世界首例全机器人房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄矫治术患者的护理

唐桂春

（中国人民解放军总医院 心血管外科监护室，北京 100853）

世界首例全机器人房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄矫治术患者的护理

唐桂春

（中国人民解放军总医院 心血管外科监护室，北京 100853）

总结1例全机器人房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄矫治术的护理经验。按照全机器人手术的特点，结合患者自身状态，针对此类手术患者可能发生的问题，制定了系统的护理干预策略，包括心理护理、术前肺部锻炼、术后呼吸功能护理、术后胸腔闭式引流管护理、术后疼痛护理、术后切口护理、术后下肢护理及康复指导7个方面。术前给予针对性的护理干预，以消除患者不良情绪；术前及术后实施肺功能干预及呼吸道管理，以降低肺部并发症的发生率；术后密切观察胸腔闭式引流，符合引流管拔除指征，且胸腔引流液＜10 mL/h后拔除胸腔引流管；术后积极予以疼痛护理以促进患者康复；术后加强患者切口护理干预，预防脂肪液化、感染的发生，提高年轻女性患者的美容效果；术后做好下肢护理及康复指导，预防下肢深静脉血栓发生，促进患者的术后康复；患者经过8 d的针对性护理干预，切口Ⅰ/甲愈合，病情恢复好，顺利出院。

机器人；心脏手术；房间隔缺损；肺动脉瓣狭窄；护理

目前，微创外科是外科手术发展的主要方向，随着计算机技术、远程通讯以及自动化机械工程技术的进步，全机器人心脏外科手术已经成为现实，相比传统的开胸手术而言，机器人手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，其临床疗效已获得诸多患者的认可。1995年，美国Intuitive Surgical公司制造了达芬奇（da Vinci）机器人手术系统，2007年1月我院实施了国内首例全机器人房间隔缺损修补术[1-2]，2007年1月—2014年1月我科已完成170例[3],2015年1月，我院在全机器人房间隔缺损修补术的基础上，完成了房间隔缺损修补+肺动脉瓣狭窄矫治手术，通过检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、国家卫计委官方网站、PubMed、Embase,LWW,Cochrane图书馆、Google学术检索引擎、WHO临床试验注册检索平台、Clinical Trials.gov、中国临床试验注册中心、澳大利亚-新西兰临床试验注册中心、英国医学研究委员会随机临床试验号注册库，检索时限均为从建库至2015年7月,国内外均未见报道,为国际首例手术。现将该手术患者的护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女性，25岁，主诉“心前区不适伴疼痛感1年”，于2015年1月11日住院，患者于1年前在活动后出现心前区不适（心悸、胸闷等），且伴有心前区阵发性疼痛，疼痛可放射至左侧肩部，每次发作持续约5 min，休息后可缓解。入院后查体显示:体温 36.7℃，呼吸 19次/min，脉搏 78次/min，血压 124/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；肺动脉瓣区第二音减弱，左缘第2—第3肋间可闻及收缩期杂音，呈喷射性，强度为3/6级；入院后，行心脏心动图检查提示：房间隔缺损（继发孔型，房间隔中部见连续中断约2.4 cm），左向右分流，右心增大，肺动脉瓣狭窄，肺动脉瓣稍厚，回声增强，估测肺动脉收缩压60 mmHg，少量心包积液（0.7 cm)。心电图提示：右心室肥厚，不完全右束支传导阻滞。结合患者病史、症状体征及辅助检查诊断为：先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄。入院后，给予心外科常规术前准备，并与患者及家属签署知情同意书后，于2015年1月14日行全机器人房间隔缺损修补+肺动脉瓣狭窄矫治术，手术体外循环时间109 min，手术时间282 min、手术过程顺利，术后即刻转入心外科监护室，术后5 h拔除气管插管，术后第1天可下地活动，术后第2天转普通病房治疗，术后第5天复查心脏超声结果满意，房间隔未见残余分流。患者经过8 d的针对性护理干预，切口Ⅰ/甲愈合，美容效果佳，病情恢复好，顺利出院。

1.2 机器人手术简介及手术过程 应用美国Intuitive Surgical公司生产的达芬奇（da Vinci S）外科系统实施手术，该系统主要包括3个部分[4]：视频系统、床旁机械手臂塔、医生控制台。da Vinci S系统的4个机械臂分别为1条辅助机械臂、2条器械臂、1条摄像臂。摄像臂镜头为广角镜，具有三维视图功能，能够将手术野放大10倍后以最佳视觉效果传输至监视器中。患者术中体位采取右上肢半垂直固定+右侧胸部抬高体位，全麻后应用双腔气管插管，给予左肺单肺通气后沿右侧胸壁处常规打孔，共有4个孔位,分别为内窥镜孔位（4、5肋间乳头下方约3 cm处,直径约1 cm）、左机械臂孔（第2肋间隙前侧3 cm处，直径1 cm）、第4机械臂孔(第6肋间隙，直径1 cm)，第4机械臂孔（第5肋间隙，直径1 cm）。暴露股总动静脉，于超声引导下，待肝素化后，插入股动静脉插管，右侧颈内静脉插入静脉插管，建立体外循环，切开心包暴露心脏，经过升主动脉置停跳液针，在心脏停跳下经右心房完成房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄矫治术。

2 护理

2.1 心理护理 患者术前心理负担过重，以及各种不良情绪均能够增强应激反应，引起潜在的耗氧量增加及心功能储备能力下降，增加手术风险。因此，术前开展针对性的教育宣讲及心理护理显得至关重要[5]。术前向患者详细讲解4臂da Vinci S系统的原理及操作过程，重点说明机器人手术的优势，如小切口（仅在胸壁上打出4个孔），术中视野好（3 D视图）、术中出血少、术后机械通气时间短、术后恢复快等；掌握与患者及家属交流的技巧；列举我科室近些年机器人手术的成功率，鼓励患者与机器人手术后病友交流，让患者增强安全感与信心。

2.2 术前肺功能锻炼 机器人心脏外科手术由于手术中存在较长时间的单肺通气，加之胸壁打孔损伤肋间神经引起的疼痛，术中体外循环引起的肺组织再灌注损伤[6]，以及间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄的患者肺组织淤血，防止术中、术后肺部并发症的发生，患者术前进行有效的肺功能锻炼就显得十分必要。本例患者术前行动脉血气、X线片检查及肺功能检查，为综合评估患者的肺功能状况，进而制定针对性的整体护理策略。对本例患者制定晨起后、午睡起床后、晚上睡眠前进行3次肺功能锻炼计划：先慢走，10～20 min/次，后进行深呼吸，5～10 min/次，最后进行有效咳嗽。此外，安排患者进行吹瓶训练，15 min/次，4次/d。根据间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄患者的血气分析结果，适时为患者制定不同吸氧浓度及吸氧时间的吸氧方案，以提高患者机体氧含量及提高患者呼吸储备功能[7]。

2.3 术后呼吸功能的护理 虽然全机器人手术的创伤程度低于传统开胸手术，但因术中需要单肺通气，且持续时间较长，易引起低氧血症和二氧化碳蓄积，加之术中体外循环的再灌注损伤，术后易产生低氧血症或肺不张[8]，因此，术后肺部护理及呼吸功能监护是护理重点。本例患者术后接受呼吸机辅助呼吸，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，并适时给予湿化处理。术后当天安排胸部X线片检查，以确定是否存在胸腔积液、肺不张等，以及气管插管位置和引流管的位置是否合适。按需吸痰，吸痰时动作快速轻柔，吸痰时间＜15 s，严格无菌操作。气管插管拔出后患者取半卧位，给予口腔护理、叩背促痰等物理治疗，同时给予面罩雾化吸入，氧流量调节在4～6 L/min。待雾化吸入后，鼓励及协助患者进行深呼吸及有效咳嗽、吹瓶训练（每次吹气≥10 s，10 min/次，4次/d,以患者耐受为准）。术后间断给予患者低频率振动祛痰清肺仪治疗 （频率为10～15次/s），20 min/次。本例患者经过上述针对性护理，于术后第1天下地活动，促进了呼吸功能的恢复，未发生肺部并发症。

2.4 胸腔闭式引流管的护理 全机器人房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄矫治术由于胸腔引流管放置的位置偏高（右侧腋中线第7肋间），存在潜在的引流液排出困难的问题[9]。此外，机器人心脏手术相较传统的正中开胸手术，存在肋间血管损伤的可能性，肋间血管损坏破裂可引起胸腔积液，且相对隐蔽不易察觉[9]。因此，本例患者需密切关注术后24 h内胸腔引流量，术后红细胞比积下降显著，且伴有血压降低或心率显著增快时，应高度怀疑胸腔内出血。本例患者术后给予胸腔引流管+三腔水封瓶处理，定时记录引流液颜色、性状及量的变化；定时挤压引流管、间断低负压吸引，保持管路通畅，术后共引流出80 mL淡红色血性液体，术后患者符合引流管拔除指征[10]，胸腔引流液＜10 mL/h后拔除胸腔引流管。

2.5 术后疼痛护理 机器人外科手术虽然具有损伤小、患者恢复快等优点，但手术操作中胸壁打孔的位置位于含有丰富肋间神经的肋间隙，打孔过程可能造成患者肋间神经的直接损伤，其次，机器人机械臂在术中可能牵拉或碰触肋间神经，引起神经损伤[12]。另外，术后肋间引流管对患者肋间神经的刺激、患者体位的改变等均能造成患者术后早期疼痛，术后疼痛不仅增加了患者的身心痛苦，亦影响了患者术后的康复进程及住院成本。因此，如何有效缓解机器人手术患者术后的疼痛，促进患者康复是护理工作的重点。本例患者术后予镇痛泵持续给药处理，在气管插管拔出后，不应限制患者的体位，待患者循环呼吸功能稳定后，嘱其行自由体位，减少胸部切口牵拉程度（以患者自主感觉舒适为目标），目前我科多采取健侧卧位或者半坐卧位（有利于患者呼吸功能，且患者自主感觉舒适）[8，11]；分管护士定时检查引流管的固定情况，防止其牵拉，及时观察患者引流液的量、颜色及性质以评估管道拔除指征，并协助医生拔除管道，本例患者术后第2天即拔除引流管，患者疼痛症状得到显著的缓解。护理人员尤其注意在患者肺部物理治疗时，动作轻柔；同时术后营造良好的睡眠环境，维持病房的舒适平静，以减少外界刺激，均有利于患者的疼痛缓解。

2.6 术后胸部切口护理 全机器人房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄矫治术中仅在患者胸壁中开打4个1～2 cm的小孔，手术不破坏胸骨，患者损伤创面小，尤其对于年轻女性患者(如本例患者为女性，年龄25岁)来说有利于美容。此类手术虽然创面小，但术后仍具有一定的脂肪液化、感染及愈合不良的概率发生[3]。因此，加强必要的术后切口护理，预防术后切口愈合不良的发生。护理人员密切关注术后切口处是否渗液、渗血，切口周围皮肤是否红肿；鼓励患者采取健侧卧位或者半坐卧位，以减轻胸部小切口张力；房间隔缺损+重度肺动脉狭窄患者长期缺血、缺氧，体循环压力负荷重，胃肠道淤血，患者可能存在一定的营养不良或者电解质失衡[12]，术后可适当补充相关营养物质，以促进切口愈合。同时，按照生化及血气指标适当补充电解质、维生素及蛋白或血制品。本例患者术后经过以上处理，切口愈合良好，未发现脂肪液化或感染。

2.7 术后下肢护理及康复指导 全机器人房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄矫治手术中需要股静脉、股动脉插管以建立体外循环，因此，管道可对下肢血管内膜造成一定的损伤，患者术后早期存在一定的动脉血栓形成的风险[13]。因此，加强患者术后下肢护理具有重要意义，术后详细记录患者下肢疼痛情况，但出现下肢皮肤颜色变白、皮温变冷、足背动脉搏动减弱后，迅速通知医生行下肢血管超声检查。此外，鼓励患者术后12 h进行主动下肢屈伸运动，术后拔除引流管后，鼓励患者在耐受条件下尽早下床运动，既可增强下肢静脉回流，又可促进胃肠功能恢复，进而促进患者的康复。本例患者术后12 h开始下肢屈伸运动，术后2 d即拔除引流管后下床活动，未发生下肢动静脉血栓，术后1周顺利出院。

3 体会

全机器人房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄矫治手术较传统开胸手术具有创伤小、术中出血少、并发症少且患者术后恢复快等优点，本例患者接受该手术后亦获得了满意的临床效果。而获得的这种良好疗效亦与针对性的系统性的护理工作密不可分，在患者治疗过程中，本科室护理人员按照全机器人手术的特点，以及房间隔缺损+肺动脉瓣狭窄患者自身的病理生理特点及基础生理状态出发，制定了系统的护理干预策略，针对此类手术患者可能发生的问题，针对性的加强护理，从心理护理、术前肺部锻炼、术后呼吸功能护理、术后胸腔闭式引流管、术后疼痛、术后切口、术后下肢护理及康复指导等方面入手，为患者的最终康复提供了护理保障。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.054

2015-07-03

唐桂春（1984-），女，山东寿光人，本科学历，护师。

江 霞]