两种抗凝方法在消化道出血患者行连续性肾替代治疗中的应用

董书娅，杨金芳，佘丽平，许慧芹 (东南大学附属中大医院血液净化中心，江苏 南京 210009)

连续性肾脏替代治疗(CRRT)已成为抢救治疗危重症患者多脏器功能衰竭的重要方法之一。笔者对接受应用局部枸橼酸钠抗凝及无肝素抗凝进行CRRT 的26 例维持性血液透析并发消化道出血患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010 年1 月～2014 年1 月我院消化科收治的26 例长期血液透析并发消化道出血的患者，因病情危重需进行CRRT 治疗。其中男15 例，女11 例，平均年龄(59.1±19.7)岁。肝硬化门静脉高压引起消化道出血5 例，胃溃疡出血6 例，肠黏膜糜烂出血15 例。26 例患者存在不同程度的失血性休克，给予止血、抗休克、输血、介入治疗，有2 例胃溃疡大出血患者给予手术胃大部分切除治疗。将患者按照不同的抗凝方法分为为无肝素组11 例(A 组)和枸橼酸钠组15 例(B 组)。

1.2 方法

1.2.1 CRRT 治疗方法:治疗机器选用美国百特AquariusCRRT 机，采用缓慢持续连续性静脉－静脉血液滤过(CVVH)，滤器选用聚砜膜AV600S，面积为1.3 m2。血管通路动静脉内瘘、永久双腔留置导管例数分别为20 例和6 例。透析前采用含肝素60 mg 的肝素NaCl 溶液500 ml 预冲滤器和血路管，必须密闭循环15 ～30 min，透析引血前充分排出肝素NaCl溶液，使用合适浓度的NaCl 溶液将残余肝素冲干净。对渗漏情况进行密切观察，常规设置参数，使机器处于待用状态。

1.2.2 抗凝方法:A 组:进行无肝素透析，每30 分钟用NaCl溶液150 ～250 ml 冲洗滤器及血管路1 次。置换液使用我院基础配方，即每组0.9%NS 2 250 ml 加5%GS 750 ml 加25%MgSO 42.4 ml 加10%KCl 10 ml 加10%氯化钙15 ml 选用前稀释(滤器前输入置换液)方式输入，置换液流量为3 000 ml/h，血流量为150 ～300 ml/min。同步输5%碳酸氢钠注射液150 ～250 ml/h。B 组:进行局部枸橼酸钠抗凝，6%枸橼酸钠溶液从泵前动脉端输入，输入速度100 ～150 ml/h，根据滤器后游离钙水平调整枸橼酸的滴速;同时在血路管的静脉端补充5%氯化钙(可利用机器的肝素泵2.4 ml/L)，采用无钙置换液。

1.3 凝血判断标准:无凝血或数条纤维凝血即可评定为0 级:血滤器少部分纤维凝血即可评定为1 级;血滤器半数以上纤维凝血即可评定为2 级;血滤器大部分纤维凝血即可评定为3 级;2 级以上凝血即更换滤器。

1.4 观察指标:对比两组管路、滤器使用寿命和治疗费用，统计两组不良反应发生发生率。

1.5 统计学处理:统计学软件选择SPSS 16.0 版本，以均数±标准差表示计量资料，使用f 检验，计数资料使用r 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 使用情况及治疗费用比较:B 组静脉壶及滤器凝血的发生率低，滤器的使用寿命长，患者的治疗费用低，与A 组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，详见表1。

表1 两组滤器和管路使用情况及治疗费用比较

2.2 不良反应:A 组:突然心慌、胸闷5 例，与用NaCl 溶液冲洗透析器速度过快有关，减慢冲洗速度后缓解，冬天患者怕冷。B 组:低钙抽搐3 例，打嗝4 例，均经推注5%氯化钙后缓解，其余未发生其他不良反应。

3 讨论

3.1 意义:由于血液净化技术的不断发展，CRRT 已成为抢救危重症患者的重要方法之一，而抗凝技术是保证CRRT 治疗顺利进行的关键技术。血液管路、滤器和静脉小壶是最易发生凝血的部位。局部构橼酸钠抗凝通过络合滤器中血液中的钙离子，使钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶抑制凝血以抗凝，同时在外周静脉血肿补充足够的离子钙，对恢复体内凝血机制有重要作用，而无全身抗凝作［1］。有学者认为钙枸橼酸络合钙离子后能够阻挡滤器生物不相容性引发的补体激活，减少血液与滤器膜表面反应及凝血因子激活［2］。本研究进一步证实，无肝素透析技术与局部枸橼酸盐抗凝两者都能达到抗凝效果，但局部枸橼酸盐抗凝透析器的平均使用寿命延长，医疗费用也相应低。由此可见，局部枸橼酸盐抗凝临床应用价值明显高于无肝素抗凝。

3.2 抗凝过程中应注意的问题和处理方法

3.2.1 严格按CRRT 操作规程(SOP)进行操作:进行CRRT操作的护士应具有丰富专业的护理知识和熟练的操作技能及较强处理问题解决问题的能力。护士在CRRT 的治疗过程中，必须严格执行SOP，保障CRRT 治疗顺利进行。

3.2.2 预防血滤器凝血预冲是关键的一步:首先用含肝素预冲液(60 mg/500 ml)预冲血滤器及管路，预冲结束后血路闭路循环或者静置30 分钟。保证血滤器充分排气，以免引起血液的凝集，影响滤器寿命和治疗的效果。连接患者前用300 ml NaCl 溶液冲尽管路、血滤器中的肝素盐水，连接后妥善固定血路管和血管通路，治疗过程中保持血路通畅。

3.2.3 加强抗凝效果监测和报警处理:①明确抗凝效果的影响因素。在做CRRT 治疗前了解患者是否使用止血药，充分评估患者的凝血情况。在体外循环管路的动脉端输入枸橼酸钠溶液，在血液管路静脉端输注5%氯化钙溶液，保证获得最佳抗凝效果。②发现问题，及时报警处理。治疗中较易血凝的部位是静脉壶和滤器，动脉压频繁报警则代表血流量不足，考虑与管路贴壁、扭曲、折叠等相关因素有关，需要适时对其进行调整;动静脉压低和跨膜压高压报警表明滤器凝血，也需要对症处理。

3.2.4 注意患者生命体征的变化:观察患者是否存在继续出血，有异常及时报告医生处理。枸橼酸钠抗凝后可能的并发症包括低钙血症和枸橼酸中毒、高钠血症、代谢性碱中毒等，需要严密监控输液泵实际每小时输入量，以避免或尽最大努力减少并发症发生。本文B 组有3 例低钙抽搐，4 例打嗝，抽血实验室检查发现外周血钙离子＜1.0 mmol/L，推注5%氯化钙钙后得到缓解。在抗凝过程中确保补液部位准确。

总之，在维持性血液透析患者并发消化道出血CRRT 治疗时，使用枸橼酸钠体外抗凝较无肝素抗凝更能延长透析器、管路使用寿命，降低相关医疗费用，并且保障CRRT 治疗顺利进行。

［1］ 张凯悦，徐 斌，吴丛业，等.局部枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝在连续性肾替代治疗中的应用［J］.肾脏病与透析移植杂志，2012，21(4):311.

［2］ 罗 晶.两种抗凝方法在重症患者CVVH 应用中的效果评价［J］.中国实用护理杂志，2012，28(21):24.