仝小林从风痰阻络论治糖尿病动眼神经麻痹1例分析

赵锡艳，刘 阳，赵锡锋，赵林华

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029；3.河南省开封市中医医院，河南开封 475000；4.山东中医药大学药学院，山东济南 250355）

仝小林从风痰阻络论治糖尿病动眼神经麻痹1例分析

赵锡艳1，2，刘 阳3，赵锡锋4，赵林华1

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029；3.河南省开封市中医医院，河南开封 475000；4.山东中医药大学药学院，山东济南 250355）

仝小林认为糖尿病动眼神经麻痹属于糖尿病“损”的范畴，由络瘀引起，病机以风痰阻络为标、肝肾亏虚为本，治疗上应祛风化痰、活血通络，兼滋补肝肾。处方善用川芎、全蝎、蝉蜕祛风化痰通络，桂枝、鸡血藤、夜交藤活血、补血、温经通络。

糖尿病并发症；动眼神经麻痹；眼睑下垂；风痰阻络证

糖尿病动眼神经麻痹是糖尿病主要的眼部并发症之一，是糖尿病引起颅神经病变所致，临床上发病率不高，主要表现为眼睑下垂、眼干、眼涩等。其发病机制尚不明确，一般认为与糖尿病多发性神经炎或营养神经的微小血管阻塞有关。眼肌麻痹与糖尿病病程及严重程度无明显相关，但随着年龄的增长，其发生率明显增加，最常累及的是动眼神经和外展神经，糖尿病引起的眼肌麻痹可反复发作［1］。本病可发生在糖尿病前或与糖尿病同时发生，其与糖尿病病程长短以及血糖水平无明显联系，多见单侧受累。主要表现为突发复视现象、单侧眼外肌麻痹、眼睑下垂，但瞳孔直接或间接对光反应正常，有时伴有同侧额部疼痛，但程度较轻，MRI检查未见异常。当前西医治疗糖尿病动眼神经麻痹的方法主要是控制血糖、改善微循环及营养神经［2－3］。中医认为此病是由于肝脾肾不足，或为中气不足，或为肝气郁滞，心肝火旺，夹瘀夹痰引起，治疗上多用温补脾肾、补中益气，针药并举［4－5］。仝小林认为此病属于糖尿病“损”的范畴［6］，主要是由于脾瘅病程日久，肝肾亏虚，气血不足，风邪夹痰乘虚上泛，痰浊瘀血痹阻血脉，瘀血阻络，络脉不通，胞睑失养而引起。现以一则病案为例详释其辨证思路。

1 病案举例

张某，男，64岁，2013年2月25日初诊。患者因血糖升高伴眼底病变7年余，眼睑下垂加重1个月余来诊。现病史：患者于2006年因视物模糊、复视、眼睑下垂，于当地医院检查空腹血糖9mmol／L，检查眼底示双眼糖尿病视网膜病变，曾服格列齐特、阿卡波糖治疗。近1个月眼睑下垂复发并加重。刻下症见：眼睑下垂，复视，视物模糊，眼干，多饮，易饥，心烦，胸闷，烘热盗汗，睡眠差，大便干，每日1次，夜尿1次。舌苔白厚腐腻，脉细弦数，尺弱。既往史：高血压病30年。检查：2013年1月30日空腹血糖9.32mmol／L，餐后2h血糖17.2mmol／L。心电图示：完全性右束支传导阻滞。眼底检查示：左眼动眼神经麻痹，双眼糖尿病视网膜病变。现用药：格列齐特160mg，每日1次；阿卡波糖50mg，每日3次；苯磺酸氨氯地平片7mg，每日1次；雷尼替丁0.15g，每日2次；维生素B 10mg，每日3次。西医诊断：2型糖尿病；糖尿病动眼神经麻痹。中医诊断：脾瘅（肝肾阴虚证）；上胞下垂（风痰阻络证）。中药处方：鸡血藤、夜交藤、川芎、半夏各30g，羌活15g，桂枝9g，黄连6g，全蝎粉（冲）、蝉蜕粉（冲）各1.5g。水煎服，每日1剂。

2013年3月26日二诊，患者服上方28剂，双眼睑下垂基本消失，视物模糊、眼干均明显好转。双眼迎风流泪，心烦，胸闷，盗汗，饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。舌苔白腻，脉细弦偏数。2013年3月21日空腹血糖8.84mmol／L。现用药：自服用中药起停用雷尼替丁，其余药物种类及剂量不变。处方：知母45g，黄柏、生地黄、煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）、川芎各30g，全蝎粉（冲）、蝉蜕粉（冲）各1.5g。

患者服用上方28剂后，双眼睑下垂消失，盗汗、睡眠差、心烦均明显好转。

2 病案分析

2.1 历代医家认识 糖尿病动眼神经麻痹的常见临床表现是眼睑下垂，眼睑下垂在古代又被称为“睢目候”“胞垂”“胞合”“睥倦”“睑废”等。余泱川等［7］对眼睑下垂病因、病机及证治的历史沿革做了详细梳理，认为历代医家对眼睑下垂的病机认识主要有3种。一为筋热驰缓，目纲失司。其理论基础形成于《内经》时代，《灵枢·经筋》中记载：“足阳明之筋……上合于太阳为目上纲，阳明则为目下纲……急者目不合，热则筋驰纵，目不开。”二是脾胃气虚，升阳无力。金代李杲根据《黄帝内经》“清阳出上窍”的机制进一步阐发为“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”。后世医家在此基础上丰富和发展，选用补中益气汤治疗眼睑下垂，效果显著。三是气血亏虚，风邪乘客。《诸病源候论》记载：“目，是腑脏血气之精华……然则五脏六腑之血气，皆上荣于目也。若血气虚，则肤腠开而受风，风客于睑肤之间，所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开，世呼为睢目，亦名侵风。”认为眼睑下垂是由气血亏虚、风邪乘虚而客所致。

2.2 症、证、病结合 案中患者以眼睑下垂为主诉就诊，改善眼睑下垂是治疗的主要目标。仝小林结合现代医学的认识，认为该患者眼睑下垂是糖尿病动眼神经麻痹引起，是糖尿病的微血管并发症的一种表现，需要和单纯性或其他疾病引起的眼睑下垂相鉴别。结合糖尿病的病理生理学特点，该患者以眼睑下垂为诱因并伴有血糖升高，说明患者在诊断为糖尿病之前就已经有血糖升高，长期血糖升高状态必然造成血液黏稠度增高。考虑到患者的基础疾病是糖尿病引起的糖尿病性动眼神经麻痹，加之具有高血压病史30年，其病理机制可能和微小血管的阻塞不能营养神经有关。故辨证该患者属于糖尿病“损”阶段，脾瘅日久，久病入络，病位在络损，病理基础为络瘀。

2.3 辨证论治思路 患者过食肥甘，致中满内热，脾胃壅滞，而成脾瘅，中焦不能升清降浊，故营气不清，清化为浊，所泌津液，注于脉中，化为血浊。脾失运化而致清阳不升、浊阴不降、清浊难分，故湿浊内困、痰浊内生［8］。脾瘅日久，痰浊瘀血凝聚脉络：聚于脉，则为大血管病变；聚于络，则为微血管病变，属于“络瘀”的范畴。患者年过半百，加之糖尿病病程日久，自觉心烦、睡眠差、盗汗、眼干等均是肝肾亏虚的表现。肝为风木之脏，开窍于目，肝肾亏虚，虚则生风，加之患者舌苔白厚腐腻，风邪夹痰，痰浊瘀血阻络，络脉不通，胞睑失养。因此辨证属于风痰阻络为本，肝肾亏虚为标。

2.4 组方用药特点 治疗以“急则治其标”“缓则治其本”为原则，先给予祛风化痰、活血化瘀通络为主，继则培补肝肾。初诊处方川芎、全蝎、蝉蜕、羌活祛风通络，其中川芎为血中气药，具有活血行气、祛风止痛之功，王好古认为其“搜肝风，补肝血，润肝燥，补风虚”。全蝎熄风镇痉、通络止痛，《本草正》记载其能“开风痰”。蝉蜕归肝、肺经，具有散风除热之功。羌活祛风除湿，《日华子本草》谓其“治一切风并气……五劳七伤……通利五脏”，《本草备要》谓其“泻肝气，搜肝风，治风湿相博”。川芎、全蝎配伍善祛内风，蝉蜕、羌活相伍善祛外风。夜交藤、鸡血藤补血活血通络，夜交藤养心安神、祛风通络，《本草再新》谓其“补中气，行经络，通血脉，治劳伤”。鸡血藤养心安神、祛风通络。两者和川芎相配寄“治风先治血，血行风自灭”之意。桂枝温经通络，“入肝家而行血分，走经络而达荣郁。最善解风邪，最调木气……通经络而开痹涩，甚去寒湿”（《长沙药解》）。黄连用量小，配半夏辛开苦降，化痰散结，佐以通络。全方以祛风化痰、活血化瘀通络为主，药专力宏。患者服用28剂后眼睑下垂消失，视物模糊、眼干、眼涩症状均明显好转。眼睑下垂改善后，治以滋补肝肾，处方予以知柏地黄汤加减，兼顾活血化瘀通络。

3 结语

对于糖尿病性动眼神经麻痹的治疗，仝小林打破思维定式，结合现代医学研究，宏观把握疾病的病理发展过程，针对病情发展的不同阶段，凝练病理病机，确定治则，遣方用药，有的放矢。其用药简单明了，药专力宏。本案祛风化痰、活血化瘀，药仅9味，配伍严谨。辨证分清主次标本，抓住主症。本案虽然基础疾病是糖尿病，但是现阶段的主症是眼睑下垂，因此治疗需要首先缓解眼睑下垂。辨证虽以肝肾亏虚为本、风痰阻络为标，但是应急治其标，后调其本。

［1］剑卫华，蒋宏苏.首发动眼神经麻痹糖尿病的临床研究［J］.中国实用眼科杂志，2007，25（8）：921－922.

［2］韩冬，徐同道，丁群.2型糖尿病合并痛性眼肌麻痹综合征临床分析［J］.基层医学论坛，2013，17（23）：3116－3117.

［3］曹征，姚红，封丽芳，等.糖尿病动眼神经麻痹及脑栓通胶囊治疗临床分析［J］.中外医疗，2009，28（11）：59.

［4］刘波，陈红涛，刘金兰.针刺治疗糖尿病动眼神经麻痹的临床观察［J］.辽宁中医杂志，2008，35（10）：1579－1580.

［5］周晖，高彦彬.高彦彬教授治疗糖尿病动眼神经麻痹经验介绍［J］.新中医，2007，39（11）：7－8.

［6］仝小林.糖络杂病论［M］.北京：科学出版社，2010：15.

［7］余泱川，刘小斌.中医古代文献关于眼睑下垂的认识源流［J］.中华中医药杂志，20l1，26（5）：1153－1156.

［8］秦培洁，仝小林，李敏，等.论脾瘅与血浊的关系及其意义［J］.江苏中医药，2010，42（4）：6－7.

R587.2

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.013

2013－11－30）

国家中医药管理局中医药行业科研专项（201007004）

赵锡艳（1985－），女，博士研究生

赵林华，melonzhao＠163.com