坚守中医学核心内涵是高等中医教育的根本

潘立群

（南京中医药大学，江苏南京 210046）

·教学研究·

坚守中医学核心内涵是高等中医教育的根本

潘立群

（南京中医药大学，江苏南京 210046）

中医学的核心内涵是病机的主体地位及其审证求因、审因论治的构建过程，表现为关系中心论；西医学的核心内涵是基于解剖学的靶点金标准，表现为实体中心论。中西医学的核心内涵是认识中西医学差异的出发点，也是消除当代高等中医教育所面临的困惑——公众不了解中医科学体系的前提。按照中医学的自身规律对现有的课程体系、教学内容和教学方法进行改革是解决上述困惑的必由之路，而中医学专业教师对于中医学核心内涵的把握是其中的关键。

高等中医教育；核心内涵；病机；审证求因

坚守中医学的核心内涵，将其视为当代中医事业的生命线，这一理念正日益成为中医界，包括高等中医教育界的共识。何为中医学的核心内涵？这就是病机的主体地位及其审证求因、审因论治的构建过程，该命题的前半段是核心思想，后半段是方法论。兹就上述问题阐述如下。

1 中西医学核心内涵的差异

源于农耕文明的中医学与来自商业文明的西医学在哲学基础方面存在着巨大的差异，这种差异规定了中西医学各自学术内涵的特殊性，这是认识上述问题的出发点。

中医学强调的是天人相应的元整体观，具有发生学的典型品质。其运用的是“观物取象”进而“象以尽意”的象思维［1］，是一种通过客观描述临床表象，运用中医理论进行推理归纳，以获取病机进而处方用药为目的的非理性思维，亦可将其称为“悟性思维”。它注重的是患病的人这一复杂开放巨系统内外信息流的普遍联系，以“阴阳”“藏象”“气血津液”“卫气营血”“正邪”等象思维要素来表征上述信息流的动态过程及其内在关系；淡化的是对其空间中物的静态分析。这些是中医学在认识论方面的基本属性。

中医学的基本属性在其肇始之际便从东方哲学的创世说中获得了坚实的基础，至张仲景时代更在辨证论治体系的确立中得到了明确的说明，仲景在桂枝汤证坏病中所阐明的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”［2］的思辩原则即指此而言，当代中医学家将其表述为“审证求因，审因论治”，其模型是从结果推求病因，具有控制论的“黑箱”特征，这种源自周易、黄老学说的朴素系统论是构建中医学的核心思想，这一思想在中医临证上的表现形式就是以病机的主体地位及其构建过程为主要内涵的关系中心论。这一中医学的原创性核心内涵，应该成为当代高等中医教育的指南。

西医学强调的是天人对抗的合整体观，具有组合学的典型特征。其运用的是边界清晰而苛刻的概念思维，符合近代科技体系有关科学的标准，即逻辑推理、数学描述、实证验证的要求，属于理性思维的范畴。它注重的是病理形态，借助的是物化手段，强调的是结构修理，谋求的是消除实体物质病因，淡化的是对其时间中物的动态分析。这些是西医学在认识论方面的基本属性。

西医学的基本属性在其萌动之时便从西方哲学有关世界的本源——原子论中获得了发轫的动力，其模型是从病因导出结果，具有控制论的“白箱”特征。这种源自古希腊罗马文明，盛于文艺复兴时代的还原论思维是构建西医学的核心思想。这一思想在西医临床上的表现形式就是以基于解剖学的靶点金标准为主要内涵的实体中心论。这种运用分析计量和形式逻辑的内涵是西医学特色，也是自18世纪西风东渐以来至今公众的主流思维模式。这是不以人意志为转移的客观实在，乃由当代工业和后工业化的经济基础所决定。

2 高等中医教育的困惑、现状与对策

公众对中医学核心内涵的误解形成了当代高等中医教育的困惑，使中医学的认识论落在公众的视野之外，导致人们对中医学本质的无知。近代以来，无论是初等教育还是高等教育，从科学研究到国民经济，直至人们的日常生活，亚里士多德的哲学本源和描述低速物理运动规律的牛顿经典力学法则无不渗透其间。还原论的线性思维无不畅行于宏观管理和各类评审的条件与标准之中。尤其是在生命科学领域内，用西方科技标准评判中医药学，用实体中心论的靶点金标准取代关系中心论的病机活灵魂成为一种时尚，这些构成了一种遏制中医学发展的无形的思维瓶颈机制。在此情况下，由于自幼学以来即已牢固确立的还原论思维定式的释放效应，即使是最用功的在校学生当其未掌握中医学的核心内涵时，依然处于对中医学术的不理解甚或无理解的状态之中。众多的中医临床教材借助的依然是西医的原创范本，编写思路“理所当然”地顺应着还原论这一主流思维模式，按照形式逻辑的“因为……所以”结构式进行着描述，即病因病理→临床表现→辨证分型→分型治疗，与西医的正向思维无异。自《内经》以降，中医经典著作中从无“病理”一说，只有病机，然而令人匪夷所思的则是迄今所有中医教材皆自觉地用“病理”取代“病机”，这是认识论上的背离。因此，如何在课程体系的建设中把握中医学说的核心内涵，认清中西医在临床思维方面的差异，按照中医学的自身规律对现有的课程体系、教学内容和教学方法进行改革，这是解决上述高等中医教育困惑的必由之路，更是在中西医学并存而又以西医学为当代社会主流医学的今天，保持中医学核心内涵的准确性，不被异化和边缘化的具有战略意义的根本之举。

3 势在必行的高等中医教学改革

解决高等中医教育困惑的必由之路是实行教学改革。中医学与当今占主流地位的西方科技体系在哲学基础方面迥然有别，而学生从启蒙到大学前阶段都是全盘接受西方科技的被教育对象，这就是高等中医教育面临困惑的根本原因，应针对这一原因，对高等中医教育课程体系进行重建。

一是中医哲学基础（重在方法论）的灌输。经过实践检验的正确理论是不可能自发地产生而是需要灌输的，这是辩证唯物主义历史观的基本原理之一。这种灌输应该是理论联系临床实际的解析而不是单纯的文化清谈，即自幼接受近现代自然科学知识的新生，在学习中医学之前，进行必要的哲学尤其是方法论的转变学习，这将有利于其以后对中医学知识的认同、亲和与掌握。

二是中西医学的比较研究。作为文化母体的派生物，任何医学有其发生、发展、消亡的过程。进行东西方文明及其医学的类比研究，以及进行中西医学演化过程内涵的比较，可使学生了解中医学从何而来，现在何处，将向何处，将有助于提高学生学习中医的自觉性，为学生终生学习中医和培育创新能力提供强劲的动力。

三是教学模式和教材建设改革研究。基于案例的学习（case－based learning，CBL）和基于问题的学习（problem－based learning，PBL）是当今欧美医学教育的主流形式，属于医学模拟教学的范畴。两者的共同点都是首先提出一个案例（问题），再围绕这个案例展开讨论。中医临证的核心思想是病机，实现方法是审证求因；临证首抓主证，然后围绕主证展开思维。这种主证与CBL、PBL的案例和问题都是发生在当时的，需要予以解决的一个临床案例（问题）。在CBL和PBL教学法方面，中西医学具有相同之处，这说明西医教育正在挣脱弗莱克斯纳（Flexner）在20世纪初叶所倡导的“以学科为基础”的课程教学模式的束缚，由还原论向着整体、联系、动态、有序的现代系统科学方向转轨。近30年来，西医教育模式的转变随着循证医学、转化医学、患者报告结局指标、系统和网络生物学等理论的提出和实践的贯彻而得到加强。中医学是以构建病机为核心内涵的学术体系，其本身就具有朴素系统论的基本属性，其目标是进一步向着现代系统科学发展。一般系统科学的奠基人贝塔朗菲指出：“生命的形式不是存在着，而是发生着，它们是通过机体同时又是组成机体的物质和能量的永恒流动的表现形式。”［3］即将发生着的永恒流动视为生命存在的表征，中西医学必将在系统科学的旗帜下走向一体。因此，作为现代西医教学改革成果的CBL可以成为以构建病机为核心内涵的中医教学的适宜载体，从而在医学模拟教学的层面上彰显继承与发展、传统与现代相结合的创新。

应以CBL和PBL教学方法以及其他与中医临证思维相匹配的教材作为参考，修改目前的教材模式，以还原中医临证的本来面目。在教材编写体例方面，可以将临床问题设计为“虚拟患者”，将学生设计为“虚拟医生”，将教师设计为沟通这两者的思维指导者，使临床分析成为一个渐进的序贯过程，以“演变与对策”的方式实现中医教学。这种与当代中医临床直接接轨的模拟教学方法更能体现现代高等中医教育的宗旨。

四是凸显中医的原创性品格。2002年4月国际医学教育组织在《Medical Teacher》上发布了“全球医学教育最基本要求（global minimum essential requirements in medical education，GMER）”，这是针对西医学制定的，主要内容被归纳为7个领域，从素质要求到专业知识、临床技能，基本上覆盖了医学本科生培养目标的诸方面。其显著特点是其标准化、规范化、线性化的全球统一，具有很强的可操作性［4］。而中医的临床能力表现形式与此是不同的，它不具有线性的特点，没有西医式“标准化”的概念界定，却以系统的整体联系、控制反馈、负熵涨落、动态有序凸显其非线性的本质，有着鲜明的个性化、原创性特色。例如，一个具有良好疗效的中医药治疗过程，除要求有精当的辨证论治的生物学处方外，尚应对治疗期间的行为、情志、饮食、环境等要素做出规范甚至处方。首先，这是因为东方哲学的灵魂是发生学，一元论的形神观决定了中医将上述要素都视为与人相应的“天”而被纳入藏象系统，参与病机的形成；甚至中药的煎煮方法、服用方法、注意事项等在一定条件下都是临证辨治的要素，无法割裂，且因人而异，个性化强烈。而西医则是形神二元论，各系统都是相对独立的，精神系统也是具有物质基础的独立系统，因此可以使用靶点精确的精神系统药物消除本系统的物质病因，这一点中西医是截然不同的。其次，中医临证是将医患契约关系从挂号开始直至饮药结束，作为一个过程展开的，从某种意义而言，该过程的每一节段都是原生态的，都是个性化的再创造，所以才有“同病异治”“异病同治”之说，这不同于西医那种基于WHO和FDA的全球性统一。可以认为，中医学的临证实践与恩格尔在1960年代提出的“社会－心理－生物医学”模式极为相似，这是中医学的哲学品格使然。因此中医的“临床能力”培养在宏观上可以提供原则性、指导性的共同要求，但不可能在具体的学术层面有一个如同西医学GMER那样规范的全球标准，这就要求我们必须把握中医的核心内涵，这是共性、是根本点；只有拥有了这个根本点才能实现“个性、发散、振荡”的中医临证特色，才能保持高等中医教育的独立性和完整性。

韩愈《师说》尝谓：“师者，所以传道受业解惑也。人非生而知之者，孰能无惑？惑而不从师，其为惑也，终不解矣。”中医专业教师首先应明确中医学的核心内涵，这是为中医学人师者必先的解惑，唯如此才堪担传道受业解惑之任。

［1］王树人.中西比较看中国象思维［N］.中国中医药报，2010－10－25（4）.

［2］柯琴.伤寒来苏集［M］.上海：上海科学技术出版社，1959：21－22.

［3］Bertalanfy LV.Problem of Life［M］.London：Watts，1952：103.

［4］Core Committee，Institute for International Medical Education.Global minimum essential requirements in medical education［J］.Med Teacher，2002，24（2）：130－135.

Adherence to The Core of Traditional Chinese Medicine Is The Essence of Higher Education of Traditional Chinese Medicine

PAN Li－qun
（Nanjiang University of Chinese Medicine，Jiangsu Nanjing 210046，China）

The core of traditional Chinese medicine（TCM）is the dominant role of pathogenesis and the process of cause determination based on syndrome differentiation and treatment aimed at the ascertained cause，which can be expressed as Relationship－Centered Theory；the core of Western medicine is target gold standard that is based on the anatomy，which can be expressed as Solid－Centered Theory.The above is the starting point of recognizing the differences between TCM and Western medicine，as well as the prerequisite for eliminating the public misunderstanding of the scientific system of TCM，namely the confusion that contemporary higher education of TCM is facing.The only way to solve the confusion is reforming the existing curriculum system，course contents，and teaching methods according to the law of TCM，and the key to that goal is the TCM teachers'full understanding of the core of TCM.

higher education of traditional Chinese medicine；core；pathogenesis；cause determination based on syndrome differentiation

R249.2

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.030

2013－11－14）

江苏高校优势学科建设工程项目

潘立群（1949－），男，教授，主任中医师，博士研究生导师