腹腔镜下脾切除术的几点探讨

胡仁健，秦红军，程刚，郭恺，魏来

（武警四川总队医院 肝胆二科，四川 乐山 614000）

随着微创外科的发展，腔镜器械的不断改进，腹腔镜下脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）在国内外不断报道，我科于2009年6月至2013年7月期间行LS 64例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组64例，男45例，女19例，年龄16～65岁，平均（48±7）岁。术前经血液检查、骨髓穿刺、腹部彩超、上腹部增强CT、MRCP、胃镜等检查，诊断特发性血小板减少性紫癜（ITP）15例、脾囊肿3例、乙型病毒性肝硬化脾大34例、血吸虫性脾大5例、遗传性球细胞性增多症4例、溶血性贫血脾肿大3例。合并胆囊结石12例。脾脏直径（10～15 cm）23例；（15～20 cm）12例；（20～25 cm）18例；大于25 cm 11例。57例ITP、乙型病毒性肝炎肝硬化脾大、血吸虫性脾大、溶血性贫血脾肿大血小板（4～65）×109/L，其中12例血小板＜20×109/L术前输注血小板10～20 U。64例患者均无严重心肺等基础疾病，无上腹部手术史。

1.2 手术方法

术前置胃管、尿管，全麻下在脐下穿刺置入Trocar 30°镜探查，分别在剑突下、剑突至脐中点、左侧腋中线（根据脾脏大小决定此孔位置）置入1.0 cm、0.5 cm、1.2 cm Trocar。合并胆囊结石者外加右腋中线0.5 cm戳孔，腔镜下切除胆囊。

暴露胰腺，沿胰腺上缘寻找脾动脉，电刀切开血管鞘，用腔镜血管分离钳游离出脾动脉，动脉夹钳夹后观察脾脏缺血及缩小情况，待脾周韧带及脾蒂处理后用组织闭合夹夹闭。若脾动脉分离困难，不强行游离出脾动脉。扇叶钳抬起脾脏，超声刀游离脾结肠韧带，脾肾韧带，脾膈韧带，游离出胃短血管后两端用组织闭合夹夹闭后剪断。脾蒂处理分为两类，若脾血管属分散型，用腔镜分离钳逐次分离出血管后用组织闭合铗或1.2 cm钛夹阶梯式夹闭血管剪断。若脾血管属集中型，充分游离脾蒂后用直线切割闭合器切断脾蒂。切除脾脏后止血应彻底，膈肌渗血宜用止血凝胶、止血棉纱、止血纱方止血，否则电凝止血易造成膈肌损伤致气胸形成。切除的脾脏别装入标本袋后拖至脐下切口，卵圆钳夹碎脾脏后取出脾脏。脾窝放置血浆引流管引流。腔镜下探查寻找副脾，对ITP、乙型病毒性肝炎肝硬化脾大、血吸虫性脾大、溶血性贫血脾肿大等予以切除副脾，其余的保留副脾。

1.3 结果

63例患者在腔镜下顺利完成手术，1例乙肝炎后肝硬化因脾门血管迂曲，游离脾上极静脉时撕裂血管后出现止血困难，在剑突至脐加一切口，放入蓝迪后在手辅助下切除脾脏。手术时间96～308 min，平均（148±22）min。术中出血20～500 mL，平均（120±50）mL。术后腹腔引流管引流出淡红色液体约60～450 mL。经输注人血白蛋白、止血、利尿等治疗后术后第3～5天拔除血浆引流管。血小板减少者在术后第1、3、5、7天复查明显上升，最高升至（800～900）×109/L，在血小板升至300×109/L后予以低分子右旋糖酐注射液、复方参针或肠溶阿司匹林治疗，未出现血栓形成。1例胰漏患者予以生长抑素治疗，初始量约250～400 mL，后逐渐减少，术后第12天无腹腔引流液引出，复查腹部B超后拔除引流管。术后患者住院时间6～15 d，平均7 d。3例反应性胸腔积液，予以B超定位后胸腔穿刺抽液后胸水减少，后逐渐吸收。

2 讨论

2.1 脾切除手术范围不断拓展，相对禁忌证逐步变为手术适应证

有报道称脾脏长径超过27 cm，中转率达100%。孙谷等[1]提出，但凡开腹能行脾切除手术者均可在腔镜下完成。笔者体会是在初期开展时，宜从正常大小的ITP切除为佳，在切除ITP过程中，找到腔镜下脾切除的位置感，逐步摸索出游离脾周韧带、胃短血管、脾蒂的经验后，以后向脾脏直径20 cm以上的大脾切除过渡，累积到足够多的经验后，开展各种脾大的LS手术。在笔者切除63例LS患者中，脾脏长径大于25 cm达11例，该11例均在笔者对LS十分熟练后完成。胡三元[2]认为LS的手术适应证为血液性疾病、继发性脾亢、外伤性脾破裂、脾肿瘤、脾囊肿、何杰金氏病临床分期等。何前进等[3]认为一些相对禁忌证（如：脾脓肿、脾动脉瘤、门静脉高压合并腹水、巨脾长径20 cm）者随着超声刀的普及和手助腹腔镜的推广，大部分也逐渐变为手术适应证。但若是难以纠正的凝血障碍，顽固性腹水，合并严重的心、肺、肾重要脏器功能障碍而不能耐受全麻患者应列为绝对禁忌。

2.2 术前行彩色多普勒血流显象或脾动脉多层CT血管成像，奠定脾血管的处置方式

彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）和脾动脉多层CT血管成像（CTA）是临床常用的评价脾血管的方法[4-5]。脾动脉按其行程可分为4段[6]，即胰上段、胰段、胰前段、脾门前段。通过CDFI或CTA，可区分脾动脉的解剖类型；了解脾动脉与胰尾的关系；了解有无脾上、下极动脉；明确脾蒂血管的解剖类型。同时可判定副脾的数量及位置。本组64例病例中，通过CDFI或CTA检查，并与术中实际解剖情况进行解剖，符合率达90.6%（58/64），按术前检查脾动脉走形情况，术中游离出脾动脉后用动脉夹夹闭脾动脉36例，特别在脾大患者手术时明显可见脾脏颜色变暗、缩小，出血明显减少。同时根据术前CDFI或CTA 检查，初步可判定术中脾蒂的处理方式。若为集中型，脾蒂长，超过2 cm，可在完全游离脾蒂后直接用爱惜龙切割闭合器直接切断脾蒂；若为分散型，脾蒂短，可用组织闭合夹或钛夹逐次钳夹血管后离断。

2.3 副脾的彻底寻找和切除，是保证血液性疾病及肝硬化脾亢治疗效果的有效措施

血液性疾病患者副脾的发生率可达15%～30%，即使正常人中副脾的发生率也可达10%左右[7]。在血液性及肝硬化脾亢患者若遗留副脾，则导致切脾后原有疾病的复发或疗效欠佳。切脾前，打开胃结肠韧带后，因腹腔内无出血影响视野，用腔镜无损伤肠钳提起胃，寻找胃底、大弯侧的大网膜、脾门、脾血管区有无副脾，后将横结肠提起，寻找结肠系膜、小肠系膜有无副脾； 最后将体位改变，采用头高、足低位，将乙状结肠提起，腔镜扇叶钳将小肠推向上腹部，检查女性左侧阔韧带和子宫直肠陷窝及男性左侧精索附近。切脾后，将脾脏移出脾窝，此时脾门血管、胰尾及后腹膜完全暴露，再次寻找有无副脾。本组共发现副脾8例，其中血液性疾病4例，乙型病毒性肝炎脾大患者3例，均予切除；脾囊肿患者发现副脾1例，予以保留。

2.4 腔镜下脾切除术的技术特点

传统开腹行脾切除，切口大，暴露充分，操作者可用手直接接触切除物，对脾周韧带离断容易，控制出血方便，但明显存在创伤大，恢复慢等弱点。而腔镜下游离和切除脾脏与开腹手术有明显区别，笔者体会其技术特点是：一是操作者要有丰富的腔镜操作技能，只有具有丰富腔镜操作技能，才能改变以前的固定思维，建立新的腔镜位置感、空间感，才能掌握腔镜下脾切的技巧。二是控制出血，是确保手术成败的关键。对正常大小的脾脏，超声刀游离脾周韧带十分容易，且游离脾周韧带后脾脏悬吊，用直线闭合器直接离断脾蒂，简单而安全。但对脾门血管迂曲，脾血管粗，脾蒂厚短的患者，易逐步分离脾门血管，游离脾门血管使用钳夹夹子时得分类选择。脾门血管疏松，且能完全游离出血管者，则用组织闭合夹两端夹闭后剪断；若血管迂曲用超声刀或电极钩游离、贯通血管困难者，不能强行游离，易导致血管（特别是静脉血管）撕裂而大出血，可运用长度1.2 cm的钛夹两端阶梯式钳夹，边钳夹、边剪断，这样才能保证脾门血管不因过度分离而出现难以控制的出血。在牵拉胃时用腔镜无损伤肠钳钳夹后牵拉，保证胃不因钳夹而受损出血。运用腔镜胃肠扇叶钳拨、抬、压脾脏，可使脾周充分暴露而不致脾脏出血。三是处理脾蒂尽量靠近脾脏，避免因直线切割闭合器离断脾蒂时损伤胰尾而至胰瘘发生，本组1例胰瘘发生可能离断脾蒂后损伤胰尾所致。

2.5 并发症的预防和处置

血液性疾病及肝硬化脾亢患者为防止LS术后血栓形成，术后需定期复查血小板，当血小板升至300×109/L以上时，可给予低分子右旋糖酐注射液8～10 mL/（kg·d），血小板升至500×109/L时，给予复方参针8～16 mL加低分子右旋糖酐注射液内静滴。患者肠胃功能恢复后，也可口服肠溶阿司匹林50～100 mg，每日1～3次[9]。对肝硬化门脉高压患者更要注意肝功不全及肝性脑病的发生以及高凝状态引起的门静脉血栓形成[10]。

LS与传统开腹切脾手术相比，术后诸如遗留副脾、出血、胰瘘、血栓形成等并发症与传统开腹手术无明显区别，手术时间相对延长。但患者恢复快、痛苦小、创伤小、粘连少、出血少、感染机会少，早期恢复正常生活，这些方面与传统开腹手术相比具有明显优势。随着腔镜操作技术的不断提高，操作器械费用不断降低，相信LS将得到更大、更快发展。

[1] 孙谷, 陆文熊, 付赞, 等. 腹腔镜下脾切除术—附10例报告[J]. 南京医科大学学报·自然科学版, 2004, 24(1): 63-64.

[2] 胡三元.腹腔镜脾切除术 [M]//朱江帆.普通外科内镜手术学. 济南: 山东大学技术出版社, 2001: 317-326.

[3] 何前进, 毛伟明, 易茂林, 等. 腹腔镜脾切除术8例 [J]. 腹部外科, 2012, 25(4): 254-255.

[4] 徐伟立, 李索林, 王燕, 等. 彩色多普勒血流显像在腹腔镜脾切除术中的应用 [J]. 中华普通外科杂志, 2008, 23(2): 108-110.

[5] 李巍, 崔志新, 康建省, 等. 术前脾动脉多层CT血管成像检查对腹腔镜脾切除术的指导意义 [J]. 中国综合临床, 2010, 26(8):866-869.

[6] 夏穗生, 曹秀峰, 姜洪池. 现代脾脏外科学 [M]. 南京: 江苏科学技术出版社, 2007: 20-22.

[7] Rosen M, Brody F, Walsh RM, et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy vs conventional laparoscopic splenectomy in cases of splenomegaly [J]. Arch Surg, 2002, 137(12): 1348-1352.

[8] 范波, 刘进忠. 胰十二指肠切除术后胰瘘的临床分析 [J]. 山西医药杂志·上半月, 2013, 42(4): 425-426.

[9] 刘辉, 王军芳, 张业伟, 等. 脾脏切除术后并发脾静脉血栓形成的防治 [C]. 全国中西医结合周围血管疾病学术研讨会论文选编, 2001.

[10] Targarona EM. Portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy: the size of the risk [J]. Surg Innov, 2008, 15(4):266-270.