胺碘酮麻醉方案对开胸术老年患者的疗效

明 谷

(辽宁医学院附属第一医院，辽宁 锦州 121001)

胸外科手术具有出血多、创伤大，术后易出现慢性疼痛或全身炎症性瀑布反应。伴随着患者年龄的增加，机体生理储备功能逐渐降低，导致老年开胸手术患者对麻醉镇痛效果的要求显著增加〔1〕。缓解围术期疼痛降低术后并发症发生率成为老年开胸手术麻醉镇痛的主要研究问题。本次研究对筛选得到的81例择期行开胸术的老年患者随机分为两组，分别采用常规麻醉和氯胺酮麻醉，对比分析两组患者的镇痛效果和应激损伤，为临床开胸术老年患者麻醉方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2012年1月至2013年1月在本院择期行开胸术的老年患者80例，随机分为对照组40例，其中男24例，女16例，年龄58～77岁，平均(64.24±9.37)岁；体重53～74 kg，平均(62.51±8.29)kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。实验组40例，其中男22例，女18例，年龄59～75岁，平均(66.63±8.92)岁；体重55～76 kg，平均(63.82±9.57)kg；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。两组患者年龄、性别、ASA分级、体重等一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本次研究排除合并冠心病、高血压、内分泌失调、有麻醉药物过敏史的患者，入选患者家属均签署本院伦理委员会拟定的知情同意书。

1.2麻醉方法 对照组患者采取常规麻醉方案：手术前20 min肌肉注射0.4 mg阿托品，进入手术室后静脉推注0.2 mg/kg维库溴胺、0.2 mg/kg咪达唑仑、1 mg/kg丙泊酚、4 mg/kg芬太尼进行麻醉诱导，进行气管插管后，5～7 g·kg-1·h-1丙泊酚静脉连续泵入，同时间断性每小时静脉输注0.1 mg/kg的维库溴胺维持麻醉状态。术后连静脉镇痛泵，芬太尼20 μg·kg-1·100 ml-1，背景持续性输注3 ml/h，单次追加3 ml，时间锁定20 min，术后3 d终止镇痛。实验组患者采取氯胺酮麻醉镇痛：手术前20 min肌肉注射0.4 mg阿托品，进入手术室后0.5 mg/kg氯胺酮静脉推注，同时连续输注氯胺酮0.3 mg·kg-1·h-1，15 min后进行麻醉诱导和维持，用药量与对照组相同。术后连静脉镇痛泵，在对照组基础上，氯胺酮(北京双鹤药业股份有限公司，3 ml：0.1 g)连续静脉滴注0.1 mg·kg-1·h-1至手术后4 d。两组患者在行开胸术过程中均利用体外循环机常规建立体位循环(CPB)，转流量维持在23～25 L·m·min-1。

1.3观察指标 (1)血流动力学稳定性包括：患者麻醉前、手术完毕时、术后1 d的平均动脉压和心率水平；(2)镇痛效果包括：观察记录患者术后6、12、24、48 h的视觉模拟疼痛(VAS)评分；(3)炎症因子、血清S100β蛋白水平：患者分别于术毕时和麻醉前1 d、术后1 d清晨空腹抽血，分离血清，应双抗体夹心酶联免疫法测定白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α；用酶联免疫法测定血清S100β蛋白水平。

1.4VAS评分方法 取1根10 cm长的游标卡尺，两端分别记作0分和10分，0 分为无痛感，10 分为有严重痛感，患者的疼痛随着分数的增加而增加，指导患者在游标卡尺上标出可以代表自身疼痛程度的数字。

2 结 果

2.1围麻醉期两组患者血流动力学比较 实验组患者在麻醉前、手术完毕时和术后24 h的平均动脉压和心率与对照组相比均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 围麻醉期两组患者血流动力学变化对比

2.2术后镇痛效果对比 实验组患者术后6、12、24、48 h的VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3炎症因子、血清S100β蛋白水平对比 两组患者麻醉前1 d炎症因子TNF-α、IL-6和血清S100β蛋白水平均无统计学差异(P>0.05)。术毕时和术后1 d实验组以上三指标均显著低于对照组(P<0.01，P<0.05)。见表3。

表2 两组术后VAS评分对比

表3两组炎症因子、血清S100β蛋白水平对比

3 讨 论

本研究显示，氯胺酮具有良好的镇痛效果，其原因可能与氯胺酮超前镇痛相关，在对患者进行麻醉诱导前静脉滴注氯胺酮对机体脊髓神经元的多变触传导起到有效的调节作用，进而有效防止了由于中枢敏化作用产生的痛觉过敏，可减轻患者手术创伤性疼痛〔2〕。

老年患者由于自身免疫功能普遍偏低，开胸术中机械通气、切片开胸等应激性创伤均易导致免疫功能紊乱加重〔3〕。免疫因子IL-6与手术创伤紧密相连，在患者机体全身或局部炎性反应中发挥着重要的调控作用，TNF-α是一种通过单核-巨噬细胞分泌出的具有多种功能的免疫细胞因子，患者受到手术创伤后出现全身性炎症瀑布反应过程中该因子起到核心作用〔4〕。本研究显示，实验组患者术后TNF-α和IL-6的升高幅度显著低于对照组，提示氯胺酮可减少TNF-α和IL-6炎性细胞因子的释放，进而对于机体炎性反应起到有效抑制作用。

相关研究〔5〕认为，在开胸手术中常规建立体外循环易导致患者术后出现脑部损伤。本次研究对可以准确反应脑损伤程度的生化标志物之一的血清S100β水平进行测定，结果提示氯胺酮对老年患者脑中枢神经起到显著的保护作用。

综上，胺碘酮麻醉方案在有效缓解手术疼痛的同时还可抑制术后炎症反应和脑损伤，因此该方案对接受开胸术的老年患者麻醉镇痛具有显著的临床优越性，值得推广应用。

4 参考文献

1胡啸玲,周忠群,周志刚，等.术前应用加巴喷丁对老年开胸术患者自控镇痛的影响〔J〕.中国老年学杂志,2011;31(9):1548-9.

2赵 健.胸外科两种手术方式对老年患者术后心肺并发症的影响〔J〕.中国老年学杂志,2012;32(15):3330-1.

3朱乾坤,吴小波,郑明峰,等. 单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸78例临床研究〔J〕. 北华大学学报(自然科学版),2013；14(2):194-6.

4崔凤云,石振东. 赖诺普利联合羟苯磺酸钙治疗糖尿病肾病的临床观察〔J〕.实用药物与临床，2012;5(15):312-3.

5王春梅,杜兴旭. 松针提取物对Ⅱ型糖尿病大鼠的抗氧化作用〔J〕. 北华大学学报(自然科学版),2013;14(4):426-8.