关节镜辅助下弹性固定急性下胫腓联合损伤的临床研究

王维凯，徐国红，蒋 恒，韦利红，陈 俊

(东阳市人民医院，浙江 东阳 322100)

·基础与临床研究·

关节镜辅助下弹性固定急性下胫腓联合损伤的临床研究

王维凯，徐国红@，蒋 恒，韦利红，陈 俊

(东阳市人民医院，浙江 东阳 322100)

目的：探讨关节镜辅助下Endobutton弹性固定急性下胫腓联合损伤的临床效果。方法在2011年1月至2012年5月期间，对38例下胫腓联合损伤的患者采用关节镜辅助下双Endobutton弹性固定或者金属螺钉固定的方法治疗。比较术后早期、术后3个月、术后6个月、末次随防时的TBCS、TBOL及AOFAS足踝功能评分优良率。结果Endobutton组和金属螺钉组患者分别为18、20例，2组间术后初期、术后3个月、术后6个月及末次随防时TBCS、TBOL比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组间AOFAS评分术后3个月比较差异有统计意义(P<0.05)，Endobutton组优于金属螺钉组，而术后6个月及末次随防时比较差异无统计意义(P>0.05)。结论与传统方法相比，关节镜辅助下弹性内固定不仅利于诊断下胫腓联合损伤，而且提供更加精确的弹性内固定，利于术后早期活动。

关节镜；Endobutton；弹性固定； 金属螺钉；急性下胫腓联合损伤

Abstract:[Objective] To investigate the effect of endobutton elastic fixation associated with arthroscopic exploration on treating acute distal tibiofibular syndesmosis injury. [Method] From 2011 january to 2012 may, 38 patients with acute distal tibiofibular syndesmosis injury were treated with endobutton elastic fixation associated with arthroscopic exploration or traditional screws. 18 patients and 20 patients were respectively included in the endobutton group and the screw group. The TBCS, TBOL and AOFA ankle hind foot score were compared at early stage, 3, 6 months after operation and the last follow-up. [Result] Between the two groups, there were no significant differences about TBCS, TBOL in every recording point(P>0.05). At posteroperative 3 months, the Endobutton group showed higher AOFAS score(P<0.05), but no significant differences in the other two time point(P>0.05). [Conclusion] Compared to traditional treatment, the new procedure could diagnose the acute distal tibiofibular syndesmosis injury much more easily and has preciser elastic reduction and benefits in early motion.

Keywords: arthroscope; Endobutton; elastic fixation; screw; acute distal tibiofibular syndesmosis injury

踝关节是一个高度适配的关节，而下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，下胫腓联合损伤约占踝部骨折10%左右[1]。研究发现下胫腓联合的宽度增加若>1．5mm，就会对踝关节的功能造成严重损害[2]。不稳定的远端胫腓损伤患者需要积极手术治疗韧带联合损伤，原则是解剖复位固定[3]。目前临床上常用的方法是采用1～2枚皮质螺钉横向固定下胫腓联合。但术中如何判断下胫腓联合稳定与否及下胫腓联合螺钉钢性固定影响踝穴对距骨运动的顺应性调节是困扰临床的难题。我院骨科自2011 年1月至2012年5月期间，对38例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的患者采用关节镜辅助下双Endobutton弹性固定或者金属螺钉固定的方法治疗，现将本组研究报告如下。

1 研究对象

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：(1)踝关节骨折；(2)术前X线片显示关节线近侧1cm水平测量胫骨远端前外侧缘至外踝内缘距离(下胫腓重叠距离，TBOL)≤10mm，胫骨远端后外侧缘至外踝内缘距离(下胫腓间隙，TBCS)≥6mm；(3)外踝固定后作分离试验，腓骨外移>4mm，或关节镜探查明确下胫腓联合损伤。排除标准：存在影响踝关节功能恢复的复合性损伤。

1.2 一般资料

将2011年1月至2012年5月期间在本院治疗的38例踝关节骨折合并下胫腓联合损伤的患者按就医先后编号分为Endobutton组和金属螺钉组。

Endobutton组：共18例，其中男11例，女7例，年龄20～65岁，平均年龄(45.3±9.7)岁，致伤原因：高处坠落伤8例，交通事故6例，运动损伤4例。左侧10例，右侧8例。踝关节骨折按Lange-Hanson分型：旋前外旋8例，旋前外展6例，旋后外旋4例。受伤至手术时间为3h～7d，平均(3.9±0.5)d。

金属螺钉组：共20例，其中男13例，女7例，年龄19～69岁，平均年龄(47.4±10.5)岁，致伤原因：高处坠落伤10例，交通事故5例，运动损伤5例。左侧9例，右侧11例。踝关节骨折按Lange-Hanson分型：旋前外旋10例，旋前外展7例，旋后外旋3例。受伤至手术时间为2h～7d，平均(3.7±0.6)d。

2 方法

2.1 手术方法

Endobutton组:患者采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，取仰卧位，取前内侧入路及前外侧入路插入4.0mm的30度镜头和探针，检查软骨面损伤情况，及下胫腓联合损伤情况，并予关节清理。再常规以踝关节外侧或后外侧及前内侧入路显露及固定外踝、内踝及后踝，在外踝骨折内固定时“ C”型臂X线机透视下关节面上2～4cm水平预留安装Endobutton钢板的孔，用点式复位钳试行复位，在关节镜监视下将腓骨下段准确复位于胫骨切迹，使用导针在预留钢板钉孔穿过腓骨钢板向前倾斜25°-30°钻孔，扩孔测深，孔内穿入“B”式针，引入导线备用，选择合适长度的以Endobutton钮扣钢板线缆系统(施乐辉公司提供)，通过预留的导线将其自腓骨侧向胫侧引出，翻转钮扣钢板，使其卡在胫骨内，再在闭环袢的腓骨端插入另外一枚钮扣钢板，向外侧拉紧线缆后用Ethibond缝线固定钢板。固定时踝关节建议背伸5°。安装完毕后检查踝关节的跖屈和背伸，并再次关节镜监视下行Cotton试验、外旋应力试验检查下胫腓稳定性，术后石膏托外固定制动。

螺钉固定组：整复下胫腓联合后于用3.5mm皮质骨螺钉3皮质固定。再次行Cotton试验、外旋应力试验检查下胫腓稳定性。6～8周取除固定下胫腓联合的螺钉。

2.2 观察指标与评定标准

分别在术后早期、3个月、6个月及末次随防时在踝关节标准前后位X片测量下胫腓间隙(TBCS)、下胫腓重叠(TBOL)，在术后3个月、6个月及末次随防时进行AOFAS踝-后足评分。将上述指标在2组间进行比较。

2.3 统计学处理

数据采用SPSS 13.0统计学软件处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

18例Endobutton组患者，随防时间13～25个月，平均(16.3±2.2)个月，期间无缝线断裂、内固定失效、踝穴移位；20例金属螺钉组患者，随防时间18～24个月，平均(19.6±3.2)个月，期间有螺钉断裂1例，取钉后踝穴移位2例。2组间术后初期、术后3个月、术后6个月及末次随防时TBCS、TBOL比较差异无统计学意义(见表1)，术后3个月、6个月、末次随防时的AOFAS评分(见表2)，术后3个月比较差异有统计意义(P<0.05)，术后6个月及末次随防时比较差异无统计意义(P>0.05)。

表1 下胫腓联合损伤Endobutton组、螺钉组不同时间点TBCS、TBOL比较

表2 下胫腓联合损伤Endobutton组、螺钉组不同时间点AOFAS评分比较

AOFAS评分:踝-后足功能评分

4 讨论

下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的远端部分，是一种微动连接。在踝关节骨折脱位的治疗中，对于合并下胫腓联合损伤的处理一直是大家争论的焦点。大多数学者认为在行踝关节骨折固定的同时重建踝穴解剖关系非常重要[4]。然而，在术中如何判断下胫腓联合在骨折复位固定后稳定与否，仍然存在一定分歧。以国际内固定研究学会(AO)为代表的学者们普遍采用Cotton试验，即术中骨折复位固定后用拉钩中巾钳等器械牵拉外踝并观察其活动情况。但术中牵拉的力度因人而异，没有明确的标准，而且腓骨移位的程度也很难观察准确。通过关节镜可以清楚观察到下胫腓联合的损伤情况，较容易判断其稳定性。Cha等[5]研究认为，踝关节镜检查比经术中MRI检查可以更好地实现解剖复位，更好地改善患者症状，提高患者的满意率。我们的研究采用了关节镜，在关节镜辅助下可直接观察并了解下胫腓联合损伤情况、复位情况及固定后位置情况，有利于将腓骨下段精确地复位于胫骨切迹，避免了传统手术的盲目性；可以清除嵌入下胫腓联合的软组织、滑膜，还可以发现并处理关节内的软骨损伤，发现并取出关节内游离体等。

经下胫腓联合1～2枚皮质螺钉固定是修复下胫腓联合损伤的传统方法，但螺钉固定的主要缺陷在于：属于刚性固定、有发生断钉风险、需再次手术取出。有学者采用缝合扣弹性固定下胫腓联合，经临床对比，固定可靠，且较螺钉内固定能更早地负重及恢复工作[6]，临床效果良好。我们的研究是采用Endobutton弹性固定下胫腓联合损伤，有利于保持下胫腓联合的生理性微动。本研究随防的患者在术后半年后均得到较高的功能评分和满意的放射学表现，与传统螺钉固定的疗效相当，而术后3月的功能评分明显优于传统螺钉固定，其强度接近传统的螺钉固定，允许患者更早地进行非限制性负重和功能锻炼，更有利于踝关节功能恢复。而且不良反应少，术后负重行走时间缩短，保留在皮下的小钛合金钮扣和置留在骨内的绊线不需取出，避免二次手术，减少患者痛苦，而且绊线不易断裂无断钉风险，固定的时间更长，更利于韧带修复，明显减少踝关节不稳的发生率。

[1]Thornes B，Shannon F，Guiney AM，et a1．Suture-button syndesmosis fixation：Accelerated rehabilitation and improved outcomes[J]．Chin Orthop，2005;431：207-212.

[2]Chissell HR．Jones J．The influence of a diastasis screw on the outcome of Weber type-C ankle fractures. J Bone Joint Surg Br，1995；77(3)：43 438.

[3]Liu X, Yu G. Progress in diagnosis and treatment of distal tibiofibular syndesmosis injury.Zhongguo Xiu Fu Chong jian Weike Za Zhi,2012,26(5):612-616.

[4]Yasui Y, Takao M, Miyamoto W, et al. Anatomical reconstruction of the anterior inferior tibiofibular ligament for chronic disruption of the distal tibiofibular syndesmos. Knee Surg sports Traumatol Arthrosc,2011,19(4):691-695.

[5]Cha SD,Kim HS, Chung ST, et al. Intra-articular lesions in chronic lateral ankle instability: comparison of arthroscopy with magnetic resonance imaging findings. Clin Orthop Surg, 2012,4(4):293-299.

[6]Klitzman R, zhao H, Zhang LQ,et al.Suture-button versus screw fixation of the syndesmosis : a biomechanical analysis[J]. Foot Ankel Int, 2010,31(1):69-75.

Effects of endobutton elastic fixation associated with arthroscopic exploration on acute distal tibiofibular syndesmosis injury

WANG Weikai, XU Guohong@, JIANG Heng, WEI Lihong,CHEN Jun

(The People’s Hospital of Dongyang , Zhejiang 322100,China)

R683.42

B

1672-0024(2014)06-0049-03

王维凯(1981-)，男，浙江东阳人，本科，主治医师。研究方向：运动医学

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徐国红 dyxghd15@163.com