临床药师参与医嘱审核常见不合理医嘱

黄春巧，何 瑛

(宁波第四人民医院，浙江 宁波 315700)

医嘱审核是临床药师需要履职的一项基础工作，也是其参与临床合理用药的一种有力手段。我院临床药师自2013年开始住院医嘱审核工作，对不合理医嘱，进行多种形式的干预，如电话联系医生修改、医院内部局域网公布常见问题、医生拒不修改提交医教科等，从而减少了用药错误的发生，有效提高了用药安全性。现对在我院常见不合理医嘱，进行归类分析总结如下:

一、资料与方法

选取我院住院医嘱审核记录在案的360例不合理用药医嘱，对其进行归类、分析、总结。根据药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》(2005版)、《新编药物学》(第17版)、中国国家处方集(2010年版)、400种中西药注射剂临床配伍应用检索表和公开发表的国内外文献以及公开出版的书籍等内容，对在我院住院药房医嘱审核中发现的100例不合理用药原因进行归纳分析。

二、结 果

住院医嘱审核记录在案的不合理用药医嘱中，常见不合理用药情况有:溶媒选择不合理、药物的浓度不合理、给药频率不合理、给药剂量不合理、禁忌症使用、用药配伍禁忌、重复用药等(见附表)。

附表 不合理用药情况分类汇总

(一)溶媒选择不合理。

溶媒是临床常用的治疗药物之一，用量较大，常与其他药物进行配伍用于临床。溶媒配伍使用的合理性则关系到患者输液治疗的安全性，是保证治疗安全的重要条件之一。在选用溶媒上如果选择不当将会影响药物的稳定性和疗效，同时还存在用药的安全隐患[1]。有些药物与溶媒配伍，虽然肉眼观察不到沉淀，但用微孔滤膜显微镜及电子显微镜可观察大量微粒或微晶[2]。对个别错误及时与医生沟通，对有共性的溶媒错误在OA(医院内部局域网)公示，逐步减少类似错误。

(二)药物的浓度不合理。

如说明书明确规定给药浓度，应按说明书规范使用。如注射用门冬氨酸鸟氨酸(瑞甘):门冬氨酸鸟氨酸的浓度不超过2%，缓慢静脉滴注。我院医生医嘱:注射用门冬氨酸鸟氨酸10g加入氯化钠注射液250ml中，门冬氨酸鸟氨酸的浓度为4%，超过说明书规定浓度2%。如冠心宁注射液应10-20ml/次，用5%葡萄糖注射液500ml稀释，医嘱中常见加入250ml溶媒中静滴。溶媒量偏少，浓度过高，易致不良反应的反生。如静脉输注克林霉素浓度应稀释≦6mg/ml;万古霉素的浓度应≦5mg/ml，丙氨酰谷胺酰浓度应≦3.5%，否则增加不良反应发生率。

(三)给药频率不合理。

药物的给药频率是由其药代动力学决定的，合理的给药频率可以维持有效的血药浓度，防止药物蓄积，是合理用药的基本表现。如注射用奥扎格雷钠成人一次80mg，一天2次，溶于500ml氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，审方中常见医嘱为注射用奥扎格雷钠80mg加入氯化钠注射液250ml中，一日一次给药。给药频率不合适及溶媒量偏少。如医嘱注射用头孢米诺2g加入氯化钠注射液250ml中，一日一次给药。

(四)给药剂量不合理。

现县级医院多以老年患者居多，故应衡量患者肾功能来确定给药剂量。医嘱中存在用药剂量偏大的现象[3]。如注射用头孢他啶说明书要求65岁以上老年患者一日最高剂量不超过3g。审方中见75岁老年患者医嘱为注射用头孢他啶2g q8hivgtt给药，日剂量达6g/日，超过老年患者最高日剂量。

(五)禁忌症。

记住本科室常用药的禁忌症，更能保证安全用药。如糖注射液:(转化糖注射液)遗传性糖不耐受症、痛风和高尿酸血症患者禁用。临床常见高尿酸血症患者使用。异甘草酸镁用于高血压、低钾血症等禁忌症。前列地尔注射液用于禁忌的急性心衰患者。

(六)用药配伍禁忌。

为防治静脉血栓，医嘱低分子肝素钙联用低分子右旋糖酐，而低分子肝素钙不能同以下药物共同使用:乙酰水杨酸、非甾体抗炎药、右旋糖酐、噻氯匹定片。抗过敏治疗时，注射用头孢曲松钠联用葡萄糖酸钙注射液，注射用氨曲南联用注射用头孢西丁钠。

(七)重复用药。

如肾康注射液联用肾复康颗粒，肾康注射液联用丹红注射液、注射用丹参多酚酸盐联用丹参注射液，康艾注射液联用参麦注射液、参麦注射液联用艾迪注射液等主治功能相似，或两药均含有相同成分。散利痛联用日夜百服咛，两药均含有对乙酰氨基酚成分[4]。

三、总 结

2013年我院住院药房医嘱数量约450018条，纠正不合理用药医嘱比例约为0.11%，修改率达到92%，药师除了与医生电话沟通不合理用药医嘱外，还需对不合理用药情况记录在案，并每月进行汇总分析，对群体性的不合理用法，由医务科及临床药学实以医院内部局域网公布不合理用法，以督促临床医生更改。我院对常见不良医嘱进行梳理，对常见不合理医嘱进行总结，以期对基层医院的药师在工作中能起到共同学习提高的作用。

在参与医嘱审核工作过程中既提升了临床药师的自身业务水平，而且在与临床医师不断互动中减少用药错误，促进临床合理用药，保障患者的安全用药，形成了良性循环局面。对临床药师价值的体现和自身能力的提升都有重大意义[5]。开展医嘱审核在医院的合理用药使药师能发挥自身专业的优势，是参与治疗团队的一种切实可行的工作方式。

[1]钱晓萍.刍议该院静脉用药调配中心2012年常见不合理用药[J].中外医疗，2013(29):34-36.

[2]吴寒寅，孟德胜.静脉药物配置中心常见不合理医嘱分析[J].医药导报，2011，30(4):527-530.

[3]杨宝峰.药理学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008:163.

[4]门诊药师审核处方常见问题及其对策[J].医药导报，2012，31(4):550-551.

[5]刘新月，朱 珠.重新定位药师角色，把握机遇和挑战[J].中国药学杂志，2010，45(7):556-557.