之气或命门元气。如“中寒”的治疗，孙氏曰：“如中太阴脾经，用藿香正气散合理中汤，寒甚加附子。如寒中少阴肾经，用五积散加茱萸。寒热足冷，加附子四逆汤。”寒中太阴脾经，属中焦受病，病情相对较轻，寒中少阴肾经，属下焦命门受病，因“命门为先天之本”［4］，命门火衰，病情较重。孙氏按寒邪所中阴经部位和程度的不同，分别温补三焦之气和命门元气，治法贴切，方药灵活。这是孙氏“三焦为元气之別使”“命门动气为生生不息之根”学术思想在治伤寒方面的具体体现。

5 合法不执方，慎用寒燥淡渗

孙氏在《医旨绪余》中提出了“合法不执方”说。其认为临证立法处方、选方用药，必须以“明证”“明药”为前提，不能拘泥于方，但要合乎理法。《赤水玄珠·伤寒门》中，无论是正伤寒、四时伤寒、伤寒合病及兼夹证，还是六经证及各种变证或兼证等的治疗，处处体现了孙氏“合法不执方”的理念。以太阳经用药法为例，“冬月正伤寒，用升阳发表汤，即加减麻黄汤（由麻黄、桂枝、甘草、杏仁、升麻、川芎、防风、白芷、羌活组成）。冬月伤风，用疏邪实表汤，即加减桂枝汤（由桂枝、芍药、甘草、防风、川芎、羌活、白术组成）。”其“法”未变而“方”有变，治法都是发散风寒和疏风实表，但方药根据具体情况，在仲景麻黄汤和桂枝汤的基础上加减化裁。此外，《赤水玄珠·伤寒门》还设有伤寒用药的专论，如“论伤寒用药法则”“阴经用药格法”，都从不同侧面反映了孙一奎用药既守“法”而又灵活“不执方”的思想。例如，“阴经用药格法：太阴脾土，性恶寒湿……非芍药甘草，不能滋养。此经常之道。”这里所体现的“法”，即是太阴寒湿用干姜白术、少阴寒燥用附子、厥阴肝血虚用芍药等，这是阴经用药的一般法则。在此法则的基础上，再根据具体病证，酌情选方用药，灵活加减变化。

孙一奎治伤寒除了“合法不执方”外，还反对滥用“寒凉”“香燥”“淡渗”之品，其认为不惟纯阴苦寒之剂可致脾胃虚弱、元气耗损，淡渗过剂夺伤肾气，而且“若用辛香散气、燥热伤气，真气耗散”（《赤水玄珠·气门》），若病情确有需要，不得已而用之，应中病即止。这也体现了孙氏治伤寒注重保护三焦和命门元气的思想。

6 突破成规，创“男子热入血室”

孙一奎突破了仲景女子“热入血室”的成规，提出了“男子热入血室”的观点。如《赤水玄珠·伤寒门》“再三汗下热不退”篇曰：“男女下血，发热不退，谵语者，此为热入血室。”又如《孙氏医案三卷·新都治验》中关于男子热入血室的案例记载：“病发热，昼夜不止，口渴，齿燥鼻干，舌苔黄厚，不得眠。服药不效……从乎中治，小柴胡白虎汤，中治剂也……症乃春温时疫也……岐原曰：夜重如见鬼者，何以故？予曰：热入血室故也。岐原曰：男子亦有血室乎？予曰：血室男妇同之，冲任二脉，为血之海，二脉附于阳明，今病乃阳明之热遗入血海也。故加生地、白芍而效。”

孙一奎认为：男女都有血室，冲任二脉之血海即为血室，因此男子也有“热入血室”病。该病病因是“春温时疫”，病机是阳明之热遗入血海。其治则治法是：“从乎中治”，方药为小柴胡白虎汤加减。可见，孙氏突破了仲景“女子热入血室”的成规，提出了“男子热入血室”说，补充了仲景“中风”或“伤寒”适值女子“经期”引起“热入血室”病之不足。

综上所述，孙一奎从理、法、方、药等方面补充了《伤寒论》之不足，推动了仲景学说的丰富、完善和发展。

［1］赵恩俭.中医脉诊学［M］.2版.天津：天津科学技术出版社，2001：295.

［2］邓铁涛.中医诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1987：219.

［3］中医辞典编委会.简明中医辞典［M］.北京：人民卫生出版社，1979：189.

［4］储全根.论命门为先天之本［J］.中国中医基础医学杂志，2001，7（4）：6－9.