医院门诊开展分时段就诊的思考

■ 姚 峥汉业旭刘 琳刘德海赵国光

医院门诊开展分时段就诊的思考

■ 姚 峥①汉业旭①刘 琳①刘德海①赵国光①

分时段就诊 门诊管理

基于目前大型综合医院门诊患者流量过于集中的现状，为进一步规范就诊秩序，改善就诊感受，在多年来开展预约诊疗的基础上，探索分时段就诊方式。按时段测算各科室门诊流量，调整信息系统，分配不同时段的号源数量。同时组织医务人员培训，宣传、引导患者按照建议时段就诊，转变医院管理理念和患者就诊习惯。通过监测按建议时段就诊符合率、问卷调查等阶段性评价手段，发现医患双方对分时段就诊具有一定知晓、关注和认可程度，同时也反映出实际运行中的问题。

Author's address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

基于目前大型综合医院门诊患者流量过于集中的现状，为进一步规范就诊秩序，改善就诊感受，首都医科大学宣武医院在多年来开展预约就诊的基础上，推出分时段就诊，探索不同分时段就诊方式。现将分时段就诊工作开展情况做以下分析，以便更好地为门诊患者提供服务。

1 门诊患者就诊流量分布

随着门诊量的不断增长，出现了一批年门诊量接近或超过300万人次的大型医院。对超大门诊量的大型医院门诊现状进行分析，显示传统的就医观念影响了患者就诊行为[1]。2009年原卫生部下发《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见（征求意见稿）》规定，2009年10月开始所有三级医院都要开展预约诊疗服务，原则上预约挂号的患者要安排优先就诊，引导患者通过预约挂号就诊。通过几年的努力，虽然预约挂号比例逐步提高，但是，大型医院门诊就诊集中，流量分布不均的现象仍较为突出。以某家医院连续5年数据分析发现，每年1月－2月为就诊低谷，7月－8月为就诊高峰。每周一表现为就诊高峰，周六周日就诊患者明显下降；一天挂号高峰集中在上午7:00－10:00，13:00－14:00出现人流回升，但只有上午峰值人数的26%左右[2]。门诊患者流量分布不均匀，高峰时段和低谷时段流量相差6倍以上，导致在高峰时段排队严重，低谷时段大量窗口闲置。这既增加了患者等候时间，又浪费了医院的服务能力[3]。分时段就诊使工作量均衡[4]，对门诊患者流量进行管理。

2 分时段就诊方式探索

2.1 根据号序按时段分配号源

号序，即挂号单上显示患者就诊的顺序。以半日为一个接诊单元，按照科室号别（专家号、专科号、专病号）统计不同单元中每小时接诊数量、接诊每位患者所需平均时间。以此为依据，对不同号别的号序按小时分配号源数量。在预约就诊单、挂号单、预约就诊短信通知以及社区转诊预约单上显示建议就诊时间段，细化到1小时以内，对接诊科室、医生和患者起到公开提示的作用。

2.2 建立门诊分时段预约就诊仿真模型

根据综合性医院门诊数据，建立该院某专科普通门诊实行分时段预约挂号时不同叫号规则下候诊排队仿真模型[5]，制定混合队列和分立队列两种候诊叫号方案，观察分析不同出诊医生数量、单位时段内不同预约数量时各类型患者的候诊时间变化，分析不同队列的特点。以周一上午为例，在两种不同的候诊叫号规则、不同出诊医生数量、单位时段不同预约数量等情况下，模拟预约就诊患者和非预约就诊患者的候诊时间。根据科室的具体情况采用不同的候诊排队方案，在实践中进一步验证和优化仿真模型。

2.3 “点对点”分时段预约就诊

以口腔科和产科复诊预约为例，实行“点对点”分时段预约就诊。本着医患双方协商约定的原则，为需要复诊的患者确定复诊时间，细化到1小时以内。医生能够清晰地掌握复诊预约患者的数量和时间段，在不同的时间段分别接诊首诊患者和复诊患者。

2.4 分时段就诊测算方法

基于门诊信息系统建立分时段就诊测算方法。以患者到达分诊台时间作为就诊报到时间和候诊起始时间，以医生开始接诊时间作为候诊终止时间和就诊开始时间，两个时间点之差为候诊时间。将上述实际就诊时间点与建议就诊时间段进行比对，在建议就诊时间段之前，视为提前就诊；在建议就诊时间段之内，视为按时就诊；在建议就诊时间段之后，视为迟到就诊。在一段时间内（如按月统计）提前就诊人次与接诊人次之比为提前就诊率，按时就诊人次与接诊人次之比为按建议时段就诊符合率，迟到就诊人次与接诊人次之比为迟到就诊率。

3 保障措施

3.1 调整信息系统

信息化平台是推进分时段就诊的重要保障。在明确管理目标和分时段预约就诊流程的前提下，搭建信息化平台，实现实名制预约诊疗，预约优先原则下的号序维护，按照就诊时段分配号源数量，提供就诊提示服务，按时段监测就诊量等。信息系统调整内容包括：根据规定排列每种门诊号别（科室、专家号、专科号、专病号）的号序，划分每一单元就诊时段，分配每一时段内接诊不同号别的数量，分时段就诊测算方法及统计报表，将实际就诊时间点与建议就诊时间段进行比对，实现预约单、挂号单及短信通知提示功能等。

3.2 培训和落实

医院管理部门组织门诊医务人员进行分时段就诊工作的培训，明确开展分时段就诊的必要性和紧迫性，认清分时段就诊有助于规范门诊就诊秩序，减少患者非医疗性等候时间，改善就诊感受。要求医务人员熟悉门诊分时段就诊的规定和要求。护士执行二次分诊制度，首先，分诊台护士通过扫描条形码的方式对患者进行到诊登记，即一次分诊；然后根据号别、号序及建议就诊时间段将患者引导至相应诊室外候诊，即二次分诊。医生根据号序和建议就诊时间段进行接诊。

3.3 宣传和引导

医院应积极倡导分时段就诊。以粘贴海报、悬挂横幅、温馨提示、现场咨询等形式进行宣传和推广。在挂号条、预约短信提示、社区转诊预约单、复诊预约单等单据上注明建议就诊时间段。在门诊每间诊室外粘贴“请您根据挂号条上建议的就诊时间段和号序就诊”的温馨提示。让广大患者知晓、明确分时段就诊的含义，引导患者合理安排时间，在建议的时间段内就诊。使患者逐步认可分时段就诊的方式，并形成分时段有序就诊的习惯。

3.4 开展问卷调查

通过问卷调查，从另外一个角度了解分时段就诊工作的推进情况和效果，以便发现问题，有针对性地改进。问卷调查对象包括患者和医务人员，患者调查问卷内容包括：是否注意到预约条或挂号条上提示的“建议就诊时段”；是否愿意按照医院建议的时间段就诊；是否在建议时间段内成功就诊；不能按照建议时段就诊的原因。医务人员调查问卷内容包括：是否知晓分时段就诊；医院建议就诊时段是否合理；是否告知患者按照建议时段就诊；分时段就诊是否对就诊秩序有所改善；对医院开展分时段就诊的感受。以门诊量前3位的其中一个科室的最高日门诊量为基数，每月患者问卷发放数量为此基数的60%，医务人员问卷发放数量为50张/月，每月对问卷进行统计、分析，持续3个月。

3.5 反馈和改进

在分时段就诊实践中，动态监测建议就诊时间段的准确性和可行性，并作适当调整。例如，由于每个单元不同号别的接诊数量、接诊时间不同，应根据专科、专家门诊特点对号源的分配比例加以调整。另外，根据季节不同、就诊高峰变化以及科室接诊时段的需求，对个别号别的建议就诊时间段做个性化调整，根据患者求改进门诊服务[6]。

4 分时段就诊现状

4.1 按照建议时段就诊符合率

根据号序划分就诊时段运行现状显示，按建议时段就诊符合率为33.02%，提前就诊率为39.73%，迟到就诊率22.47%，其他占4.78%。建立门诊分时段预约就诊仿真模型，结果显示，实行分时段预约挂号，可以有效缩短各类患者的候诊时间[5]。口腔科、产科采取的“点对点”分时段预约就诊方式，接近全部患者均可按照建议的时段就诊。

4.2 问卷调查结果

4.2.1 患者问卷调查结果。注意到医院预约条或挂号条上提示“建议就诊时段”的占98%；愿意按照医院建议的时间段就诊的占100%；在建议时间段内成功就诊的占29%；不能按照建议就诊时间段就诊的原因中，分时不准确占16.8%，就诊前要做其他检查占40.9%，交通原因占15.6%，天气原因占8.0%，个人就诊习惯占18.6%。对开展分时段就诊的感受，很满意占52.4%，满意占48.2%，一般占4.8%，不满意占0%，很不满意占0%。

4.2.2 医务人员问卷结果。知晓分时段就诊的占92%；医院开展分时段就诊，认为合理的占20%，基本合理的占64%，不合理的占16%；会告知患者按照建议就诊时间段就诊的占92%；认为分时段就诊对就诊秩序有所改善的占44%；对医院开展分时段就诊的感受，很满意占10%，满意占34%，一般占46%，不满意占10%，很不满意占0%。

5 讨论

5.1 分时段就诊背景分析

首先要明确目前大型综合医院开展分时段就诊的前提是，提倡预约优先就诊、社区转诊预约就诊和在区域医疗共同体内部进行双向转诊，且要求医院最大程度地满足患者就诊需求。医院实际运行情况是，专科门诊不限号，专家门诊虽然限号，但可以当日加号；患者不通过预约、转诊等方式仍可以现场挂号就诊；医院无法确定当日将要接诊患者的数量；信息系统依据以往接诊记录，仅能粗略测算每一时段分配号源的数量，导致部分患者的建议就诊时间与实际情况不符。而“点对点”的分时段预约就诊是基于所有患者均采取预约就诊的方式，这种方式比较适用于门诊量固定，且门诊规模不大的医院。对于日均门诊量万人次的医院，建议在产科、口腔科等部分科室推行。另外，患者无论出于何种原因未按时就诊，医院都不能拒绝患者就诊，必然导致部分患者提前就诊，部分患者迟到就诊的现象。

5.2 分时段就诊现状分析

按建议时段就诊的原因，患者知晓并遵从医院建议的时段就诊；患者在医院的引导下，按照建议时段就诊；患者就诊时间恰好符合建议就诊时段。

提前就诊的原因，号序小的患者未按时就诊，导致号序大的患者提前就诊；医生接诊速度提高或出诊医生增加，导致患者能在建议时间段之前就诊；测算每个时段就诊量存在误差，导致按时段分配号源数量小于实际接诊量。

迟到就诊的原因，患者不知晓医院建议的就诊时间段；患者同时挂多个号别的号，分别在不同科室就诊，导致最后科室迟到就诊；号序小的患者不按时就诊；医生接诊速度下降或出诊医生减员，导致患者不能按时就诊；测算每个时段就诊量存在误差，导致按时段分配号源数量大于实际接诊量。

患者问卷调查结果显示，总体来说患者对分时段就诊工作的成效还是肯定的。95%的患者表示对分时段就诊工作感到满意，并认为在建议时间段内就诊可以减少等候时间、给自己带来方便并可以避开就诊高峰。患者无法在建议时间段内就诊的原因调查结果显示，排在前3位的分别是：就诊前要做其它检查、个人就医习惯和分时不准确。

医务人员问卷调查结果显示，尽管分时段就诊工作进展顺利，医务人员知晓率和认可度均较高，但受到医院客观条件的影响，超过半数的医务人员认为分时段就诊对缓解医院“人满为患”的诊疗环境没有多大改善。

5.3 开展分时段就诊是对医院管理能力建设的挑战

首先，医院管理者应在医改新形势下不断“刷新”管理理念，调整门诊服务模式。原卫生部在“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动方案中均将预约诊疗服务和优化门诊服务列入考核督导项目中，要求门急诊高峰时段合理分流患者。北京市医管局将优化服务流程举措和推广分时段预约就诊列入2014年30项重点工作和绩效考核项目中，要求在挂号单和预约单上增加就诊时间段提示信息，完善推广电子叫号系统，实现候诊时间精细化管理。医院应正确处理好持续增长的门诊量、预约诊疗服务和分时段就诊工作3者之间的关系。在满足门诊患者医疗服务需求的基础上，通过预约诊疗服务和分时段就诊，不断优化门诊服务流程，营造良好的就诊环境和秩序，改善就诊感受。面对日均门诊量接近或超过万人次的现状，做好预约诊疗，精确患者就诊时段，并在预约的时段内完成接诊工作，的确是对医院管理的挑战。医院不能一味地通过扩大门诊面积来缓解就诊无序和拥堵的现状，而应该在如何提高医院运营效率，提高患者就诊依从性等方面不断探索。医疗服务作为传统行业具有其特殊性，在移动互联网时代，医院应该学习借助信息技术平台实现服务模式的转型。医院为患者提供服务的起始点已突破传统概念，即认为患者到医院挂号才开始接受服务。事实是，患者从预约就诊那一刻起医院就开始履行医疗服务的职责了。医院通过信息技术实现流程的不断优化，甚至是创新，而不是陈旧流程的“信息化改造”。医院通过信息技术实现对患者的人性化服务，即做到预约诊疗、诊疗前预通知、就诊时间和空间的提示、按照就诊环节逐一提示等，切实做到分时段预约就诊。

其二，以开展分时段就诊为契机，建立医院组织协调的联动机制，加强内部管理。医院任何一项服务举措，需要多部门的支持和合作。仅分时段就诊工作就涉及到门诊管理、护理管理、信息改造、人力资源保障、财务、后勤保障、宣传、挂号室、所有临床科室等多部门。各部门在面对一项新工作时，能够做到统一思想，齐头并进，有效沟通，知难而上，共同担当，是成功的关键。为患者提供分时段就诊服务的前提是规范医院内部管理，包括完善门诊工作制度和岗位职责，加强医务人员出诊管理，开展岗位培训，改善服务态度，提高业务水平。对临床科室、医技科室和辅助科室之间的工作进行合理安排，加强协作、配合，提高工作效率。

总之，分时段就诊是一项系统工程，需要医院领导者高瞻远瞩，管理者不断探索，医患双方积极参与，大家共同努力，持续改进，优化流程，美化环境，改善就诊感受。

[1] 王留明,曾正航,廖家智.超大门诊量医院门诊管理及优化浅探[J].中国医院,2012,16(12):38-40.

[2] 章伟芳,汪天林,陈宏勋，等.我院门诊患者流量分析与管理研究[J].中华医院管理杂志,2013,29(6):433-436.

[3] 吉训明,郑向君,张树雷，等.跟踪患者就诊过程的医疗服务质量评价方法[J].中国医院,2010,14(6):10-12.

[4] 陈书人,王跃建,杨智才，等.应用精益管理优化门诊流程的实践与效果[J].中华医院管理杂志,2013,29(6):430-432.

[5] 孙庆文,王志勇,江键，等.分时段预约挂号模式下门诊候诊排队系统仿真研究[J].中华医院管理杂志, 2012,28(7):510-513.

[6] 晁华琳,张献文,梁春琦.根据患者需求改进门诊服务[J].中华医院管理杂志, 2007,23(7):467-468.

Thoughts on outpatient visit according to the recommendation time

/ YAO Zheng， HAN Yexu， LIU Lin， LIU Dehai， ZHAO Guoguang// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:51-53

visit according to the recommendation time, outpatient management

Under the status of patient pouring in large public hospital and based on the experiences of outpatient registration, outpatient visit according to the recommendation time was explored to further standardize outpatient visit order and promote visit feeling. Outpatient service amount in different departments were timely measured to adjust information and allocate registration amounts in different times. Medical staff were trained to guide outpatients visiting doctor on recommended time, which changes hospital management idea and patient's visit habit. According to the results of monitoring and assessment, it showed that both doctors and patients aware and agree with visit according to recommended time and problems also had disclosed.

2014-09-12］ （责任编辑 张晓辉）

①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号

姚 峥：首都医科大学宣武医院门诊部主任，主任医师、教授

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