替米沙坦联合阿魏酸钠治疗慢性肾功能衰竭疗效观察

杜燕英 张祖平

（1.山西省晋中市太谷县人民医院，030800 2.山西省晋中市祁县人民医院）

替米沙坦是血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂（ARB），近年因ARB能减少慢性肾功能衰竭（CRF）患者蛋白尿及延缓其进展的作用且无咳嗽副作用，故受到内科重视。阿魏酸钠是血管内皮保护剂，它能清除氧自由基，拮抗内皮素引起的血管收缩、升压及血管平滑肌增殖，减轻血管内皮损伤；增加一氧化氮合成，松弛血管平滑肌；抑制血小板聚集、抗凝血、改变血液流变学特征。亦可抑制胆固醇合成，降低血脂，增强免疫功能，并有镇痛解痉作用。本文采用临床对照方法，观察替米沙坦联合阿魏酸钠治疗CRF的疗效。

一般资料

2006年9月～2008年9月，我科收治了55例CRF患者，年龄30～80岁，平均55岁。原发病：糖尿病肾病23例，慢性肾小球肾炎15例，多囊肾2例，高血压病合并肾损害10例，慢性肾盂肾炎5例。患者尿蛋白定性（＋～⧻），血尿素氮（BUN）9.25～18.25mmol／L，血肌酐136～253 μmol／L。血 压＞125／80 mmHg 42例；收缩压（148.4±37.6）mmH g，舒张压（109.2±13.9）mmHg。肾性贫血44例。

分组：患者分为治疗组和对照组。两组患者的年龄、性别、原发病及观察血压、生化指标均无显著性差异。

治疗方法

治疗组口服替米沙坦40～80mg，每日晨口服。长期服用阿魏酸钠，每次3片，每日3次，3个月为1个疗程，观察12个月。观察期内根据病情给予补充促红细胞生成素、钙剂、纠正代谢性酸中毒等对症处理，血压控制不佳者加用其他降压药。

对照组未用ACE（血管紧张素转换酶）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）及阿魏酸钠口服，其降压治疗使用钙拮抗剂及其他降压药，对症处理与治疗组基本相同。如果在观察期患者出现尿量＜500 ml／24h、Scr 400～707μmol／L、高度浮肿、急性心功能衰竭、肺水肿、严重代谢性酸中毒及电解质紊乱，即施行透析治疗。

观察指标：血压、尿蛋白定性、BUN（尿素氮）、Scr（血肌酐）及电解质。

治疗组与对照组治疗后BUN、Scr、尿蛋白定性、血压比较见表1。

表1 治疗组与对照组治疗后血压、尿蛋白定性、BUN、Scr比较（±s）

表1 治疗组与对照组治疗后血压、尿蛋白定性、BUN、Scr比较（±s）

结果：两组患者治疗后其血压平均值均下降，但两组间差异无显著性（P＞0.05）；尿蛋白定性比较：两组有显著性差异；治疗组前后生化指标比较：BUN略有上升，但无显著差异（P＞0.05）；Scr下降（P＜0.05）。对照组治疗前后比较，BUN、Scr上升明显（P＜0.01）。

讨论

CRF是多种因素所致的慢性肾损害进行性恶化的结果，对于早、中期CRF的治疗主要以延缓肾功能衰竭进展为主要目的。近十余年来研究认为，肾素-血管紧张素系统（RAS）在肾脏疾病的发展过程中起着非常重要的作用。肾脏疾病一旦慢性化常以不同的速度进展至终末期肾功能衰竭。肾脏疾病的慢性化和肾功能进行性减退的机制复杂，尚未阐明，但某些因素的有害作用是肯定的。其中RAS系统备受关注，它在慢性肾小球硬化、肾间质纤维化的形成及发展中起着重要作用。AngⅠ是RAS系统中最主要的促进肾小球硬化的物质，它通过AngⅡ受体结合发挥作用。AngⅡ所产生的绝大多数病理生理作用都是通过其AT1受体介导的。AT1受体肾脏表达最丰富。AngⅡ的主要功能是调节血压、肾血流量、肾小球滤过率、水和电解质代谢等，主要是由AT1受体介导。有研究表明，肾脏局部的RAS活化可引起肾小球硬化及系膜细胞肥大，亦是通过AT1活化实现的。AT1受体还与肾小管间质病变有关，与AngⅡ结合后，可刺激肾间质细胞产生胶原Ⅲ［1］。AngⅡ是肾素-血管紧张素系统中最主要的生物活性物质，在肾脏损害中作用重要。AngⅡ与肾脏细胞膜上的血管紧张素Ⅰ型受体结合后，既可通过增加肾小球毛细血管内压这一间接途径引起肾脏的损害，也可通过刺激肾脏细胞分泌TGF-α等各种生长、细胞因子，直接造成肾脏损害［2］。大量研究表明，AngⅡ直接参与了进行性肾脏损害，它不仅通过影响全身及肾脏局部的血流动力学升高了肾小球内压力，还直接促进了多种细胞因子的生成和细胞增殖、肥大以及基质蛋白的积聚。由于AngⅡ的形成具有多种来源、多途径的特点，要完全阻断其生成几乎不可能。ACEI只能抑制AngⅡ形成的经典途径。而AngⅡ受体拮抗剂在受体水平直接拮抗AngⅡ作用，无论哪种来源、哪种途径产生的AngⅡ均可被其抑制。因此，AngⅡ受体拮抗剂具有更大优势［3］。替米沙坦是一种口服起效的、特异性血管紧张素Ⅱ受体（AT1型）拮抗剂。它能替代血管紧张素Ⅱ与AT1受体亚型高亲和性结合，该结合作用持久。在人体给予80mg替米沙坦几乎可完全抑制血管紧张素Ⅱ引起的血压升高。抑制效应持续24h，在48h仍可测到，并可在长期治疗中维持。对于CRF患者，替米沙坦可降低收缩压及舒张压而不影响脉搏，无醛固酮逃逸，不抑制人体血浆肾素，亦不阻断离子通道，能刺激AT2使血管扩张，降低肾小球内高压、高灌注、高滤过，改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾脏细胞外基质蓄积，减少蛋白尿。而阿魏酸钠能改善肾脏的血液循环，拮抗肾小球内凝血和／或纤溶障碍，阻止肾小球硬化，延缓CRF的进展。临床观察替米沙坦与阿魏酸钠治疗的患者，其降压效果较对照组稳定，副作用小，并可减少蛋白尿，使CRF得到改善，值得临床推广。

［1］Ruiz Ortega M，Egido J.Angiotens in Ⅱ modulates cell growth related events and synthesis of matrix proteins in renal interstitial fibroblasts［J］.Kidney Int，1997，52：1497-1510.

［2］徐虹.肾素-血管紧张素系统与肾脏病［J］.中华儿科杂志，2001，39（12）：761

［3］姜红，韩迎.血管紧张素受体拮抗剂的进展与评价［J］.天津药学，2004，16（2）：26.