右旋美托咪定对全麻苏醒后耐管时间的影响

何 焱，黄章翔，麻伟青，吴晓智

右旋美托咪定对全麻苏醒后耐管时间的影响

何 焱，黄章翔，麻伟青，吴晓智

目的 探讨右旋美托咪定(Dex)对全麻苏醒后的围拔管期耐管时间的影响。方法 43例择期行腹腔内手术的患者，随机分为两组：生理盐水组(Ns组，n=20)、美托咪啶干预组(Dex组，n=23)。Dex组患者在手术结束前30 min开始微量泵输注右旋美托咪定0.5 μg/kg，手术结束时输注完毕；Ns组输注等量生理盐水。观察并记录患者苏醒到示意要拔管的时间(T1)，麻药停药至患者初醒时间(T2)，肌松药停药至肌力恢复到4个成串刺激的T4/T1比值(TOF)=75%的时间(T3)，拔管时心率(HR)，拔管后15 min时的Ramsey镇静评分。结果 Dex组T1时间明显长于Ns组(P<0.01)。两组T2、T3时间无显著差异(P>0.05)。Dex组拔管时HR明显低于Ns组(P<0.01)。两组Ramsey镇静评分无显著差异(P>0.05)。结论 全麻患者在手术结束前30 min持续泵注Dex 0.5 μg/kg至术毕，可提供给苏醒后的患者一个较长时间的耐管状态，给消退残余肌松药提供更长的时间窗，同时对肌松恢复时间、苏醒时间、拔管后的镇静评分无明显影响。

右旋美托咪定；全麻；耐管；时间

全麻苏醒和围拔管期是麻醉不良事件的高发期，正确把握好拔管时机可以降低不良事件的发生率。但在临床麻醉中，由于呼吸功能恢复情况与患者对留置气管导管不耐受性的矛盾，常使拔管时机变得难以把握。本研究探讨利用右旋美托咪定(dexmedetomidine,Dex)的特殊“协作性镇静”(cooperative sedative)作用[1]，使全麻患者术后获得较长的耐受气管导管的时间，从而降低围拔管期不良麻醉相关事件的发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：择期行腹腔内手术的患者，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄30～55岁，术前1个月内未使用儿茶酚胺类药物或肾上腺受体激动剂或拮抗剂。排除标准：呼吸系统疾病、困难气道；Hb<10 g/L、术中失血量大于全身血量20%；体重指数(BMI)<18或>25 kg/m2；心血管疾病史(高血压、低血压、心脏节律或传导功能异常)、糖尿病史；肝肾功能异常、精神病或抗精神病类药、镇静药长期服用史；语言交流障碍的患者。

1.2 研究分组 本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者都进行术前谈话并被告知研究内容，签署

表1 两组T1、T2、T3、拔管时HR和Ramsey评分比较

注：与Ns组相比，①P<0.01

了研究知情同意书。2012年1～6月，入选患者43例，男23例，女20例，手术包括肝胆胃肠道手术和宫颈癌根治术。按患者手术时间先后顺序将患者依次编为1～43号，用随机数字表法随机分为两组：生理盐水组(Ns组，n=20)、Dex干预组(Dex组，n=23)。两组患者性别、年龄、体重、麻醉时间、ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 麻醉维持与用药方案 患者常规禁食禁饮，均未术前用药。入室后肌注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，连接无创血压(NBP)、模拟心电导联(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)及脑电双频指数(BIS)进行麻醉深度监测， TOF-Watch监测肌松。开放右颈内静脉，输注复方电解质溶液5 ml/kg，预吸氧3 min后开始诱导。丙泊酚以血浆靶浓度(Ct)3.5～4.0 mg/kg进行TCI靶控输注维持至停药。患者意识消失后，注入舒芬太尼0.4 mg/kg、顺阿曲库铵0.25 mg/kg。在T4/T1=0时，行喉镜直视下气管插管，容量控制机械通气。麻醉维持：插管后瑞芬太尼以靶浓度5 mg/ml靶控输注，顺阿曲库铵以0.15 mg/(kg·h)微量泵持续输注，调整七氟烷吸入浓度使BIS=45～55，NBP、HR波动在基础值±30%。调整呼吸频率(f)和潮气量(Vt)，维持呼气末二氧化碳(EtCO2)在30～35 mmHg。术中输液晶胶比2∶1，输液量5 ml/(kg·h)+失血量。顺阿曲库铵、异丙酚、七氟烷、瑞芬太尼分别在术毕前30、20、10、3 min停药。手术结束前约30 min，Dex组开始微量泵持续输注右旋美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)，剂量0.5 μg/kg[2]，直至术毕；Ns组泵注等量生理盐水。

1.4 观察指标 患者从苏醒至示意要拔管的时间(T1)，麻药停药至患者初醒时间(T2)，肌松药停药至肌力恢复到TOF=75%的时间(T3)，拔管时心率(HR)，拔管后15 min时的Ramsey镇静评分。Ramsey镇静评分：1分为烦躁不安；2分为安静合作；3分为嗜睡，对指令反应敏捷，但发音含糊；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为对呼叫反应迟钝；6分为深睡或麻醉状态，呼唤无反应。

2 结果

两组T1、T2、T3、拔管时HR和Ramsey镇静评分比较结果显示，Dex组T1时间明显长于Ns组(P<0.01)，两组T2、T3时间差异无统计学意义(P>0.05)。Dex组拔管时HR明显低于Ns组(P<0.01)，两组Ramsey镇静评分无显著差异(P>0.05)，见表1。

3 讨论

临床中常遇到全麻苏醒期患者由于对气管导管的不耐受而出现强烈呛咳、频繁吞咽、躁动，严重影响有效通气而致缺氧和二氧化碳蓄积，有时甚至在呼吸未恢复至满意的情况下就已经发生很严重的不能耐受气管导管的表现。这给临床医师带来一个两难的棘手问题：即刻拔管，担心拔管后不适刺激消失，患者重新陷入镇静状态，出现呼吸道梗阻、屏气、呼吸遗忘等，肌松药残余作用存在，呼吸未恢复至理想状态时尤是如此。若继续带管等待呼吸改善，又顾虑患者因导管刺激所致强烈应激反应，如剧烈呛咳、频繁吞咽、躁动和高血流动力学状态及可能导致的严重不良后果。如果患者有一段较长的耐受气管导管的时间，此尴尬即可迎刃而解。一方面带管期间没有呼吸道梗阻之虞，呼吸暂停时可以很方便地手动控制呼吸；另一方面有更充裕的时间使残余肌松药作用消退，呼吸功能恢复到理想状态，而且没有强烈呛咳、频繁吞咽、躁动和高血流动力学改变。

Dex是高选择性中枢和外周α2肾上腺素能受体激动剂，不但具有抑制交感活性和应激反应，稳定血流动力学，抗寒战、镇痛等药理特性，还有呈现剂量依赖性的镇静催眠作用，同时无呼吸抑制，在单独使用时可以自然唤醒[3-4]。其机制主要是通过激动中枢和外周神经元突触前膜的α2肾上腺素能受体，使神经元对突触间隙内儿茶酚胺的再摄取增加；在脑内抑制蓝斑的去甲肾上腺素通路，使去甲肾上腺素的生成减少，去甲肾上腺素对大脑腹外侧视前核(VIPO)的控制降低[5]，VIPO释放抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)增加，产生催眠镇静作用，兴奋脊髓内α2肾上腺素能受体产生镇痛作用。在外周神经和自主神经节中，通过相同机制降低外周交感神经张力，从而发挥减慢心率、稳定血流动力学的作用。Dex的细胞内信号转导通路研究表明，它具有神经保护功能，提示它对预防全麻术后谵妄以及术后认知功能障碍方面的应用前景[6-7]。这种中枢和外周的双重作用决定了Dex用于对抗应激反应时优势明显。

全麻苏醒期麻醉转浅，应激反应活跃，不耐受气管导管，躁动几个因素互为因果，尤其对留置气管导管不能耐受是全麻苏醒期躁动的重要诱因，增加气管导管的耐受性是预防全麻患者苏醒期躁动的重要环节。合理使用Dex可打破此种关系，提供一种“协作性镇静”的作用，对患者身心两方面需求有独特协同，患者很容易唤醒，配合完成各种指令，刺激终止患者即可以进入睡眠状态[3-4]。本研究发现，Dex提供给患者带管期间适度镇静，显著延长了患者可以接受的耐管时间，同时对麻醉苏醒时间、唤醒效应、肌松恢复时间和拔管后Ramsey镇静评分没有明显影响，而且对拔管时心率增快有显著的预防作用。此结果与乔飞等[8]的研究结果并不矛盾，认为Dex虽延长全麻患者气管导管拔管时间，但未延长患者在麻醉复苏室的逗留时间。

综上所述，Dex可以明显延长全麻患者苏醒后的耐管时间，在此期间患者可较舒适地接受气管导管的存留，可以给麻醉医师提供一个相对较长且平稳的时间窗使残余肌松药作用消退更完全，呼吸功能恢复到更接近理想状态，同时也可抑制有害的血流动力学变化，这对提高全麻苏醒期安全性以及避免术后不良呼吸道事件有十分积极的意义。

[1] 史中华,周建新.右旋美托咪定在危重患者中的应用[J].麻醉与监护论坛,2007,14(5):327-329.

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[6] Dahmani S,Rouelle D,Gressens P,et al.Characterization of the postconditioning effect of dexmedetomidine in mouse organotypic hippoeampal slice cultures subjected to oxygen glucose deprivation [J].Anesthesiology,2010,112(2):373-383.

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[8] 乔飞,汪珺,衡新华.右旋美托咪定预防全麻拔管期不良反应的临床观察[J].麻醉与监护论坛,2011,18(5):374-376.

350001 福州，南京军区福州总医院麻醉科(何 焱，吴晓智)；成都军区昆明总医院麻醉科(黄章翔，麻伟青)

吴晓智，E-mail：wxz7410@sohu.com

R 614

A

1004-0188(2014)06-0638-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.024

2013-07-23)