北京市陶然亭社区中心家庭医生式服务模式的实践探索

付小玻，李鹏，许建，关丽征

1.西城区陶然亭社区卫生服务中心,北京 100054；2.首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100054

家庭医生式服务是借鉴国外家庭医生服务模式提出的一种 新形式，它是社区卫生服务的发展和延伸，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，以居民健康管理为主要内容，按照比例1∶600，与服务家庭签订协议并通过与居民建立相对稳定的关系，为居民提供连续、综合、主动的健康责任制管理[1]。

在美国医疗史上将家庭医生称为“全科医生”。从医学院毕业后，在1969年前将在初级医疗服务机构工作并经过一年住院医师培训的医生称为全科医生。之后，必须是完成住院医师培训经3年以上全科医学专科训练且获得本科学位和医学学位的医生才能被冠以“家庭医生”的称呼。1988年，全科医学模式由世界家庭医学会引入中国,上海于2005年在改革三级医院为二级中心的基础上建立了超过600个社区卫生服务中心。2011年年初，家庭医生签约式服务分别在北京市和上海市开始推广。

西城区自2010年推行家庭医生责任制项目试点工作以来，工作目标是形成以“全科医师团队式服务、契约式”为特点的家庭医生服务模式，逐步建立社区卫生服务“分片包干、团队合作、责任到人”的家庭医生责任制，与社区居民建立健康稳固的医疗卫生合作关系。

陶然亭社区卫生服务中心目前共有8支家庭医生服务团队，团队成员由1名全科医生、1名社区护士、1名预防保健人员等组成，全科医生承担签约家庭中慢性病人的健康管理，护士承担签约家庭中健康人群的健康管理，预防保健人员承担签约家庭中儿童和妇女的健康保健。8个家庭医生团队服务辖区8个居委会，4.3万人口，居民对此项服务需要量很大。

家庭医生的服务项目包括：①收集与管理健康信息。将家庭健康档案逐步完善,健康管理计划需根据家庭成员个体与家庭结构情况制定，并根据服务情况及时更新。②传递与咨询健康知识。提供签约家庭健康咨询，普及健康知识，促进签约家庭树立健康意识。③干预与指导健康行为。为促进签约家庭的维护和改善自身健康，需培养签约家庭自我健康管理能力，并对不良行为采取针对性干预措施。④提供与转诊医疗服务。提供签约家庭社区基本的诊疗护理服务、提供专家的转介、转诊服务，并指导其合理用药。⑤慢性病用药可优惠，即在社区医疗保险目录中，新增29种如用于治疗糖尿病、脑卒中、高血压的药品，并将个人先行负担的10%的费用取消。以上服务内容构成了家庭医生责任制。

该文对北京市陶然亭社区卫生服务中心关于家庭医生式服务模式的实践探索进行阐述。

1 对象与方法

1.1 研究对象

北京市西城区陶然亭社区卫生服务中心管辖的社区居民。

1.2 方法

1.2.1 调查方法随机选取陶然亭社区卫生服务中心管辖的居民550人，其中男性244人（45.2%），女性291人（53.9%），缺失5人（0.9%），对其进行家庭医生式服务的问卷调查。

1.2.2 统计方法采用SPSS17.0软件进行数据统计和分析，其中计数资料以例数或百分比率表示。

1.2.3 干预方法前期进行家庭医生式服务模式的宣传，并在基本医疗的基础上提供相应服务如社区预防、保健、健康教育等，有些疾病若需会诊、转诊，可通过多种方式如人工、网络平台等提供全程高效的服务，形成“首诊在社区、转诊进医院，康复回社区”[2]的有序就医流程。

陶然亭社区卫生服务中心为落实社管中心提出的家庭医生工作室模式，建立家庭医生工作室台账，做到本底清楚，以需求为导向，开展有特色的家庭医生式服务形式。首先，将其根据居民的健康状况先分成四类，即:第一类健康人群，第二类亚健康人群，第三类慢性病人群，第四类高危或合并严重并发症患者、特殊患者。再根据其服务需求的不同，将居民分成三个级别实施不同的健康管理，即:第一级是目前有些居民对主动上门进行健康管理不愿接受，由此，采取以观察为主的家庭医生式团队服务;第二级是居民对主动上门健康管理愿意接受，由此，采取以宣传为主的家庭医生式团队服务;第三级是愿意得到社区卫生机构健康管理服务的居民，由此，采取以主动上门服务为主的家庭医生式团队服务。其次，将家庭医生式服务与社区中医适宜技术相结合;再次，在家庭医生式团队服务中融入相关科研[3]及教学工作，形成服务体系，对服务效果进行评价，对部分慢病管理病人进行预约就诊，将家医工作内涵深化落实。

2 结果

①该研究共发放随机调查问卷554人次，回收共550份问卷，问卷合格率为99.2%。调查结果显示有440人（81.5%）对家庭医生式服务了解，有94人（17.4%）表示未听说过家庭医生式服务，缺失6人（1.1%）。认为有必要为每个家庭配备一个社区卫生服务团队的有287人，占53.1%，没有必要的有237人，占了43.9%。缺失16人，占3%。当感到身体不舒服的时候有31.7%的人选择三甲医院就诊，6.7%的人选择去二甲医院就诊，38.3%的人选择去社区卫生服务中心就诊，22%的人选择区社区卫生服务站就诊。

②有330人和家庭医生进行签约，签约率是61.1%，有197人未和家庭医生进行签约。占比率是36.5%。在未签约人群中认为对家庭医生式服务不了解的有144人，占了26.7%，认为自己不需要的有52人，占了9.6%。对社区医生不信任的只有1人，占了0.2%。其他情况未签约有2人，占了0.4%。认为社区卫生服务团队进行上门服务安全可靠的占86.3%，不可靠的占了9.6%。

③通过社区医生途径了解家庭医生有370人，占85.1%，通过电视上了解家庭医生式服务的有183人，占42.1%，通过报刊了解的有74人，占17%，通过网络了解有37人，占8.5%，通过发放宣传材料了解的有184人，占42.3%，其他2人，占0.5%

3 讨论

家庭医生作为居民的保健医生，为在早期阶段对疾病进行干预，可通过建立健康档案等方式对居民进行健康管理，以大大降低小病变成大病的风险。而且由于给居民提供综合性、连续性的治疗，使误诊的可能性大大减少，从而使医患关系缓解[4]。家庭医生责任制使社区医生深入社区，主动为居民提供更多的预防保健服务。这种依托社区医疗服务机构开展家庭医生计划的做法不仅满足居民对医疗卫生保健的需求，还调动了社区医生的积极性，有力促成“大病进医院，小病在社区”的医疗格局[5]。

目前，在国内各地积极探索家庭医生服务的实施模式，主要有以下几种做法:

①在自愿签约的基础上实行家庭医生制服务，代表地区包括青海省、武汉市和深圳市等。

②在社区首诊的基础上实行家庭医生制服务，代表城市为青岛市。参保职工就近选择1家试点社区卫生服务机构作为门诊定点医疗单位，按照平等自愿的原则选择1名符合资质的医生作为本人及其家庭成员的家庭医生联系人进行签约[6]。

③上海市在全面推行家庭医生制度的同时逐步实行家庭医生首诊制，通过签约形式，基本医疗和公共卫生综合服务由全科医生为签约居民提供，2 000～3 000名居民由1名家庭医生负责，并为签约居民提供基本医疗和公共卫生、预约等综合服务[7]。

④北京市于2010年8月启动社区卫生家庭医生式服务工作，在发展的过程中形成2种服务理念、3项保障措施、4级管理模式、5项个性化服务的工作特色，为市民建立了能提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系。

该研究对北京市陶然亭社区卫生服务中心开展家庭医生式服务模式的实践探索发现签约率仍需提高，仍需要加强我们对家庭医生式服务的宣传。后续仍需要做开展家庭医生式服务模式前后的对比。目前选择来社区就诊的病人相比以前几年有所提高。并且信任社区医生能够为居民的健康负责。并且目前诸多研究报道显示家庭医生制服务显著提高了高血压或者糖尿病等慢性病患者的治疗依从性和生活质量[8]，但目前也仍然存在一些问题。主要是老百姓观念问题、家庭医生观念问题、宣传问题、人员问题、制度问题等。家庭医生式服务的路漫长，仍需在继续探索中前进。

家庭医生式服务能够更好地为辖区居民提供健康帮助，还需要进一步深入发展、落实、改进，是非常有必要，也是切实可行的服务模式。

[1]2011年北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案[EB/OL].http://www.bjhb.gov.cn/.

[2]吴军，徐蕾，陆旻，等.程家桥社区居民对家庭医生制服务的需求情况调查[J].中国全科医学，2012，15(6):1809-1812.

[3]郑晓曼，王小丽.英国国民医疗保健体制(NHS)探析[J].中国卫生事业管理，2011，27(12):919-921.

[4]刘晓溪，陈玉文，毕开顺.借鉴英国医疗服务体系破解我国实施双向转诊制度难题[J].中国全科医学，2013，16(9):2926-2929.

[5]叶平，杨波，王魁英，等.国外部分发达国家全科医生的培养和使用概况[J].西南军医，2007，9(2):112-113.

[6]余澐，张天晔，刘红炜.上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25(10):7-11.

[7]鲍勇，杜学礼，张安.基于健康管理的中国家庭医生制度研究(续完)[J].中华全科医学，2011，9(7):997-998.

[8]张学标，王启，周立志，等.社区家庭医生服务团队对高血压患者健康教育方法和效果分析[J].社区医学杂志，2011，9（7）：62-63.