三镜联合在老年急性重症胆管炎治疗中的应用

李明武，陈小保，陈宁，耿彪

老年急性重症胆管炎（ACST）是胆道系统的高危急腹症，起病急聚，病情凶险，容易发生感染性休克和MODS，常需急诊行胆道减压手术治疗。而老年人常合并多种脏器疾病，急诊胆道减压手术和麻醉风险较大，容易引起合并疾病的加重和多种并发症的发生，治疗不及时或处理不合理，病死率可高达50%～70%[1]。随着内镜和微创技术的发展，十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三镜联合序贯治疗的方法被越来越多的应用于老年急性重症胆管炎的治疗中。我院2008年10月至2013年10月对24例老年急性重症胆管炎患者采用腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜联合治疗，取得满意的疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

参照ACST诊断标准，选取年龄大于60岁的急性重症胆管炎患者24例，其中男10例，女14例，年龄61～93岁，平均75岁。临床表现：24例均有不同程度的黄疸和上腹痛，具有典型的黄疸、上腹痛、寒战或高热等Charcot三联征14例，伴有低血压，神志改变5例，合并胆源性胰腺炎2例。2例既往有腹腔镜胆囊切除史。24例患者中合并有高血压14例，冠心病6例，糖尿病6例，慢支肺气肿3例。有3例同时合并2种以上并存病。所有病例均经B超和MRCP检查，其中胆总管结石合并胆囊结石16例，单纯胆总管下端结石2例，肝内外胆管结石4例，壶腹部肿瘤2例。

1.2 治疗方法

24例患者均首选十二指肠镜治疗建立胆道引流，以减轻胆道压力，减少毒素吸收，解除胆道梗阻，术中尽可能缩短手术时间、减少创伤，以建立有效的胆道引流为原则。全部患者均予以十二指肠镜下乳头括约肌切开（EST），2例患者胆总管下端小结石行取石网篮取石，2例壶腹部肿瘤患者一般情况较差，不能耐受开腹手术，行胆道塑料支架置入术，22例行鼻胆管引流（ENBD）。20例待病情缓解后行LC（2例既往有LC手术史除外）+LCBDE+术中或术后胆道镜取石。具体操作：在X光机监视下先行ERCP，患者左侧卧位，吸氧，心电监护，根据病情给予或不给予建立静脉通道，十二指肠镜顺利找到十二指肠乳头，导管通过十二指肠乳头入胆总管，抽取部分胆汁送细菌培养+药敏，同时可以减轻胆道压力。注入造影剂，见肝外胆管显影并扩张，胆总管内见充盈缺损。全部患者先行十二指肠镜下乳头括约肌切开，2例壶腹部肿瘤患者放置胆道塑料支架结束手术，2例胆总管下端小结石行取石网篮取石后放置鼻胆管引流，20例胆总管多发结石或结石直径大于0.5 cm只行鼻胆管引流（ENBD），其中18例合并胆囊结石，2例既往有LC手术史。术后根据患者病情给予保肝、抗炎抗胰酶及对症治疗，同时积极治疗合并疾病，患者体温逐渐恢复正常，黄疸明显消退。约治疗1周后，待患者一般情况好转，给予全麻下行腹腔镜胆囊切除联合纤维胆道镜胆总管探查术（LCBDE）术。术中胆道镜探查了解结石位置、大小、多少，本组病例中4例同时合并有肝内外胆管结石，采取常规胆道取石钳、盐水冲洗、胆道镜网篮三种取石方法尽可能取净胆道结石，对于嵌顿较大且较固定的结石，我们采用钬激光碎石后取出。胆道探查完毕，根据情况放置或不放置T管，考虑可能出现残存结石则放置T管，以便后期胆道镜取石同时拔除鼻胆管，否则可在确保鼻胆管位置较佳引流通畅情况下不放置T管I期缝合胆总管。本组4例I期缝合胆总管，16例放置T管，其中3例发现残存结石，术后二次胆道镜取石。

2 结果

全部病例均先行十二指肠镜下不同程度EST，22例成功放置鼻胆管引流（ENBD），2例行胆道塑料支架置入术，2例胆总管下端小结石行取石网篮取石。建立胆道引流后，患者的症状和体征均得到不同程度的缓解。20例行LC（2例既往有LC手术史除外）+LCBDE+术中或术后胆道镜取石。全部病例无中转开腹及严重手术并发症发生。23例临床治愈，治愈率95.8%，1例死于肿瘤晚期多器官功能衰竭。

3 讨论

对于急性重症胆管炎的治疗，传统的方法是开腹行胆道减压术，手术创伤大，住院时间长，对于合并其他器官疾病的老年患者风险大，病死率高。采用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗既做到了有效的胆道减压，同时因其具有对机体的干扰少、创伤小、痛苦轻、住院时间短的优点，尤其适宜于老年急性重症胆管炎患者。

引起急性重症胆管炎的根本原因是胆道梗阻，采取有效的方法早期解除胆道梗阻是治疗的关键。关于老年ACST的治疗，方法各异，各类方法的有效性尚存在争议[2]。王雪峰等[3]认为经内镜治疗ACST病死率、并发症发生率均小于手术治疗和保守治疗，可作为ACST的治疗首选。本组24例急诊建立有效胆道引流后，患者的症状和体征均得到不同程度的缓解。Ali等[4]研究发现80岁以上患者391例进行了493次ERCP检查，胰腺炎的发生率较80岁以下患者更低，而穿孔和出血的发生率在80岁以上和以下患者中无明显差异。同样，Lukens等[5]对2606例ERCP患者数据进行前瞻性研究发现80岁以上组胰腺炎发生率为0.40%，而80岁以下组发生率为1.16%，并且分析认为80岁以上组胰腺炎发生率低的可能原因为：胰腺萎缩，胰腺纤维化增加，胰腺酶的分泌降低。结果表明，ERCP内镜治疗在老年患者是安全的，并没有增加并发症的发生和基础疾病的进一步加重。本组病例中80岁以上4例，最大年龄93岁，均成功完成ERCP治疗。老年ACST患者入院后通过十二指肠镜留置ENBD或胆道支架可暂时缓解胆道梗阻，降低胆道压力，改善肝功能及全身情况，达到了缓解病情、降低病死率的目的，为下一步手术治疗争取了可能性。而且ERCP术后可对抽取的脓性胆汁作细菌培养，为合理使用抗生素提供了依据。同时ENBD引流期间可对老年ACST患者中并存的高血压、冠心病、糖尿病和呼吸系统疾病进一步治疗，使其得到有效控制，充分纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善内环境，从而减少患者术中术后并发症的发生。通过ERCP不仅能够明确引起胆道梗阻的原因，而且可以较为准确的了解胆总管结石的数量、大小及在胆总管的分布情况，明显降低残存结石的发生率，避免术后胆道镜取石给患者带来的痛苦。放置ENBD还能够为二期腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）中提供依据，可作为术中辨认胆总管的标志，有利于术中胆总管切开[6]，同时为LCBDE术后胆总管一期缝合提供胆道引流和胆总管支架。

三镜联合治疗老年ACST主要适用于胆总管结石引起的急性重症胆管炎患者，尤其适合于合并胆囊结石或者内镜取石失败而ENBD成功的患者。术前经十二指肠镜留置ENBD，术中经腹腔镜联合胆道镜胆总管探查治疗胆总管结石，克服了传统开腹手术带来的创伤大、风险高、住院时间长等缺点，同时保持了胆道系统的完整性和消化系统的正常生理功能，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点。三镜联合治疗胆总管结石通常有两种方法：①EST+网篮取石+ENBD+LC；②ENBD+LC+LCBDE。EST治疗无法一次性处理胆囊结石，而且对于胆总管结石较大较多或解剖变异的病例存在困难。虽然三镜联合序贯治疗胆总管结石合并急性重症胆管炎疗效满意、安全合理，但在选择治疗方式时要根据患者的具体情况决定，不要为了追求微创方式延长手术时间，忽略了术后近远期并发症，应将开腹手术作为微创方案的补充，严格掌握中转开腹手术的指征，避免加重对患者的损伤。

三镜联合手术由于具有创伤小、安全性大、恢复快、并发症少、成功率高等优点，已逐渐成为治疗胆总管结石的首选措施。利用三镜联合治疗老年急性重症胆管炎，改变了传统的治疗模式，使治疗更安全，并发症更少，值得临床推广。

[1] 张建都, 王泰岳, 陈剑. 老年急性重症胆管炎32例临床分析 [J].中国老年学杂志, 2011, 31(3): 512-513．

[2] 傅永清, 华晨, 周剑, 等. 老年急性重症胆管炎三种手术方式的疗效比较 [J]. 中华急诊医学杂志, 2012, 21(1): 79-82．

[3] 王雪峰, 周学平, 李松岗, 等. 80岁以上患者急性梗阻性化脓性胆管炎合理治疗方式的选择 [J]. 世界华人消化杂志, 2008,16(26): 3005-3008．

[4] Ali M, Ward G, Staley D, et al. A retrospective study of the safety and efficacy of ERCP in octogenarians [J]. Dig Dis Sci,2011, 56(2): 586-590.

[5] Lukens FJ, Howell DA, Upender S, et al. ERCP in the very elderlyL: outcomes among patients older than eighty [J]. Dig Dis Sei, 2010, 55(3): 847-851.

[6] 李玉民, 焦作义, 李汛, 等. 微创时代三镜联合治疗困难肝外胆管结石 [J]. 中华腔镜外科杂志·电子版, 2011, 4(4): 10-12．