胰源性消化不良中医理论发微与临床实践

曹志群，宋贵发

（1.山东中医药大学消化内镜诊疗科，山东济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014）

·临床经验·

胰源性消化不良中医理论发微与临床实践

曹志群1，宋贵发2

（1.山东中医药大学消化内镜诊疗科，山东济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014）

胰腺属于中医脾的范畴，胰源性消化不良病因可分为饮食损伤、情志失调、久病体虚。致病脏腑主要与脾肝肾相关。本病以脾气不运、肝胆失疏为本，气滞血瘀、湿热内蕴为标。综合运用运脾疏肝、行气活血、升清降浊、清热解毒等方法治疗本病可取得较好疗效。

胰源性消化不良；病因病机；辨证论治；脾；胰

胰源性消化不良即胰腺疾病导致的消化不良。胰腺为混合性分泌腺体，由外分泌腺体和内分泌腺体两部分组成。所以胰腺主要有外分泌和内分泌两大功能。胰腺的外分泌液主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。胰腺病变可以引起葡萄糖、蛋白质、脂肪三大物质的吸收、代谢障碍。

胰源性消化不良临床表现为腹胀、腹泻、食欲减退、消瘦、乏力、反复发作性腹痛等。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》记载：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”《千金要方·心腹痛》记载：“治久寒宿疾，胸腹中痛，短气，时滞下痢，当归汤方。”两者记载与胰源性消化不良颇有类似之处。尽管古人不知胰腺为何物，但是古人对于类似表现的疾病治疗经验丰富，相关记载多散见于历代典籍之中。

对胰源性消化不良，西医治疗主要采取替代疗法，补充各种胰酶如脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶，以及营养支持疗法，但是疗效往往不能让人满意。无论从治疗理论、治疗方法还是从临床效果上来看，中医有着明显优势。在此试对胰源性消化不良进行初步探讨。

1 中医理论探究

1.1 胰腺中医学归属 胰腺位于膈下，与胃相近，位置属于中焦。清代著名医家王清任在《医林改错》中记载：“脾中有一管，体象玲珑，易于出水，故名珑管。脾之长短与胃相等”。书中对脾的形状的描述与胰腺极为相似。

现代医学认为，糖、脂肪和蛋白质是人体必需的、最基本的三大营养素。胰腺的重要作用是调节糖、脂肪、蛋白质的代谢。中医学理论认为，脾胃为后天之本，脾主运化水谷精微。水谷精微是饮食物中最具营养的成分，进而化生气、血、津、液、精。由此看出，中医学的脾主运化功能和胰腺在食物消化中所起的作用极为相似。

胰腺疾病常见的是急慢性炎症、肿瘤和囊肿等，主要表现为食少或食多、腹痛、腹胀、腹泻或便秘、恶心呕吐、发热、黄疸、包块等症状和体征，从中医学角度看，往往与脾、胃、大肠相关。

郑真等［1］提出胰脾一体说，将现代医学的胰腺和脾脏归属于中医学“脾脏”范畴，并采用动物实验进行了证实。研究发现损伤胰腺后动物表现出神靡、便溏、体质量减轻等中医学脾虚症状，损伤脾脏后动物出现多部位皮下紫癜，同时损伤胰腺、脾脏则可复制成脾不统血模型。从而证明，胰腺与中医学脾脏有重叠之处。

故胰腺当归属于中医学脾的范畴。

1.2 胰源性消化不良的病因病机 胰源性消化不良的病因可分为饮食损伤、情志失调、久病体虚。长期酗酒，恣食肥甘，湿热内生，湿热困脾，引起消化不良。七情失调，肝气郁结，肝郁犯脾，可见腹痛腹胀、胁痛、腹泻、纳差等消化不良表现。胰腺病变日久，脾胃虚弱，运化不及，日久伤肾，脾肾两虚，先后天失调，均可出现消化不良。病理因素主要有湿热、痰浊、气滞、瘀血等。平素多食湿热之品，为外所受；脾胃损伤，内生痰浊，运化不及，为内所生。郁久化热，进一步加重可化火、化毒、伤阴。情志不畅，气血失调，反复发作，气血瘀滞。血瘀日久可夹痰、化热、伤阴。痰瘀互结，营卫失调，病久可形成癥瘕积聚。本病往往虚实夹杂，缠绵难愈。

胰源性消化不良主要与中医脾肝肾相关。

胰源性消化不良的腹泻、腹胀、嗳气、纳差、消瘦等症状归属于中医脾胃病范畴。《灵枢·口问》说：“胃为水谷之海。”《素问·经脉别论》说：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾胃为中焦，主升清降浊，“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”（《素问·阴阳应象大论》），导致腹胀腹泻。脾主运化精微，脾气虚衰，运化不及，则纳差消瘦乏力。

脾与肝关系最密切。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”反之，见脾之病，知受肝传。临床上脾胃病最多兼夹肝气郁滞，即为明证。胰源性消化不良的反复发作性腹痛、腹胀，多与中医的肝胆气滞血瘀相关，急性发作期大柴胡汤加味疗效颇佳。病久伤及肝阴，又可见胁肋隐痛、头晕耳鸣、烦热目涩等肝阴虚表现。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》说：“夫人秉五常，因风气而生长。”风气者，肝胆之气也。脾胃生发，需肝胆之气的配合。胰源性消化不良治脾必须兼顾治肝。肝脾同调在胰腺疾病中最常用。

此外，五脏之病，久必及肾。脾为后天之本；肾藏精，主命门真火，为先天之本。先天为后天之根，脾的运化，必须得肾阳的温煦蒸化，始能健运。所以《张聿青医案》说：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成。”患者病久，脾虚及肾，此时需用脾肾双补法。

2 临床药物发微

苍术、厚朴，运脾化湿、行气开胃，取平胃散之意。《脾胃论·脾胃胜衰论》记载：“如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。”湿浊困脾证必不可少。

黄芪、葛根等生发脾胃轻清之气，适当佐以降浊理气之品，效果极佳。张山雷《本草正义》记载：“凡饥饱劳役，脾阳下陷，气怯神疲者，及疟久脾虚，清气不升，寒热不止者，授以东垣之补中益气汤，无不捷效，正以黄芪为参、术之佐，而又得升、柴以升举之，则脾阳复辟，而中州之大气斡旋矣。”黄芪可使人体气机先升后降，达到“大气一转，其气乃散”的效果。葛根入阳明经，为仲景葛根芩连汤主药，擅长升阳止泻、升清降浊。

薏苡仁、芡实、莲子肉、炒扁豆类药物健脾利湿，利小便以实大便，祛邪而扶正，同时又不壅滞气机，收敛邪气。

黄连、秦皮擅清湿热，治腹泻。秦皮，《本草纲目》记载：“色清气寒，味苦乃是厥阴肝、少阳胆经药也。故治目病、惊痫，取其平木也；治下痢、崩带，取其收涩也；又能治男子少精、益精有子，皆取其涩而有补也。”《金匮要略》白头翁汤以之治疗厥阴热利。笔者认为其味苦入肝经，可清肝经邪热，性涩，可收涩止泻。非但治疗胰源性消化不良腹泻，且能去其湿热邪气，调达肝胆之气机。黄连，《神农本草经》载其主治肠澼腹痛下利。《名医别录》认为黄连可调胃厚肠。黄连素具有抗菌止泻作用，临床上常用于痢疾、消化道溃疡，具有疗效高、作用迅速和不良反应少等特点。

红藤、紫花地丁善清热解毒、消痈排脓。《伤寒温疫条辨》记载肠痈秘方：“先用红藤一两许，以好酒二碗，煎一碗。午前一服，醉卧之。午后用紫花地丁一两许，亦如前煎服，服后痛必渐止为效。”此方备受后世医家重视，在临床上治疗阑尾炎屡建奇功。笔者有鉴于此，将红藤、紫花地丁用治胰腺疾病，也取得良好的疗效。

三棱、莪术、木香、郁金、香附等共同行气活血、消积止痛。莪术辛苦而温，入脾肝经，能行气化癖、消积散结、开胃醒脾。《医学衷中参西录》在谈及三棱、莪术功用时说：“能治心腹疼痛，胁下胀痛，一切血凝气滞之症。若与参术芪诸药并用，尤能开胃增食，调气和血。”木香善于行气醒脾，香附郁金活气中血，行血中之气。气行则血行，气血流通，疾病自除。

百合、乌药善止心腹两胁疼痛。百合、乌药合用为百合汤，为陈修园治疗胃脘痛证属气郁化火，或热积中脘，服热药无效或增剧者而设。《时方歌括》中明确指出：“治心口痛，服诸热药不效者，亦属气痛。”笔者以之治疗胁痛、腹痛，疗效确切。百合者，甘润微寒，清热透邪，善治心腹痛，用量30g，乌药擅长行气止痛，用量9～15g。两药相配，一凉一温，一润一燥，一静一动，寒润不滞邪，温燥不伤阴，刚柔既济，理气止痛而无伤阴之弊，堪称妙用。如疼痛剧烈，诸药难以奏效者，即用焦树德家传三合汤（由良附丸、百合汤、丹参饮组合而成）或四合汤（三合汤加失笑散）。

3 辨证治疗

本病脾气不运、肝胆失疏为本，气滞血瘀、湿热内蕴为标。笔者以此为理论基础创立运脾清胰汤。药物组成：苍术、薏苡仁、太子参、炒谷芽、白花蛇舌草各30g，红藤、紫花地丁各20g，郁金15g，秦皮12g，木香、黄连、厚朴、佛手各10g，炒莪术6g。主治：胰源性消化不良。疼痛明显者加百合、乌药、醋延胡索等；腹胀明显者加大腹皮、槟榔、香橼、青皮等，甚者加酒大黄；舌苔厚腻、食欲不振加藿香、佩兰、白豆蔻、焦麦芽、焦山楂、焦神曲、鸡内金等；乏力明显重用黄芪；舌红口干胁肋隐痛者，加用沙参、麦冬、玉竹、乌梅等；腰膝酸软、下肢无力加用补肾之品，如枸杞子、淫羊藿、鹿衔草等；肾虚腹泻加用补骨脂、肉豆蔻等。

此外本病尚需注意以下几点。本病既有脾虚的一面，又有湿邪困脾的一面，而且往往以后者为主，这就提示治疗时不能纯用补虚的药物。补虚需防敛邪，祛邪不忘扶正。用药以运脾化湿、恢复脾脏功能为主，辅以补脾益气之品，注重脾胃升降。李东垣在《脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤》中说：“湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏。”这段文字很好地概括了胰源性腹泻的病机，笔者治疗此病极其重视脾胃升降。脾升胃降失常，是大多数消化疾病的病机关键所在，久病不可过用苦寒。本病往往病程较长，久用清热解毒中药及抗生素，苦寒伤胃，正气损伤，必须时时注意保护胃气。

4 验案举隅

符某，男，47岁。2012年3月2日初诊：发现胰腺炎1个月。上腹不适，嗳气，纳差，乏力，时有疼痛，大便稍干，尿黄，舌红苔白，脉弦。处方：炒苍术、百合、郁金各30g，醋延胡索、黄芪各24g，土茯苓、赤芍各20g，丹参、乌药、红藤、枸杞子、淫羊藿、茵陈各15g，浙贝母、香橼各12g，钩藤、砂仁各9g。30剂。

2012年4月17日复诊：服药后诸症好转，纳可，多食后腹胀，入睡困难，二便调，舌淡红苔白，脉滑。上方加莲子肉30g，柏子仁20g，养心安神，兼清湿热。30剂。

2012年5月22日复诊：大便稀软，日两行，纳可，无腹痛及其他不适。舌淡红苔白，脉滑。黄芪45g，薏苡仁、牡蛎、茵陈各30g，炒白术、红藤、莲子肉各24g，醋延胡索21g，败酱草18g，党参、茵陈各15g，青皮、丹参、钩藤各12g，砂仁9g，白芥子3g。15剂。

2012年6月5日复诊，现夜间偶有腹胀，无腹痛，纳可，二便调，体力可，舌脉无异常，加鸡内金15g，橘络9g，调理而愈。

按 初诊湿热为主，气血瘀滞、肝脾不和，故以清湿热为主，疏肝运脾，调气活血止痛，兼以补虚。二诊诸症好转，效不更方，稍加药物调整睡眠。三诊邪气渐去，正虚之象已露，故加重补虚力量。末诊诸证均消除，调理脾胃以竟全功。

［1］郑真，胡剑北.从脾胰一体说建立脾不统血证模型的实验研究［J］.中医药信息，2005，22（5）：75－78.

Discussion of Traditional Chinese Medicine Theory and Clinical Practice for Pancreatic Dyspepsia

CAO Zhi－qun1，SONG Gui－fa2
（1.Department of Digestive Endoscopy，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong Ji'nan 250014，China；2.The First Clinical Medical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong Ji'nan 250014，China）

The pancreas belongs to the scope of spleen in traditional Chinese medicine.The causes of pancreatic dyspepsia can be classified into improper diet，emotional disorders，and weakness due to chronic disease.This disease is primarily associated with the spleen，liver，and kidney.Stagnation of spleen qi and hepatobiliary stagnation are the root causes of pancreatic dyspepsia，while qi stagnation and blood stasis and internal retention of damp－heat are the manifestations.Joint use of therapies for activating the spleen and soothing the liver，moving qi and activating blood，ascending lucidity and descending turbidity，and clearing heat and detoxication has good efficacy in the treatment of this disease.

pancreatic dyspepsia；etiology and pathogenesis；syndrome differentiation－based treatment；spleen；pancreas

R57

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.012

2013－10－16）

山东中医药大学附属医院院级课题（省中科字［2011］2101号）

曹志群（1962－），男，教授，博士研究生导师