应用OrVil吻合技术行全腔镜食管癌根治术的手术配合

林炜 黄美星 林济红

（福建医科大学附属协和医院第二手术室，福建 福州350001）

应用经口置入钉砧头输送系统（OrVil）吻合技术行全腔镜食管癌切除重建术，无需食管的荷包缝合，利用体腔自上而下放置钉砧头，使得腔镜下消化道重建变得相对简便，并且无需辅助任何胸腹小切口，腹腔镜下即可完成管状胃制作及空肠造瘘，真正实现了“拉链式”到“钮扣式”切口的转变，做到真正意义上的全腔镜食管癌手术[1]。我院2010年12月～2013年8月对60例早期胸中下段食管癌患者应用OrVil吻合技术行全腔镜食管癌根治术，取得良好的效果。现将配合体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组60例患者，男45例，女15例，年龄36～78岁。术前均病理证实胸中下段食管癌，胸部增强CT，了解肿瘤大小，无远处转移，无明显外侵，并且无明显区域淋巴结肿大。

1.2 结果 手术顺利，无中转开胸及开腹，6例术后肺部感染，经治疗后均好转，其余无其它并发症发生。平均手术时间（294.5±46.8）min，术中出血（172.3±102.1）ml，术后（5.2±2.3）d拔胸管，平均住院时间（14.1±6.2）d。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备 术晨做好口腔护理，插胃管，导尿管。建立静脉路于左上肢，术前30～120min使用抗生素。配合麻醉医生做好深静脉，桡动脉穿刺，备好纤支镜，吸引器，协助麻醉医生行双腔气管插管。

2.1.2 手术间及用物准备 手术在层流洁净手术间进行，室温保持在22～25℃，湿度40%～60%，播放轻松的背景音乐，减轻患者的紧张情绪。备好腔镜系统、气腹机、高频电刀、胸腔镜器械、腹腔镜器械、超声刀、EnDo GIA切割缝合器及各型号切割钉、4-0可吸收缝线、一次性腹壁缝合器、经口置入OrVil钉砧头输送系统、25mm圆形端端吻合器。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 体位配合 先行腹腔镜手术，患者置于仰卧分腿位，两腿各外展20°～30°，将手术床升高15～20cm，再调至头高脚低15°～20°，并右倾15°～20°位，使肠管和大网膜向右下腹移动，暴露手术视野。再行胸腔镜手术，患者取90°左侧卧位，背侧靠近床缘，以利于手术医生的操作 。胸垫选择柔软，有弹性组织相容性好的凝胶垫，保持体位垫与皮肤之间平顺，无皱折，无皮肤挤压，防压疮[2]。右手置90°托手架上，保持功能位，避免臂丛神经损伤。摆换体位时，动作要轻柔，在充分暴露手术野的前提下，保证患者舒适、安全。

2.2.1.2 仪器使用配合 仪器放置合理，主腔镜系统置于患者左侧，两面液晶监视器置于患者头端，使手术医生均能获得最佳视野。超声刀、高频电刀、吸引器置于患者右侧，摄像头电线，光源导线，气腹的连接线置于患者左侧，与器械护士共同将台上管线与台下仪器连接好，并整理好各种连接线。术中经常查看仪器设备运行情况 。

2.2.1.3 OrVil钉砧头的输送 主刀医生准备用EnDo GIA60-3.5mm切割钉闭合食管前，由巡回护士先将胃管全部拔出，食管闭合后，再经口置入Or-Vil钉砧头。输送时动作轻柔，取下牙垫，放小气管导管的气囊，碘伏消毒口腔，球形钉砧头面朝上颚，充分润滑，与主刀医生协调一致，钉砧头的中心杆与导引胃管相连，将导引胃管通过口腔缓慢送至食管残端，主刀医生用剪刀在食管残端剪一小口，将导引胃管拉出，直至暴露钉砧头，再配合麻醉医师检查气管导管是否滑出，并调整固定好气管导管。

2.2.1.4 严格清点物品 由于手术分为胸腔镜和腹腔镜两部分，手术物品清点单也必须分别记录并签名，特别是手术中使用的小纱条要认真清点，避免遗留体腔。腹腔镜手术结束后，使用过的布类、敷料要待手术全部结束才能移出手术间。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 常规配合 洗手护士提前15～30min洗手，与巡回护士共同清点器械、敷料、针线，检查腔镜器械的完整性，并有序摆放，根据手术的进程，快速准确主动地传递器械。

2.2.2.2 腔镜设备的使用配合 根据主刀医生的习惯放置超声刀、吸引管、电凝钩线，便于医生取放，以免术中连接线互相缠绕。备无菌保温杯装60～70℃蒸馏水预热镜头，保持镜头清晰。超声刀刀头和电凝钩头长时间使用会产生焦痂，应将刀头置入无菌清水中震动清洗，保证超声刀使用效果，电凝钩头焦痂用湿纱布擦拭。在手术过程中为了减少超声刀工作产生的水雾，可在主操作孔的trocar上接上小流量的负压吸引，并将气腹机的压力适当上调，使水雾较快散去，有利于保持视野清晰[3]。

2.2.2.3 腹腔镜手术配合 超声刀游离胃及胃周淋巴结清扫时，备好Hemlok夹、钛夹夹闭胃周血管。行管状胃成形时，备好EnDo GIA2.5～45mm切割钉一个，3.5～60mm切割钉3～4个，沿胃大弯平行方向行胃成形术，使胃呈管状，宽度约5cm，保留2～3cm胃底组织不切断。备好套带，石蜡油润滑，食管下段置套带塞入胸腔。行空肠造瘘时，递上腔镜针持夹4-0可吸收线，在距离屈氏韧带25cm处缝荷包，递一次性腹壁缝合器，经皮穿入腹腔钩出缝线，将空肠悬吊，以空肠穿刺针经皮穿刺空肠，置入造瘘管，递10ml盐水从造瘘管口注入，使造瘘管能顺利沿着空肠潜行，将悬吊线打结固定于腹壁。置腹腔引流管，清点物品，关闭trocar口。

2.2.2.4 胸腔镜手术配合 超声刀游离食管下段，将腹腔套带拉入胸腔，通过改变食管套带提拉方向，继续向上游离食管并清扫纵隔淋巴结。备好EnDo GIA 2.5～30mm切割钉，夹闭奇静脉弓。清扫纵隔淋巴结时，要根据无瘤原则备好指套，将淋巴结装入指套，从切口取出。备好EnDo GIA 3.5～60mm切割钉夹闭食管，在夹闭食管前，要提醒巡回护士先将胃管全部拔出，避免误断胃管。将管状胃拉至胸腔，离断胃底预留组织，将肿瘤装入无菌标本袋移出胸腔，防切口种植。无瘤操作技术可有效减少腔镜手术后肿瘤的局部复发和远处转移，改善患者预后，延长无瘤生存期[4]。巡回护士经口放置钉砧头到达食管断端时，手术医生与器械护士密切配合，注意无菌操作，牵引的导管剪断后立即用0.5%碘伏纱布擦拭，再用纱布包裹直接从手术穿刺孔取出，避免接触胸腔及切口，并用0.5%的碘伏冲洗切口，防感染。递吻合器给术者，吻合器机身与钉砧头平行对合，递有齿器械（如Hem-o-lock钳）固定钉砧头根部增加稳定性，完成胃食管胸内吻合，切割闭合器闭合胃壁切口，准备4-0可吸收线于吻合口下方将胃壁缝吊数针于纵隔胸膜。接触过胃食管残端的器械均不再使用，应分开放置，浸泡于0.5%的碘伏溶液内，重新更换器械缝合切口。用0.5%碘伏和38℃温蒸馏水冲洗胸腔，清点手术物品，置管关胸。

3 体会

OrVil吻合技术行全腔镜食管癌根治术是一种新技术，创伤小，恢复快，并发症少，生活质量高，胸内吻合安全性高，能够增强微创优势，是一种安全、有效、可行的新技术。此手术最大的难点在OrVil吻合器的应用，要求巡回护士将钉砧头顺利从口腔置入送达食管，防止操作中气管导管脱出，操作空间小，难度大。手术过程长，需要两次体位和消毒铺巾，严格执行无菌、无瘤操作。细致到位的全方面护理，使手术过程更流畅，减少并发症，才能保证手术的成功。

参 考 文 献

[1]林济红，康明强，陈椿，等.OrVil吻合技术在全腔镜食管癌根治术中的应用[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（6）：330-333.

[2]魏革，胡玲，祝发梅.手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用[J].中华护理杂志，2011，46（6）：578-580.

[3]黄昌明.腹腔镜胃癌根治术[M].北京：人民卫生出版社，2011：14.

[4]刘阳，李思.腹腔镜直肠癌切除术中的无瘤技术[J].中国内镜杂志，2008，14（4）：441-442.