浙江省乐清市某医院院后延续管理对脑卒中患者的干预效果评价

王 倬 张如梦 郑 珊 黄凌云 蔡旭琴 郑海娣

浙江省乐清市第三人民医院神经内科，乐清，325604

脑卒中是临床常见的神经科疾病，即使痊愈出院的患者仍需长期或终身服药，脑卒中具有高复发、高致残、病程长和病死率高的特点，给患者与家庭带来沉重的精神和经济负担［1-2］。近年来，浙江省乐清市某医院逐渐重视出院患者的随访和服务，在督促脑卒中患者遵医行为，增强患者的运动功能、改善生活质量和预防骨质疏松方面取得了可喜的效果。本院的脑卒中患者大多来自乐成镇，以乐成镇的脑卒中患者为例，现将结果汇报如下。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

收集2010年3月-2014年4月浙江省乐清市某医院入院并参照《各类脑血管疾病诊断要点(1995)》确诊的137 例来自乐成镇的脑卒中患者，根据出院时是否进行出院后延续管理随机分为2组:对照组65 例和观察组72 例，所有受试者均签署知情同意书。排除标准:格拉斯哥昏迷量表评分≤8;生命体征不稳;合并有心力衰竭、呼吸衰竭等或其他严重疾病处于急性期者;严重的消化道出血;不配合治疗和训练者。

1.2 研究方法

2组患者出院时均接受常规出院指导，观察组在常规指导基础上接受院外延续护理。院外延续护理的具体内容如下。①组建脑卒中延续管理团队，由2名神经科医师、4 名健康教育护士组成，负责出院脑卒中患者延续管理。②建立脑卒中患者档案，档案包括患者姓名、性别、年龄、住址、职业与联系电话等一般情况，以及入院评估、心理状态、药物治疗、出院后的服药、运动与生活情况等与治疗相关的情况。每周由管理团队通过电话、邮件和上门随访等方式与患者及家属沟通，了解患者疾病控制情况，提醒和督促患者按时按量服药，每周对收集的信息进行对比和总结，对病情不稳定者，叮嘱患者入院检查，增加随访次数与频率。③定期组织社区健康教育活动，每月开展脑卒中主题活动，针对脑卒中预防、发生发展、后遗症、药物治疗的作用与副作用、患者心理和生活变化及家庭支持等重要项目，以游戏、多媒体讲座、现场模拟、散发宣传资料、有奖问答和成功案例现身分享等多种方式协助患者建立和提高自我管理能力，耐心解答患者及家属的疑问。每期活动通过短信及电话方式督促家人陪同患者一起参加。④指标检测，检测2组自出院至随访12 个月，进行组间比较。包括神经功能缺损评分总分45 分，评分越高说明神经功能障碍越大［3］;运动功能评分采用简化的Fugl-Meyer Assessment(FMA)运动功能评分，总分100 分，评分越低说明运动功能越差［4］;日常生活能力评分，采用Barthd 指数评分，总分100 分，评分越低说明障碍越重［5］;骨质疏松情况采用全自动生化仪检测血检测碱性磷酸酶和血钙。

1.3 统计学方法

将所有数据输入SPSS 17.0 软件包中，计量资料采用(±S)表示，计数资料采用例数或百分比(%)表示，组间比较采用组间方差分析或卡方检验，P＜0.05 为差异有统计意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

2组受试者均为中老年人，对照组平均年龄为(65.3±8.7)岁、体重指数(22.1±1.4)kg/m2;观察组平均年龄为(67.4±10.7)岁，体重指数(22.0±2.0)kg/m2。2组的男性患者较女性多，脑梗塞较脑出血多，受教育程度大多为高中以下。2组患者的一般情况无显著差异(P＞0.05)。

2.2 两组的脑神经功能评分、运动功能、日常生活能力和骨质疏松情况比较

随着出院时间的延长，2组的脑神经功能、运动、日常生活能力与骨质均有不同程度改善。自出院至6个月，2组的脑神经、运动、日常生活能力和骨质均无显著差异(均P＞0.05)，出院后9-12 个月，与对照组比，观察组的脑神经、运动、日常生活能力和骨质均明显提高(均P＜0.05)，见表1。

3 讨论

3.1 出院后延续管理可提高生活质量并促进身心健康

出院后延续管理对于脑卒中后运动及生活功能障碍患者具有重要的现实意义［6-9］。出院后延续管理的实质在于出院后随访，是对病人住院治疗延伸至病人回到家庭的服务:设立管理团队，建立患者随访档案，多方式定期进行随访，定期在社区开展主题活动，宣传脑卒中的预防、治疗并督促患者参与健康教育并坚持出院后的康复训练。这一系列配套服务的目的在于让出院的患者更理性认识自己的健康问题，自发自觉地接受自我保健知识，达到提高生活质量和促进身心健康的目的［10-11］。

表1 2组脑神经功能缺损、运动功能、日常生活能力和骨质疏松情况比较

3.2 延续管理对骨质疏松患者的运动和生活能力有较好的改善

虽然常规管理组在住院期间进行康复治疗时训练效果很好，但出院后，很难仅依靠患者自身的意志力将训练延续到日常生活，对照组的患者大多数在“无为”状况下享受到的“福利”仅持续了6 个月。两个组别的运动功能和日常生活能力出院6 个月内均无明显差异，但在随访6 个月至12 个月后，对照组的碱性磷酸酶和血钙降低幅度高于延续管理组;对应地，在运动功能方面，对照组从(50.9±15.4)升高至(55.7±18.1)，延续管理组同期从(54.8±14.2)升高至(62.7±17.3)，明显高于对照组;在日常生活能力方面，对照组从(48.8±15.2)升高至(54.9±11.2)，延续管理组从(53.2±16.7)升高至(59.5±13.9)，明显高于对照组，可见骨质疏松的改善与运动功能和日常生活能力的提升是密切相关的，具体地说，骨质疏松常见的症状是疼痛，甚至骨痛，因为久坐或久立，患者因疼痛而不愿运动，生活能力则明显降低，对家庭成员的依赖性更高。延续护理过程提供的运动处方在于鼓励患者运动，运动中刺激骨组织降低钙质丢失程度，纠正患者采用健侧替代患侧活动，缓解骨质疏松，进而改善运动和生活能力。

3.3 综合性的延续管理使患者从精神方面收益明显

在脑神经功能缺损方面，随访12个月时，对照组高于延续管理组(14.8±4.1 vs.13.1±2.0)，可见延续管理这种综合性的“外力”一定程度上比患者自身以及家人的“内力”实施的协同效果使得患者中从精神方面明显收益，提高了患者对延续管理的依从性和训练的积极性，促使患者逐渐进入良性流程［12-15］。另一方面，出院后延续管理的专业性也体现在协调家庭内部人际关系和分担家庭照料的身心压力方面，患者出院回家后，照料者除了日常的家务，还需要负担患者的日常生活，外出活动减少，容易产生心理疲劳和不满，直接影响家庭心理健康。出院后的管理干预可降低患者对家庭主要照料者的依赖，帮助亲友树立对患者的正确态度，可及时纠正失调的家庭感情平衡［16-17］。

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