胸主动脉腔内修复术治疗慢性B型主动脉夹层中期疗效分析

葛阳阳，郭 伟，刘小平，熊 江，贾 鑫，马晓辉，张宏鹏，崔 豹

解放军总医院，北京 1008531血管外科；2放射诊断科

胸主动脉腔内修复术治疗慢性B型主动脉夹层中期疗效分析

葛阳阳1，郭 伟1，刘小平1，熊 江1，贾 鑫1，马晓辉1，张宏鹏1，崔 豹2

解放军总医院，北京 1008531血管外科；2放射诊断科

目的评价慢性B型主动脉夹层(chronic type B aortic dissection，cTBD)行胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)的安全性和可行性。方法回顾性分析2011年1月- 2013年12月本院行TEVAR的25例cTBD患者临床资料。根据随访结果和影像学资料评估患者临床转归和动脉重塑情况。结果手术成功率100%，术后30 d内无死亡病例，中位随访时间28.9(26.4 ～ 35.2)个月，1年生存率100%，2年和3年生存率均为95.2%(95% CI：86.1% ～ 100%)；支架覆盖动脉段动脉重塑较好，支架以远动脉段累积动脉扩张发生率30% ～ 45%。结论TEVAR治疗cTBD的成功率和早、中期生存率高，但支架以远动脉重塑水平差。行TEVAR治疗的cTBD患者，术后需密切影像学随访。

主动脉；B型夹层；胸主动脉腔内修复术；动脉重塑

主动脉夹层是最常见的致命性主动脉疾病[1]。传统观点认为，非复杂性慢性主动脉夹层采用药物保守治疗，而合并动脉破裂、脏器缺血、难以控制的高血压、持续性疼痛、动脉扩张＞1 cm/年或最大动脉直径＞5.5 cm的患者建议手术干预治疗[2]。尽管近年来外科技术迅速发展，但针对B型主动脉夹层的开放手术死亡率为28% ～ 65%，且伴有较高的截瘫发生率[3-4]。多项研究证实，胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)术后早、中期随访结果优于传统开放手术，并且已成为复杂性急性B型主动脉夹层的一线治疗方案[5-7]，但关于慢性B型主动脉夹层(chronic type B aortic dissection，cTBD)患者TEVAR术后疗效评估的证据仍然不足，TEVAR是否适合应用于cTBD患者尚存在争议[3]。本研究通过评价本院行TEVAR治疗的cTBD患者中期随访结果，探讨cTBD行TEVAR治疗的安全性和可行性。

资料和方法

1资料 以2011年1月- 2013年12月于本院血管外科行TEVAR的cTBD患者为研究对象，纳入标准：1)发病至手术时间＞14 d；2)左锁骨下动脉至第一破口距离＞1.5 cm。排除标准：1)行弓上分支动脉重建术，包括解剖外旁路术、烟囱技术、原位开窗技术及分支支架重建弓上分支动脉；2)术中全部覆盖或部分覆盖左锁骨下动脉；3)单纯性腹主动脉夹层、主动脉穿透性溃疡、壁间血肿、结缔组织病及外伤性主动脉夹层。符合上述标准者共计31例，失访6例，最终纳入25例。所有患者术后至少行1次CTA检查。

2手术及支架使用 手术在杂交手术室进行，具体步骤本中心前期研究已述及[8]。使用Valent/ Talent胸主动脉覆膜支架者(Medtronic公司)3例，Zenith TX2(COOK公司)7例，Ankura(先健公司)3例，Hercules(微创公司)8例，其他品牌4例；支架置入位置和长度取决于术中造影结果，必要时置入第二枚主体支架；术者结合所选支架型号及主动脉锥度决定是否置入限制型裸支架。

3影像学指标 基于PACS影像存储系统，调用患者术前及术后6个月、12个月、24个月、36个月全主动脉非心电门控CTA DICOM文件(1 ～ 3 mm层厚)，导入至3mensio 6.1 (Pie Medical Imaging B.V. Inc，Netherlands)工作站。软件自动绘制主动脉纵轴中心线，在横断面、矢状位、冠状位及三维重建基础上手动调整各节点位置，使之位于主动脉中心位置。CTA资料完善6个月为25例，12个月为19例，24个月为12例，36个月为4例。沿主动脉中心线进行曲面重建，在此基础上测量夹层累及长度；垂直于主动脉中心线测量最大主动脉直径(maximum total aortic diameter，MTD)，真假腔最大短轴直径(true/false lumen short-axial diameter，TD/FD)，动脉直径的测量在以下3个水平：气管分叉水平(L1)、第十胸椎上缘水平(L2)、腹腔干动脉起始下缘水平(L3)，分别代表支架覆盖部位胸主动脉、支架以远胸主动脉及腹主动脉；根据术后CTA，评估支架覆盖动脉段(S1)、支架以远至腹腔干起始下缘动脉段(S2)及腹腔干起始下缘至髂动脉分叉水平动脉段(S3)假腔消失情况。

4定义 手术成功定义为支架置入预定位置，且无内漏及中转开放手术。动脉扩张定义为MTD较术前增长＞5 mm。假腔消失定义为假腔最大直径＜2 mm，且CTA各时相假腔内无对比剂显影。Ⅰa或Ⅰb型内漏定义为支架型血管近端或远端与自体血管贴合不紧密，导致血液进入二者之间的缝隙。

5统计学方法 使用易侕统计学软件对数据进行分析。连续性变量符合正态分布资料使用表示，非正态分布者使用中位数和四分位数表示，分类数据使用百分数表示；生存曲线使用Kaplan-Meier方法计算得出；时间对动脉直径变化影响的评估使用重复测量数据的方差分析。P＜0.05为差异有统计意义。

结 果

1纳入患者基本特征及夹层相关指标 共纳入25例患者，20例为男性，22例有高血压病史。纳入人群中5例为DebakeyⅢa型患者，16例为复杂性cTBD。所有复杂性夹层中，9例伴有持续性疼痛，7例并发内脏/下肢缺血，4例过去3个月内动脉扩张≥5 mm，伴有胸腔积液、主动脉周围血肿及难以控制的高血压者各3例，平均每例具备两条手术指征(表1)。

表1 纳入患者基本特征Tab. 1 Baseline characteristics of patients (n, %)

2患者围术期情况 本组人群无急诊手术患者，7例患者ASA为Ⅲ级，无Ⅳ级病例，2例使用两枚主体支架，5例使用限制型裸支架，7例内脏/下肢缺血患者均为动态性缺血，相应分支动脉无需置入裸支架。所有患者术中第一破口均被成功封堵，无中转开放手术患者，术毕造影无Ⅰ型内漏，手术成功率100%。麻醉方法、入路方式、手术时长等手术相关指标见表2。围术期无死亡病例，30d生存率100%，复杂性夹层患者住院期间临床症状均缓解，所有患者无脊髓缺血、肾功能不全及心血管事件发生。

3术后随访 平均随访28.9(26.4 ～ 35.2)个月。1例术后7个月时突发逆行性夹层，患者拒绝手术治疗并于术后19个月时死亡，无其他死亡病例。所有患者1年累积生存率为100%，2年和3年均为95.2%(95% CI：86.1% ～ 100%)(图1)。随访期间4例发现Ⅰa型内漏，其中3例随访至1年时内漏自然消失，1例内漏持续存在，另外1例患者少量Ⅰb型内漏，5例内漏患者均未并发动脉扩张。3例出现支架相关远端再发夹层(stent-graft induced distal redissection，SIDR)，均未使用限制型裸支架，分别发生于术后4个月、12个月及27个月，其中1例伴有急性胸痛，2例并发L1或L2动脉扩张。共2例行二次干预治疗，均为上述并发动脉扩张的SIDR患者(表3)。

4动脉重塑情况 研究人群中L1 ～ L3动脉扩张发生率逐渐增高，S1 ～ S3假腔消失发生率逐渐降低(表3)。L1、L2和L3水平3年累积动脉扩张发生率分别为18.8%(95% CI：0 ～ 40.2%)、33.9%(95% CI：8.4% ～ 59.4%)、44.8%(95% CI：18.7% ～ 70.9%)(图2)，S1、S2和S3段3年累积假腔消失发生率分别为40.1%(95% CI：17.6% ～ 62.6%)、25.7%(95% CI：6.0% ～ 45.4%)、10.6%(95% CI：0 ～ 24.4%)(图3)。L1水平：随着时间的变化，MTD降低趋势接近有统计学意义(P=0.05)，TD逐渐增长(P＜0.01)，而FD逐渐缩小(P=0.01)；L2、L3水平MTD随时间变化均不明显(P=0.68；P=0.33)，TD随时间缓慢增大(P=0.04；P=0.04)，两水平FD术后6个月内呈下降趋势，随访至12个月时开始有逐渐增长趋势，就整体变化趋势来讲FD变化不显著(P=0.28，P=0.82)。见图4。

表2 患者手术情况Tab. 2 Operation information of patients (n, %)

表3 患者TEVAR术后随访情况Tab. 3 Follow-up data about patients after TEVAR (n, %)

图 1 TEVAR术后患者累积生存曲线Fig. 1 Cumulative survival curve of patients after TEVAR

图 2 TEVAR术后患者L1、 L2、 L3水平累积动脉扩张发生曲线Fig. 2 Cumulative aortic enlargement incidence curves of patients after TEVAR

图 3 TEVAR术后S1、S2、S3段累积假腔消失发生曲线Fig. 3 Cumulative false lumen regression incidence curves of patients after TEVAR

图 4 各水平动脉直径随时间的变化趋势Fig. 4 Changes of artery diameters over time

讨 论

TEVAR治疗的原理是通过覆盖夹层第一破口，减少假腔供血、恢复真腔供血，治疗的目的是改善临床症状、获得动脉重塑。主要解决了动脉破裂/包裹性破裂和内脏/下肢缺血等问题，同时可避免假腔持续性扩张，降低中远期内脏缺血和夹层动脉瘤形成等不良事件的发生[9-10]。有研究证实，慢性夹层行TEVAR治疗有较高的早期生存率，30 d死亡率为0 ～ 8.2%[11-12]。本研究中16例复杂性cTBD患者临床症状均缓解，术后30 d无死亡病例。TEVAR可有效改善复杂性cTBD患者的临床症状，本组术后仅1例出现逆行性夹层死亡，3年累积生存率较高。虽然非复杂性cTBD无缓解临床症状的需求，但随访期间也未发现TEVAR增加该类患者的死亡风险。

主动脉夹层累及动脉范围广，沿途可撕裂多个分支动脉起始点，导致远端存在多个破口。目前TEVAR受技术因素限制，一般只封堵较高的主要破口，远端残留破口持续存在，导致假腔难以血栓化或消失[13]；另外，夹层内膜片和远端破口随时间逐渐硬化，甚至可伴有假腔扩张，腹膜支架难以将内膜片还原至夹层发生前的位置[5,14-15]，这是影响动脉重塑的重要因素。本研究中支架覆盖部位动脉重塑较好，动脉扩张是TEVAR术后最常见的并发症，L2和L3水平3年累积动脉扩张发生率分别为33.9%、44.8%。慢性夹层TEVAR术后动脉扩张与远期不良事件密切相关[15-16]。一项平均随访44个月的研究发现，14%的cTBD患者因支架远端动脉扩张行二次干预治疗[17]。本研究中无患者因动脉扩张或动脉破裂行二次干预治疗，3年累积生存率为95.2%，可能与随访时间较短有关。同时，本研究中L2和L3水平术后6个月内FD呈逐渐下降，而随访至12个月时呈增长趋势，因此不可忽视该并发症的潜在风险。

欧洲临床多中心覆膜支架治疗主动脉夹层调查(INSTEAD)研究[10]5年结果证实，慢性夹层行腔内治疗较单纯药物保守治疗有优势，然而，TEVAR治疗组5年累积主动脉相关事件(主动脉相关死亡、主动脉相关二次干预手术)发生率为37%。这显然不是一个让人满意的数据。我们认为，目前技术水平下的TEVAR仍不是治疗cTBD的理想方案。另外，该研究结果未述及腹主动脉段动脉重塑情况，根据本研究结果，该部位恰恰是动脉扩张发生率最高的动脉段。随着术后随访时间的延长，INSTEAD研究中TEVAR治疗组二次干预率可能会进一步增加。最近发表的研究数据表明，行开放手术的慢性夹层3年累积生存率约为80%，随访(34 ～42个月)期间所有患者均无需二次干预治疗，同时研究者指出对于全身条件允许的慢性夹层应首选开放手术治疗[17-18]，2008年主动脉疾病专家共识也持相同的观点[5]。

本研究结果显示，TEVAR可有效缓解复杂性cTBD患者早期临床症状，手术安全性好，但TEVAR对慢性夹层动脉重塑的贡献明显不足，仅在支架覆盖部位获得了相对较好的动脉重塑，支架以远部位累积动脉扩张发生率高达30% ～ 45%。另外，TEVAR也伴有内漏、SIDR及逆行性夹层等额外风险。因此，对于行TEVAR治疗的cTBD患者，术后需密切影像学随访，必要时采取针对性治疗，争取获得良好的动脉重塑。

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Midterm outcome analysis of endovascular treatment for chronic type B aortic dissection

GE Yangyang1, GUO Wei1, LIU Xiaoping1, XIONG Jiang1, JIA Xin1, MA Xiaohui1, ZHANG Hongpeng1, CUI Bao2

Department of Vascular and Endovascular Surgery;2Department of Radiology Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

GUO Wei. Email: pla301dml@vip.sina.com

ObjectiveTo assess midterm results of endovascular stent-graft placement for chronic type B aortic dissection (cTBD) and evaluate the safety and efficacy of TEVAR in cTBD patients.MethodsClinical data about 25 patients who were treated with stent-graft implantation for cTBD in our hospital from February 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed. The clinical outcomes and arterial remodeling of patients were evaluated based on the follow-up and image data.ResultsThe success rate was 100%, and no patients died within 30 days. Median follow-up time was 28.9 (26.4-35.2) months. The cumulative survival rate of 1 year and 3 years were 100% and 95.2%, respectively (95% CI: 86.1%-100%). The aortic remodeling was good in the stents recovered segment, while the cumulative aortic enlargement incidence of aortic segment distal to stent-graft was 30% - 45%.ConclusionTEVAR treatment for cTBD shows high technical success rate and high survival rate of early and middle age, but aortic remodeling of aortic segment distal to stent-graft performs bad. cTBD patients treated with TEVAR require close imaging follow-up.

aorta; type B dissection; thoracic endovascular aortic repair; aortic remodeling

R 654.31

A

2095-5227(2015)04-0337-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.010

时间：2015-01-08 10:41

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150108.1041.002.html

2014-10-30

葛阳阳，男，在读硕士。研究方向：主动脉夹层。Email: vascsurg@163.com

郭伟，男，硕士，主任医师，主任。Email: pla301dml@ vip.sina.com