抑郁症患者临床特征与执行功能障碍的相关研究

丁若水 杨 勇， 杜向东 兰光华

既往研究发现，抑郁症患者较正常人存在认知损害，以执行功能损害为特征［1～3］，其中抑郁症患者症状严重程度与执行功能测试成绩相关性等尚存一定争议的问题［4］。本研究引进剑桥神经心理自动化成套测试(CANTAB)，选取其中对额叶执行功能敏感度更高的空间工作记忆(SWM)、快速视觉信息处理(RVP)两项测试及动态筛查(MOT)研究抑郁症患者执行功能的特点及与临床特点的关系。

1 对象与方法

1.1 对象 研究组来自2013年8～11月苏州大学附属第一医院心理咨询科和苏州大学附属广济医院就诊的门诊和住院患者。入组标准:(1)符合美国精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM-IV)抑郁发作的诊断标准;(2)年龄18～45岁，初中或以上文化程度;(3)意识清楚，右利手，无色盲、色弱;(4)能按照主试提示进行操作;(5)已签署知情同意书。共入组31例，其中男 15例，女 16例;年龄 18.08～44.75岁，平均(33.35±7.43)岁;平均受教育年限(12.61 ±3.72)年;平均病程(37.17±48.26)个月;首次发病16例，复发者15例。所有患者均在确诊1周内入组。对照组共31名健康人，均来自口头宣传征集的志愿者，排除躯体疾病及精神神经系统疾病，右利手，无色盲、色弱，能按照主试提示进行操作，已签署知情同意书。其中男 15名，女 16名;年龄 20.67～44.75岁，平均(31.17±7.98)岁;平均受教育年限(14.62 ±4.04)年。两组对象的性别(χ2=0.192，P=0.661)、年龄(t=0.429，P=0.670)、受教育年限(t=1.549，P=0.129)方面比较，差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 一般情况调查 应用自制的一般情况调查表，调查项目包括:社会人口学资料(性别、年龄、受教育年限、职业、婚姻状况等);病史(包括确诊时间、发作次数、治疗药物等)。

1.2.2 症状评估 采用17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对全组对象进行评定。

1.2.3 神经心理测量 根据文献报道和测试软件手册的推荐，选取CANTAB的3项分测验，对所有对象的执行策划能力、注意转换与抑制能力及工作记忆能力进行评定。(1)动态筛查(Motor Screening Test，MOT)，这是一个触屏使用能力的筛查测试，要求被试尽快点击屏幕上出现的闪动的“X”，若被试不能完成，表示被试可能无法完成成套测试。结果变量包括反应速度与点击精度。(2)空间工作记忆(Spatial Working Memory，SWM)，受试者点击打开屏幕上的彩色盒子，寻找藏在盒子里的蓝色方块，然后用蓝色方块填满屏幕右方的黑色柱子。每个盒子会且只会藏1次蓝色方块，在寻找的过程中，受试者被要求记住找到过蓝色方块的盒子并且不再去重复点击(between errors，组间错误)，以及在1次寻找的过程中不去重复点击已经点击过的盒子(within errors，组内错误)。测试不但记录受试者错误数、操作时间，还记录策略分:策略分越低，表示找出蓝色方块伴随的重复点击越少。该测试对前额叶功能改变和执行功能障碍敏感。(3)快速视觉信息处理(Rapid Visual Information Processing，RVP)，在屏幕中央，数字2-9以100bpm的频率随机呈现，受试者需要从中认出一些序列(即3-5-7，2-4-6，4-6-8)并按键以记录反应时、正确率和总错误数。该测试针对的是执行功能的注意保持部分，对顶叶和额叶功能障碍和综合功能都敏感。该项目的结果中包含A’和B’两个软件自带的统计量。在这个项目中，A’反映被忽略错误、发现正确序列的倾向，区间为［0，1］，分数越高提示错误越多，表明被试对负面信息的注意抑制功能越差;B’反映被试发现正确序列的阈值，区间为［-1，1］，分数越接近1表示错击数越少，若击中率为100%，则B’值总是-1。

1.2.4 色觉与利手评定 应用色盲色弱测试、爱丁堡利手问卷进行筛查。

1.3 统计分析 应用SPSS 13.0软件，对研究组与对照组进行t检验比较显著性，对研究组临床特征变量与CANTAB测试成绩进行偏相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CANTAB测试比较 两组被试快速视觉信息处理(RVP)总正确数(已校正)、总击中数、击中率及A’(统计量)低于对照组，总漏击数高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组CANTAB测试比较(x±s)

2.2 研究组患者临床特征与CANTAB测试相关性分析2.2.1 病程与CANTAB结果的相关分析 经控制年龄、受教育年限后进行偏相关分析，发现研究组CANTAB测试中，SWM策略分和RVP B’(统计量)、总正确数(已校正)成绩与患者病程呈正相关(P＜0.05)，RVP错误反应概率和总错误数成绩与患者病程呈负相关(P＜0.05)。SWM组间错误和RVP A’等其他项目成绩与病程无显著相关性(P＞0.05)。见表2。

表2 研究组控制年龄与教育年限因素后与病程CANTAB成绩的相关分析

2.2.2 发作次数与CANTAB结果的相关分析 控制年龄、教育年限后，发作次数与策略分呈现正相关(r=0.465，P=0.017)。

2.2.3 HAMD量表评分与CANTAB结果的相关分析

控制年龄和教育年限，SWM首步平均反应时间与HAMD评分呈现正相关(P=0.024)。MOT平均错误和SWM组内错误与HAMD评分呈负相关(P＜0.05)。进一步控制 HAMA评分后，MOT平均数和SWM组内错误与HAMD评分呈现负相关(P＜0.05)。见表3。控制年龄、教育年限、HAMA评分后，研究组HAMD中认知障碍因子与MOT平均错误数呈负相关(P=0.012);迟缓因子与MOT平均错误呈负相关(P=0.042)，与 SWM首步平均时间呈正相关(P=0.013);躯体化因子与SWM组间错误呈负相关(P=0.037)。见表4。

表3 控制年龄、教育年限和或HAMA评分因素后HAMD评分与CANTAB成绩偏相关分析结果

表4 控制年龄、教育年限、HAMA评分后HAMD因子分与CANTAB成绩偏相关分析结果

3 讨论

CANTAB测试是计算机辅助的成套认知功能测验，最早于1993年应用于抑郁症患者的认知功能测量。其中多数测验不依赖语言文字，施测标准化程度高，与传统的人工认知测验相比，具有更高灵敏性，测量结果具有更强可比性。目前国内未见应用CANTAB测量成年抑郁症患者认知功能损害。RVP测验相当于常用的持续注意测验(CPT)，其成绩反映出被试的选择注意与工作记忆能力。本研究结果显示，研究组与对照组3项CANTAB测试成绩差异仅在RVP测试5项数据显示出来，这与1项对中轻度抑郁症门诊患者认知功能的研究［5］及一项针对平均年龄约39岁的抑郁症住院患者认知功能的研究［6］结果类似，研究组较对照组仅存在反应速度、注意转换功能的显著性差异。研究组A’(统计量)等数据和对照组的差异提示研究组患者探测到靶序列的能力更差，提示研究组在注意保持与转换功能损害更明显。这与刘霞等［1］、张喜燕等［2应用Stroop测验得到的结果不一致，CANTAB可能对抑郁症患者注意转换功能改变具有更高敏感性。

不少研究证实，抑郁症复发患者较首发患者认知损害显著更严重［1，7～9］。经过药物干预后，相当数量抑郁症患者情绪低落、意志减退的症状有所改善，然而不少研究显示，一次发作内症状缓解的程度与认知功能的恢复水平无显著关联［10，11］。本研究为尽量减少异质性、增强可操作性，选取急性期的首发与复发抑郁症患者作为研究对象，个别患者由于症状较严重无法在入组当时完成测试，测试前接受药物治疗，治疗时间在1周内。分析数据发现，首发与复发患者SWM测验的策略分成绩差异显著，该项目与研究组患者发病次数呈正相关。此外，结果显示策略分与患者病程也呈正相关。SWM策略分是反映被试策划执行能力的良好指标，分数越低，表示被试平均完成一次搜索所需步数越少，提示被试的搜索过程呈现出明显规律性。研究组与对照组间策略分并无显著性差异(P=0.428)，这提示首发患者和病程更短的患者执行策划能力保持得更完全。本研究中，虽然全组策略分与教育年限呈负相关、与年龄相关性不显著，然而研究组与对照组策略分均未表现出与年龄或教育年限的相关性，此外，首发与复发患者的年龄与教育年限差异不显著。这一结果提示，患者发作次数多执行策划能力损害更严重，这一损害与药物、社会隔离或习得性无助等认知因素的相关关系有待进一步研究。

目前国内多数研究应用威斯康星卡片测验(WCST)、Stroop测验、连线测验进行神经心理测量，在抑郁患者临床特征与执行功能损害相关性方面尚存一定争议，例如症状严重程度对测试成绩的影响结果不全一致。这一争议的原因之一在于施测工具由人工操作，系统误差不稳定。本研究通过计算机辅助的自动化成套测验消化这部分系统误差，应用HAMD-17评定患者抑郁症状严重程度，同时进行HAMA评定控制焦虑症状对结果的影响，结果与既往国外研究结果不全相符［12］。对HAMD因子分与CANTAB与HAMD总分呈现相关关系的项目进行偏相关分析，迟缓因子与SWM首步反应时呈正相关，焦虑因子与SWM组间错误呈负相关。SWM组内错误显示被试一次搜索任务中重复点击已经点击箱子的次数，组间错误显示搜索中重复点击已经找到过方块的箱子的次数，两个项目得分越高，提示工作记忆水平越低。这些结果对抑郁症的分型可能有帮助，值得进一步研究。

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