补肾活血法治疗多囊卵巢综合征评述

周婷婷，谈　勇

(南京中医药大学,江苏 南京　210029)



补肾活血法治疗多囊卵巢综合征评述

周婷婷，谈勇

(南京中医药大学,江苏 南京210029)

[摘要]多囊卵巢综合征与肾虚血瘀致病密切相关。补肾活血中药能够改善卵巢功能，提高子宫内膜容受性，可作为治疗多囊卵巢综合征的通用之法，与中药人工周期法和人类辅助生殖技术相结合，可明显提高多囊卵巢综合征的疗效。

[关键词]多囊卵巢综合征；补肾活血；体外授精-胚胎移植

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌代谢失常的症候群，其发病原因至今仍不明确，临床可表现为月经紊乱、不孕、肥胖等。PCOS是诱发女性排卵障碍的首要病因，我国大样本流行病学调查研究指出，国内PCOS发病率为5.6%，患病年龄跨越19～45岁，育龄期发病率增至7.4%[1]，严重威胁女性及其子代生殖健康。西医学对PCOS发病机制尚未能清晰阐述，治疗上主要采用对症处理，常以口服避孕药等激素类药物调整月经周期，或联合辅助生殖技术诱导排卵促进生育，但停药后往往不能维持规律的月经周期或恢复卵巢正常排卵。中医药具有多环节、多方式、多系统调节的整体调理作用，Cochrane数据显示中药对PCOS所致不孕的治疗确有裨益[2]。多数中医学者认可肾虚是PCOS的发病根本，在此基础上，提出肾虚血瘀是本病的基本病机，并对补肾活血法治疗本病进行深入研究。

1肾虚血瘀是PCOS的基本病机

PCOS根据其临床症状，可归属于中医学“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”等范畴。肾为先天之本，主生殖活动及功能。古代医籍中记载了诸多相关经典论述，如“肾为先天之本”“冲任之本在肾”“肾主生殖”“胞脉系于肾”“经水出诸肾”。而肾又为精血之海，王清任《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”强调肾与血之间相互影响。肾虚能致瘀，而脉络瘀阻、血行不畅，则易碍肾精充养、肾气化生，形成肾虚血瘀的复合病机。肾气充沛，阴阳平衡，天癸泌至，冲任通畅，气血和调，胞宫充盈，月事以时下，故能有子。PCOS主要的病理是经后期“阴长”运动失常，肾阴、癸水不足，精卵不能发育成熟。阴虚不能达到“重阴”，以致“必阳”未能实现，阴虚日久及阳。若阴虚阳弱，则阴虚更不能复，且肾阳虚弱，气化不利，导致水湿内停，或胞宫胞脉气血无以温运而致瘀阻经脉，气血不能下注胞宫而表现为卵巢呈多囊样改变、月经周期紊乱等虚实夹杂的综合病证，缠绵日久，难以自愈[3]。中医治疗PCOS的用药规律也体现了该病病理因素主要是肾虚、血瘀和痰湿，病位主要在肾、肝、脾[4]。因此，肾虚是PCOS的根本原因。而肾虚又会进一步引起因虚致瘀，导致气血瘀滞，壅阻冲任胞脉，卵子难以排出，故认为肾虚血瘀是PCOS发病的基本病机。

2补肾活血法是PCOS的基本治法

张大宁在肾虚血虚的理论基础上，提出运用补肾活血法治疗PCOS[5]。该法是补肾法与活血法的有机结合及高度统一，通过补泻兼施的方法，顺应胞宫藏泻有时、亦藏亦泻的生理节律，达到“邪去正自安”“正复邪自去”的治疗效果。代表方剂包括四乌贼骨一芦茹丸、归肾丸、一阴煎、毓麟珠、固冲汤等。

具体而言，补肾活血法尚可分为补肾阴、补肾阳两类。马科等[6]发现，复方玄驹胶囊联合克罗米芬治疗肾阳虚性排卵障碍患者的临床疗效优于克罗米芬。罗娟珍[7]根据活血调经、破血消癥之法，采用滋阴补肾汤(麦冬、北沙参、熟地黄、山茱萸、枸杞子、龟板、女贞子、墨旱莲、当归等)治疗肾阴虚型排卵障碍性不孕症，在卵泡发育、内膜厚度及激素水平调节方面作用明显。褚玉霞[8]多于行经期采用自拟潮舒煎剂(由当归、丹参、桃仁、红花、川芎、香附、泽兰、肉桂、延胡索、乌药、牛膝等组成)活血调经，促进经血排出。齐聪[9]认为，PCOS之瘀结非猛药难以化解，故以生水蛭为君药，配以厚朴、竹茹、川芎、莪术等化痰软坚，破血消癥。

鉴于PCOS肾虚血瘀的病机，中药补肾活血法治疗PCOS受到高度重视。尤昭玲[10]认为，肾虚血瘀是本病的根本病机，肾-天癸-冲任-胞宫功能失调是其发病的主要环节，针对其病因病机，拟定紫石英、锁阳、覆盆子、菟丝子、山茱萸、地龙、三七、泽泻、泽兰等组成的基本方。同时，配合基础体温测量，掌握受孕时机，提高妊娠几率。刘宇新自拟消囊汤(由制附子、肉桂、苍术、白术、茯苓、香附、淫羊藿、仙茅、陈皮、桃仁、红花组成)治疗PCOS，在补肾温阳的同时加以活血、健脾化湿的药物，以达到化瘀消囊调经之功效[11]。

3治本调周，恢复规律月经

国医大师夏桂成立足阴阳消长转化理论，以人身之阴阳效仿自然有序更迭，创立女性生殖节律调节理论与方药，以行经期重阳转阴、经后期阴长阳消、经间期重阴转阳、经前期阳长阴消的肾中阴阳气血变化总涵女性生殖节律演变规律，创立调整月经周期节律法(以下简称“调周法”)，在此基础上结合中医传统辨证、辨病治疗女性多种生殖疾病。

针对PCOS的治疗，可将补肾活血法与“调周法”相结合。行经期胞脉充盛，血海满溢，治以活血行气，促进经血顺利排泄，去瘀生新；经后期阴长阳消，宜酌加滋阴活血药，以阴助阴、血中养阴；经间排卵期重阴转阳，应在予补肾阳的同时加重活血通络药，促进阴阳的顺利转化；经前期阳长阴消，应以补阳药为主，兼顾活血疏肝。左文婷等[12]采用本法辅助治疗122例PCOS导致的不孕症患者，能减少促性腺激素用量，降低卵巢过度刺激综合征发生率，提高妊娠率。经后初期，卵泡初启，在滋阴的同时，加入少量活血药，如当归、白芍、丹参等活血兼滋阴的药物。当卵泡平均直径达到14 mm时，阴长阳消，气血波动明显，酌加川芎、红花、赤芍等活血药物，促进精卵发育、内膜增长；当卵泡平均直径达到18 mm，标志卵泡已经成熟，进入排卵期，气血活动呈上升性，意在出新，可加大活血药物药味及剂量，并稍加紫石英、续断、鹿角片等补阳药物，促进阴阳转化，利于卵子排出，其中续断兼有活血作用。经前期重在补阳，但不忘加少量中药养血行气，佐调心肝。

4补肾活血法治疗PCOS的研究现状

4.1临床研究

4.1.1中医药在PCOS治疗中的优势金炫廷等[13]采用补肾活血促卵方(菟丝子、桑寄生、续断、枸杞子、鸡血藤、泽兰、川牛膝、益母草、赤芍、丹参各15 g，女贞子、蒲黄、当归各10 g，等)治疗肾虚血瘀型PCOS不孕症患者，虽然阳性药物组(克罗米芬组)的排卵率高于补肾活血促卵方组，但治疗前后血清性激素水平、子宫内膜厚度以及临床妊娠率、流产率比较，补肾活血促卵方组显示出明显优势。在PCOS患者促排卵过程中，补肾活血中药与注射人绒毛膜促性腺激素比较，能在卵泡成熟日形成更高的黄体生成素、雌二醇峰，降低血流阻力指数、搏动指数、血清抑制素B水平，调节性腺轴功能异常，改善卵巢局部血流灌注，提高患者排卵率和妊娠率[14]。冯敬华等[15]研究发现，补肾活血中药(当归、生地黄、白芍、女贞子、墨旱莲、茯苓、山药、山茱萸、丹参、川芎、赤芍、红花等)可减少戊酸雌二醇的用量及不良反应的发生，提高子宫内膜容受性，提高临床妊娠率。以中药活血三步法周期治疗形态不良型子宫内膜，卵泡晚期排卵前子宫内膜厚度较治疗前降低，子宫内膜形态、子宫内膜和内膜下血流均较治疗前明显改善[16]。

4.1.2中西医结合提高PCOS的临床疗效姜朵生等[17]将120例PCOS患者随机分为克罗米芬组、针药组(内服补肾活血中药：由当归、熟地黄、山茱萸、女贞子、白芍、丹参、川芎、红花等组成；针灸：选取子宫、归来、中极、关元)、中西医结合组，观察3组患者临床疗效、排卵率、临床妊娠率、流产率。结果显示，中西医结合组在临床疗效、妊娠率、早期流产率方面较克罗米芬组及针药组均有显著差异。程芳等[18]将患者分成自拟消囊调经方(菟丝子、巴戟天、紫河车、丹参、益母草等)和克罗米芬联用组、单纯克罗米芬组，观察两组胰岛素抵抗指数、体质量指数等方面的差异，发现两组在腰臀比例、体质量指数、中医证候、高雄激素表现方面，治疗组均明显优于对照组。

由此可见，中药补肾活血在改善月经紊乱、肥胖、痤疮等临床症状方面均优于促排卵药物，在改善子宫内膜厚度及卵巢、子宫局部血流方面也具有不可忽略的优势，且避免了抗凝药物及雌激素类药物导致的出血、过敏倾向以及胃黏膜损伤等不良反应。与常规治疗相比，中西医结合治疗PCOS能使药物优势互补，有更显著的临床疗效。

4.2实验研究补肾活血中药可抑制免疫炎性反应，通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，调节激素及受体水平，促进颗粒细胞增殖，减少颗粒细胞凋亡，同时可改善卵巢、子宫局部血液循环，调节子宫内膜相关因子的表达，从而达到改善卵巢功能，提高子宫内膜容受性的作用。

刘艺等[19]研究发现，PCOS模型大鼠血清肿瘤坏死因子-α水平增高，卵巢颗粒细胞凋亡明显增加，可能与慢性炎症有关。补肾活血中药作用后，能够降低血清肿瘤坏死因子-α浓度，减少其颗粒细胞的凋亡，对PCOS发病有一定的干预作用。有实验结果显示，补肾活血方可以使多囊卵巢大鼠血清促黄体生成素、睾酮明显降低，血清卵泡刺激素、雌二醇明显升高，且调节多囊卵巢大鼠血清激素的作用与血药浓度呈正相关[20]。佟庆等[21]认为，补肾健脾、养血通利中药能够有效改善大鼠内分泌，恢复卵巢颗粒细胞数量，抑制颗粒细胞过度自噬，从而改善卵巢状态，恢复正常排卵。宋翠淼等[22]研究发现，补肾调经方可使雄激素致无排卵大鼠血浆及卵巢血管收缩因子内皮素-1、血管紧张素Ⅱ含量降低，血管舒张因子一氧化氮、环磷酸鸟苷含量升高，从而改善无排卵大鼠模型卵巢血液供应，抑制颗粒细胞凋亡和卵泡闭锁。且有实验研究发现，补肾活血中药可提高着床障碍小鼠子宫内膜血管内皮生长因子蛋白及其mRNA的含量，调节胚泡着床障碍小鼠子宫组织雌激素、孕激素受体，促进胞饮突及整合素的表达，从而改善小鼠的子宫内膜着床环境而促进胚泡着床[23]。

4.3补肾活血法在PCOS患者体外授精-胚胎移植周期中的应用约80%的PCOS患者可通过药物干预或腹腔镜下卵巢打孔术诱发排卵而自然受孕,但仍有20%的PCOS患者需要在辅助生殖技术的帮助下才能妊娠，且临床妊娠成功率仍然徘徊在30%～40%。补肾活血法为减少周期取消率和提高优质胚胎率和临床妊娠率提供了新的思路，因此成为研究热点。

张宁[24]通过观察补肾活血法对行体外授精的PCOS不孕患者卵泡膜血流的影响，发现补肾活血组患者注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)日卵泡膜血流阻力指数、搏动指数及取卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎率、妊娠率均显著高于单纯西药组，提示补肾活血法提高PCOS患者卵细胞质量的机制与调节卵泡膜血流、改善卵巢微循环有关。有学者将行体外授精的PCOS患者分为补肾活血联用西药组及补肾活血组，发现试验组肾虚血瘀的证候改善情况以及HCG日单个卵泡雌激素水平显著高于对照组，血清、卵泡液中抗苗勒式管激素含量低于对照组[25]。将补肾活血法用于反复种植失败的体外授精-胚胎移植患者，能改善子宫内膜厚度、内膜阻力指数及内膜穿支血流，从而有助于着床，提高体外授精-胚胎移植成功率[26]。对于胚胎移植术后高凝血患者，补肾活血中药(补骨脂、桑寄生、续断、杜仲、当归、丹参等)在其凝血功能改善方面与阿司匹林相比差异无统计学意义，但总有效率明显提高，且避免了抗凝药物导致的胃黏膜损伤、过敏及骨质疏松等不良反应的发生，在体外授精-胚胎移植后妊娠患者早孕期的保胎治疗中也具有重要的临床应用价值[27]。已有实验证实，补肾调经方协同常用促排卵药物,通过对卵泡液及颗粒细胞骨形成蛋白-15的调控,改善卵细胞和胚胎的发育潜能,从而提高体外授精-胚胎移植的临床妊娠率[28]。葛明晓等[29]提出，益气血补肝肾中药通过提高卵泡液转化生长因子β1水平,改善胚胎质量和发育潜能；同时提高取卵日卵泡液促黄体生成素水平,促进卵母细胞胞质成熟和避免促性腺激素激动剂对垂体过度抑制,从而避免对胚胎质量产生不良影响，提高胚胎种植率。另补，补肾益气活血方还可调节子宫内膜局部相关细胞因子的表达,如整合素、黏蛋白、白血病抑制因子表达，影响子宫内膜局部微环境，精细调节胚胎着床过程，对成功着床具有重要作用[30]。

5结语

在PCOS治疗上，尽管中药补肾活血疗法提高排卵率效果低于促排卵类激素药物，但在临床症状改善方面效果显著，在调节激素水平、促卵泡发育、改善微循环等方面也有明显作用，且避免了西药的不良反应。同时，中医药的整体调整功能在辅助生殖技术中诱导排卵、改善子宫内膜容受性、提高妊娠率、保胎等方面发挥越来越显著的作用。临床上可充分应用中西医结合的方法进行治疗，互补互助。但目前补肾活血中药的作用机制研究常常局限于临床推理，对于其有效成分确认以及中药作用的确切机制尚缺乏大量的实验数据，而且缺乏系统的观察及远期疗效观察，今后应开展相关动物实验及临床试验，以验证补肾活血方案治疗PCOS临床疗效及安全性，为科学阐明补肾活血中药的临床作用，提高其临床疗效提供依据。

参考文献:

[1] Li R, Zhang Q, Yang D, et al. Prevalence of polycystic ovary syndrome in women in China: a large community-based study[J]. Hum Reprod, 2013, 28(9):2562-2569.

[2] Zhang J, Li T, Zhou L, et al. Chinese herbal medicine for subfertile women with polycystic ovarian syndrome[J]. Cochrane Database Syst Rev,2010,8(9):CD007535.

[3]谈勇,胡荣魁.夏桂成国医大师调治PCOS经验探赜[J].江苏中医药,2015,47(3):1-4.

[4]史梅莹,赵燕,王天芳，等.基于复杂网络分析现代文献报道的中医周期疗法治疗多囊卵巢综合征的用药规律[J].世界中医药,2015,10(3):443-447.

[5]张勉之.张大宁名老中医学术思想及思辨特点研究报告[J].中国中西医结合肾病杂志,2012,13(8):662-665.

[6]马科,余小英,彭弋峰，等.复方玄驹胶囊联合克罗米芬治疗肾阳虚型排卵障碍性不孕症的临床观察[J].中国中西医结合杂志,2012,32(7):882-884.

[7]罗娟珍.滋阴补肾汤治疗肾阴虚型排卵障碍性不孕症30例[J].江西中医药,2013,44(12):38-41.

[8]褚玉霞.多囊卵巢综合征诊治经验[J].中医研究,2014,27(6):48-50

[9]钱麟,齐聪,杨红.齐聪运用水蛭治疗妇科疾病临证举隅[J].上海中医药杂志，2015,49(6):16-18.

[10]杨硕,尤昭玲.尤昭玲教授诊疗PCOS性不孕卵泡发育异常经验总结[C]//第五届全国中医药博士生学术论坛论文集.长沙：中华中医药学会，北京岐黄中医药文化发展基金会，中华中医药杂志社，2014:1312-1315.

[11]阎欣欣.刘宇新教授运用温肾活血法治疗多嚢卵巢综合征的经验总结[D].沈阳：辽宁中医药大学,2012：14-16.

[12]左文婷,谈勇.滋阴补阳序贯法联合西药促排卵对PCOS患者的临床疗效分析[J].生殖与避孕,2014,34(8):638-642.

[13]金炫廷,马堃,单婧.补肾活血中药治疗多囊卵巢综合征导致排卵障碍性不孕的临床研究[J].中国中药杂志,2014,39(1):140-143.

[14]雷洁莹,方如丹.补肾活血法在多囊卵巢综合征促排卵治疗中未破裂卵泡黄素化综合征的应用[J].广东医学,2013,34(11):1776-1778.

[15]冯敬华,谈勇,钱云.补肾活血药辅助CC/HMG/HCG治疗正常促性腺激素性排卵障碍不孕的临床观察[J].中国妇幼保健,2011,26(30):4728-4731.

[16]刘芳,范媛媛,唐雪莲.中药补肾活血三步治疗法对形态不良型子宫内膜的影响[J].中国妇幼保健,2014,29(13):2110-2112.

[17]姜朵生，张迎春，吴献群，等.中西医结合治疗肾虚血瘀型多囊卵巢综合征性不孕症的临床研究[J].辽宁中医杂志,2015,42(4):803-805.

[18]程芳,张慧俭,程龙.消囊调经方联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征临床研究[J].中医学报,2015,30(7):1027-1029.

[19]刘艺,刘敏,谈勇.肿瘤坏死因子-α在多囊卵巢综合征发病中的作用及补肾活血中药的干预作用[J].中国妇幼保健,2014,29(14):2257-2259.

[20]徐琼芳.补肾化瘀方对PCO大鼠血清性激素水平影响的研究[J].山西中医,2013,29(1):57-59.

[21]佟庆,金哲,刘欣.补肾健脾、养血通利中药对多囊卵巢综合征大鼠颗粒细胞自噬影响的实验研究[J].北京中医药,2011,30(3):235-238.

[22]宋翠淼,杨秀芳,杜惠兰.补肾调经方对雄激素致无排卵模型大鼠卵巢血管舒-缩因子的影响[C]//全国中西医结合卵巢功能调控专题学术会议论文及摘要集.南昌：中国中西医结合学会妇产科专业委员会，2014:96-97.

[23]屠庆年,何新芳,张明敏，等.补肾、活血组分及其复方制剂对着床障碍小鼠血管内皮生长因子的影响[J].中国妇幼保健,2011,26(8):1207-1210.

[24]张宁.补肾活血法对IVF周期PCOS患者卵泡膜血流的影响[J].现代中西医结合杂志,2011,20(29):3641-3643.

[25]赵帅.补肾调冲法对行IVF周期PCOS患者AMH及卵细胞质量的影响[D].济南：山东中医药大学,2011:8-13.

[26]陈嫣,孙亦婷,徐彩华.补肾活血调周法对反复体外受精-胚胎移植失败患者卵巢储备功能改善作用的临床研究[J].中国中医药科技,2013,20(1):8-9,43.

[27]齐丹,沈玮玮,侯莉莉.补肾活血法对胚胎移植术后患者凝血功能的影响[J].山东中医杂志，2015,34(4):248-249，263.

[28]常秀峰,杜惠兰,高星，等.中药补肾调经方对体外受精-胚胎移植超排卵周期妊娠结局及骨形成蛋白(BMP)-15的影响[J].生殖与避孕,2011,31(3):170-174.

[29]葛明晓,张金玉,赵彦鹏，等.益气血补肝肾中药对体外受精-胚胎移植周期中卵泡液转化生长因子β1和性激素水平的影响[J].中国中西医结合杂志,2011,31(3):327-330.

[30]王琪,熊丽萍,屠庆年,等.补肾益气活血方对胎儿生长受限胎鼠脑胰岛素样生长因子-Ⅰ与胰岛素样生长因子结合蛋白-3表达的影响[J].医药导报,2011,30(8):975-978.

收稿日期：(2015-09-17；编辑：张倩)

作者简介：周婷婷(1989-)，女，硕士研究生

[中图分类号]R711.75[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.029