通过模拟训练提高住院医师胸腔闭式引流操作技能

李 运，李 晓，刘 婧，刘彦国，陈修远，姜冠潮

(北京大学人民医院，北京 100044)

胸腔闭式引流术是外科住院医师应掌握的急救技术之一，在胸外伤、气胸等情况下，是挽救患者生命的关键治疗措施。但该操作是有创操作，且病人常处于较危急状态，住院医师实际操作机会较少[1]。模拟训练作为临床技能辅助训练手段，允许学员在安全无风险的环境下接受训练，不必担心会对患者造成伤害，在胸腔穿刺、高级生命支持等高风险技能训练中已得到广泛应用，并证实能够提高学员的操作技能，增加操作者信心，提高医疗安全[2-3]。本研究拟探讨通过模拟训练提高住院医师的胸腔闭式引流技能。

一、培训方法

(一)培训对象及模型。

培训对象选自2011-2013年北京大学人民医院第一、二年的住院医师(八年制第6-8年医学生，临床研究生)32名(男24名、女8名)，平均26.5岁。所有人员在进入本研究前未接受过胸腔闭式引流操作培训，无临床操作经验。模拟训练指导教师是有丰富胸腔闭式引流经验的临床医生。模型为半身模拟人，有模拟皮肤和肋骨，在肋间可做切口，置入引流管。

(二)模拟训练流程与方法。

模拟训练在我院临床能力培训中心进行。经过学生自学理论知识并通过理论考核;观看教师在模拟人身上的示范操作;在教师的指导点评下在模型上进行胸腔闭式引流刻意训练，直到熟练掌握。

(三)评价标准。

训练效果:评价量表用《北京大学人民医院胸腔闭式引流操作评价量表》，该量表参考国内外胸腔闭式引流指引制作[4-5]，在我院教学中使用多年。主要评价该操作的18个要点，主要包括:术前准备，切口选择，无菌操作，麻醉，切开分离，引流管置入及固定，术后观察处理等方面。每项操作正确记为1分，错误记为0分，得分折算成正确率，即18个要点正确百分率。通过对比32名学员模拟培训前、后操作得分，评价模拟训练效果。部分学员模拟培训后一年内，在真实患者身上进行实际操作，由教师根据评价量表评估，判断模拟培训的远期效果。

操作信心:应用5分评价量表，由学员针对能完成操作的信心进行自我评价。0-5分依次代表无信心、有一些信心、有信心、比较有信心、很有信心。

(四)统计方法。

二、结 果

(一)评价量表的信度与效度。

首先四名教师针对如何按评价量表评分接受了统一培训。教师针对不同水平人员的模拟操作同时给予评分，包括3名学生(首次参加模拟训练)、3名低年住院医师(模拟培训达标，有1-5次临床操作)、3名高年住院医师(完成 ＞10例临床操作，胜任此工作)。结果显示，操作平均正确率分别为:学生 49.5%、低年住院医师 88.9%、高年住院医师91.7%，显示本研究有较好的效度。分析不同教师对同一学员的操作评分，评价评分者间的信度，结果显示了较好的一致性 0.960(0.951-0.970)。

(二)模拟训练效果。

通过4-6个学时的训练，所有学员都通过了模拟达标测试。达标的标准是操作正确率在88%以上(Minimum Passing Score，MPS，88%)，即18项指标中至少有16项正确。32名学员在模拟训练前、后分别接受测试，正确率由50.2%±11.0%升高到 92.9%±4.5%(P ＜0.001);15 名学员在模拟训练完成后一年内，在真实患者身上进行操作并接受评估，正确率91.9%±4.3%(见附图)。学员对此项操作的信心由训练前的 2.9±1.2 升高到训练后的 4.2±0.7。

附图 胸腔闭式引流模拟训练效果

三、讨 论

近年来模拟训练在医学教学中得到广泛应用，不仅用于操作性技能的培训，还用于临床思维、团队合作等非操作性能力的培养，取得了较好效果[2-3]。本研究探讨了模拟训练在提高住院医师胸腔闭式引流技术中的作用。结果显示经模拟训练后，学员的操作技能和信心都得到明显提高，达到高年住院医师水平。该结果与以往报告一致[6]。同时，本研究证实了模拟训练下技能的提高能转化为临床实际中的能力提高。

模拟训练的效果关键是能否转化为真实临床能力的提高，进而提高医疗质量，保障医疗安全。模拟训练的效果可分为四个层次:第一层是在模拟环境下技能的提高(T1);第二层是在临床环境里技能的提高(T2);第三层是改善了医疗质量(T3);第四层是综合效果的提升(T4)。对于模拟训练效果的观察，多数研究证实能达到 T1效果，少数证实有 T2效果，但T3/T4水平的效果报告较少[3]。本研究不但证实了胸腔闭式引流模拟训练T1层次的效果，而且在后期的临床实践中评价了学员的操作，显示其操作技术保持了较好水平，学员对课程的评价也认为模拟训练能提升临床技能，这些结果证实了模拟训练能转化为临床能力的提高(T2)。

本研究评价量表的18个要点中，不仅包含了操作要求，而且包含了操作前沟通、整理医疗垃圾等环节，并将职业精神的培养融入模拟训练中，要求学员将模拟人视作真实患者。在这18项要点中，学员在开始阶段主要不足体现在遗漏关键步骤(如忘记沟通告知、检查手术器械等)、操作不规范(如消毒范围不够，无菌操作不正确，分离过于粗暴等)。一般训练3-4次后学员能有序完成所有步骤，但不够熟练。在训练4-5次后，能熟练、正确地完成模拟操作，完成模拟训练的目标。

本研究主要局限性在于:(1)缺少对照。我院临床技能培训要求学员通过模拟训练达标后，才能进入临床操作。因此无法设置不接受模拟培训而进入临床实际操作的对照组。(2)模型仿真度不够。采用的模型在叩诊选择浊音区、局麻注射、分层分离胸壁各层组织等方面与真实患者相差较远。因此，即使模拟训练达标，也主要是操作流程熟练，一些内容还需要在患者身上操作后得到逐步提高。

总之，本研究证实了系统的刻意模拟训练能够提高学员的胸腔闭式引流操作能力，而且在一定程度上可转化为临床能力的提高。

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