胃癌患者的大肠癌同步发生率研究

谭 扬，汪荣泉

（1.重庆市第一人民医院消化内科，重庆 400011； 2.中国人民解放军第三军医大学西南医院消化科，重庆 400012）

随着人口老龄化加剧,癌症诊断技术的发展,环境接触致癌物的增加,多部位原发癌的发病率不断增加[1]。在亚洲，胃癌发生多部位原发癌的比例相对其他器官高[2]。在许多情况下，胃癌与大肠癌有关[3]。我国胃癌比较常见，大肠癌发病率亦较高[4]。众所周知，胃癌和大肠癌易同步发生，西方的同步发病率为35.8%[5]，东方的胃癌和大肠癌同时患病率的研究结果互相矛盾，这与遗传和环境因素密切相关，但也体现了地区的防治水平。本研究旨在探讨胃癌患者和健康人之间的大肠癌发病率，分析大肠镜检查作为筛查方法的作用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2003年2月至2009年4月在我院通过上消化道内镜检查诊断为患有胃癌及自诊断起6个月内接受过大肠镜检查的164例患者列为胃癌组。在同期上消化道内镜检查及6个月内进行大肠镜检查无胃癌的患者中，选择与胃癌组性别和年龄分布相匹配的328例作为对照组。均排除具有胃部手术史或大肠手术史、在过去5年内有大肠镜检查史或大肠息肉切除术史、大肠癌家族史、传染性肠道疾病或胃癌大肠转移的患者，以及大肠镜检查时无法观察到整段大肠的患者。

对受试者的性别、年龄、糖尿病、吸烟、饮酒、体重指数（BMI）、阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）用药情况、上消化道内镜检查结果和病理检查结果、大肠镜检查结果和病理学检查结果、胃癌分期及其医疗记录进行了回顾性研究。根据医疗记录获得数据。由于性别、年龄、糖尿病、吸烟、饮酒、BMI和阿司匹林或NSAIDs用药情况均可影响胃癌和大肠癌发病率。因此，胃癌组和对照组经统计学调整这些因素后，采用多元回归分析对这些因素与胃癌和大肠癌的相关性进行分析。本试验中根据美国癌症联合委员会（AJCC）第6版《癌症分期手册》[6]对胃癌进行分期。

1.2 方法

根据病理学检查结果，大肠腺癌分为绒毛型、小管绒毛型和绒毛型腺癌，并根据其尺寸大小分为小于5 mm、5～9 mm及10 mm以上。对于大肠癌定位，右半大肠、左半大肠和直肠的定义分别为：从盲肠至脾曲，从降大肠至乙状大肠，直肠乙状大肠连接部下部。大肠癌的数目分为 0～3、4～6、7或7以上。本研究仅探讨胃腺癌组织学。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 16.0统计软件。采用独立样本 t检验和 χ2检验，分别分析连续变量和分类变量的统计学意义。为计算晚期大肠癌的比值比，经调整饮酒、吸烟、BMI、糖尿病和阿司匹林或 NSAIDs用药情况后，采用多元回归分析这些因素及其95%置信区间(CI)。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表3。

表1 研究对象一般情况比较

表2 大肠癌的患病率及特征

表3 根据胃癌分期的大肠癌患病率情况[例（%）]

3 讨论

目前，各研究所报道的胃癌与大肠癌之间相关性不一致。西方许多研究表明，在大肠癌患者中胃癌患病率低于一般人群或与一般人群类似[7]。然而亚洲研究报道，在胃癌患者中大肠癌患病率较高[8]。因此，尚未明确确定胃癌患者中大肠癌同时患病的流行病学相关性，尚需进一步研究。

另外，解释胃癌与大肠癌之间关系的一种假设是它们的遗传相关性[9]。已知在胃癌和大肠癌中APC，p53和K-ras基因呈相同的遗传变化。在 DNA复制过程中，发现hMSH2和 hMLH1基因在修复碱基错配过程中起关键作用，在50%的遗传性非息肉性大肠癌患者中观察到的这些基因变化对其发病十分重要。此外，与10%～15%偶发胃癌和大肠癌患者所表现出的变化类似，有hMSH2和hMLH1基因突变的可能，意味着它可能为胃癌和大肠癌一种常见的基因变化。微卫星不稳定性由DNA错配修复途径异常引起，常见于90%的遗传性非息肉性大肠癌患者，并在其发病中起重要作用。此外，18%的胃癌患者、13% ～17%的大肠癌患者和50%的多原发性胃肠道癌患者呈微卫星不稳定性。可见，微卫星不稳定性与多原发性胃肠道癌发病密切相关。

另一种假设是与环境因素有关[10]，也就是说引起传染性疾病的因素，如高血糖、脂类食物、缺乏纤维食物、肥胖、吸烟和JC病毒（JCV）在胃癌和大肠癌患者中起作用。据报道，吸烟与表达p53的恶性大肠癌及APC，K-ras和 p53横向突变的大肠癌显著相关。此外，吸烟者比非吸烟者可观察到更显著的p53基因突变。肥胖患者患大肠癌的相对风险较高，男性和女性分别为1.5 ～2.0 和 1.2 ～1.5，大肠腺癌也发现有类似的联系。另一项研究称，肥胖与胃贲门腺癌有关。肥胖促进高胰岛素血症，且已知胰岛素在大肠中是一个生长因素，因此高血糖是大肠癌的一个高危因素。本研究通过反映这些环境因素在两组中的临床特点对其进行了分析。然而两组间 BMI、糖尿病、阿司匹林或NSAIDs用药情况无显著性差异，胃癌组吸烟率显著高于对照组。当调整这些变量后通过logistic回归分析对两组大肠癌的患病率进行分析时，发现它们不影响本研究的结果。有研究报道，由JCV或其中一种多癌病毒引起的病毒性传染病可导致胃癌和大肠癌，这意味存在着一种如同由JCV引起的、同时促进胃癌和大肠癌传染病的可能性。

大肠腺癌是癌症的一种前期病变。大肠腺癌患病率在年老人群中呈增加趋势，在受试者30，40，50岁期间分别为10%，22%，33%，且大肠腺癌总体发病率目前仍在增加[7]。在本研究中，胃癌组和对照组大肠癌患病率分别为32.93%和16.46%。当6个月内进行大肠镜检查时，在胃癌患者中大肠癌患病率显著高于无胃癌受试者，年龄超过50岁受试者大肠癌风险高于年龄小于50岁的受试者，其比值比为 3.53（95%CI为 1.78 ～6.97）。这一发现强调了50岁以上人群进行大肠镜检查筛查试验的必要性。此外，对于易进展为大肠癌的绒毛型腺癌患病率，胃癌组明显高于对照组，胃癌组大肠癌患病率也倾向于较高。这支持了胃癌患者需通过大肠镜进行筛查的必要性。

有报道将同时患胃癌和大肠癌的前期研究相比较，大肠腺癌的整体患病率相似，除一些地区外，本研究结果与胃癌组的大肠腺癌患病率较高是一致的[8-15]。然而，本研究受试者与其他研究不同在于本研究大部分受试者主要来自于城市地区，平均年龄较大，为（60.12 ± 10.32）岁，胃癌组吸烟率（48.2% ）较高。此外，由于本地域特色的饮食，因此纤维摄入量较多也被认为对大肠癌发病率有影响。然而，至今仍未对这些遗传因素进行研究，因此今后对其研究十分有必要。虽然本研究纳入了更多的老年人口，与其他研究相比具有较高的糖尿病患病率以及较高吸烟率，但本研究结果与在亚洲其他国家[8]进行的前期研究相比无显著差异，可能因为其他因素(包括纤维摄入量、接触致癌物质和遗传易感性)以一种复杂的方式一起起作用。并未发现大肠癌患病率随胃癌期进展而上升。但这是一项使用医疗记录的回顾性研究，其受试者仅限于城市。因此具有更多的各地区的病例前瞻性研究是必要的。

胃癌和大肠癌非常常见，我院已对该部分患者进行了筛查试验。虽然胃癌和大肠癌之间相关性的研究已不断有报道，且对胃癌患者进行大肠镜检查筛选试验的必要性已有普通认识，但至今尚未提出明确的指导方针。本研究发现胃癌组患者大肠癌患病率高于对照组，表明在诊断为患有胃癌的患者中，大肠镜检查作为大肠癌的一项筛选试验十分必要。

参考文献：

[1]Sherman AE，Zavros Y.Role of Sonic Hedgehog signaling during progression from inflammation to cancer in the stomach[J].World J Gastrointest Pathophysiol，2011，2(6)：103-108.

[2]Jiang CQ，Qian Q，Wu YH，et al.Subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy is an alternative technique for two-stage management of obstructed leftcolon carcinoma[J].Chin Med J(Engl)，2010，123(24)：3 722-3 724.

[3]Takeyoshi I，Makita F，Iwazaki S，et al.Weekly Paclitaxel in combination with doxifluridine for peritoneally disseminated gastric cancer with malignant ascites[J].Anticancer Res，2011，31(12)：4 625-4 630.

[4]Takahashi S，Kuroiwa G，Hirayama M，et al.Advanced poorly differentiated adenocarcinoma of the colon with micropapillary carcinoma components except specific cytokeratin expressions，report of a case[J].Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi，2011，108(12)：2 016-2 022.

[5]Park WS，Kim HJ，Lee GK，et al.Anti-adhesive functions of CD43 expressed on colon carcinoma cells through the modulation of integrins[J].Exp Mol Pathol，2011，92(1)：82-89.

[6]Sun K，Wang W，Lei ST，et al.MicroRNA-221 promotes colon carcinoma cell proliferation in vitro by inhibiting CDKN1C /p57 expression[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2011，31(11)：1 885-1 889.

[7]Kim YJ，Goh PG，Kim ES，et al.Comparison of the toxicities and efficacies of the combination chemotherapy regimens in advanced gastric cancer patients who achieved complete response after chemotherapy[J].Korean J Gastroenterol，2011，58(6)：311-317.

[8]Kang DB，Oh JT，Jo HJ，et al.Primary adenosquamous carcinoma of the colon[J].J Korean Surg Soc，2011，80（Suppl 1）：S31-S35.

[9]Shen WC，Yang TS，Hsu HC，et al.A Phase ⅡStudy of Irinotecan in Combination with Cisplatin as Second-line Chemotherapy in Patients with Metastatic or Locally Advanced Gastric Cancer[J].Chang Gung Med J，2011，34(6)：590-598.

[10]Choi YY，Jeen YM，Kim YJ.Sarcomatoid carcinoma of colon：extremely poor prognosis[J].J Korean Surg Soc，2011，80（Suppl 1）：S26-S30.

[11]Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for stomach neoplasms[J].World J Gastroenterol，2006，12(32)：5 108-5 112.

[12]Fujishiro M，Goto O，Kakushima N，et al.Endoscopic submucosal dissection of stomach neoplasms after unsuccessful endoscopic resection[J].Dig Liver Dis，2007，39(6)：566-571.

[13]Zeng Q，Zhao Y，Yang Y，et al.Expression of Cystatin C in human stomach neoplasms[J].Mol Med Report，2010，3(4)：607-611.

[14]Goto O，Fujishiro M，Kodashima S，et al.Feasibility of electrocautery snaring as the final step of endoscopic submucosal dissection for stomach epithelial neoplasms[J].Dig Liver Dis，2009，41(1)：26-30.

[15]Dehdashti F，Siegel BA.Neoplasms of the esophagus and stomach[J].Semin Nucl Med，2004，34(3)：198-208.