椎管内麻醉与面部自主神经功能紊乱

唐霞

(公安县人民医院麻醉科，湖北 公安 434300)

刘靖

(公安县人民医院骨一科，湖北 公安 434300)

尹泓

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院麻醉科，湖北 荆州 434000)



椎管内麻醉与面部自主神经功能紊乱

唐霞

(公安县人民医院麻醉科，湖北 公安 434300)

刘靖

(公安县人民医院骨一科，湖北 公安 434300)

尹泓

(长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院麻醉科，湖北 荆州 434000)

[摘要]霍纳氏综合征主要表现为瞳孔缩小，眼睑下垂，面部无汗三联征，并伴有明显的眼球内陷和血管扩张。丑角综合征表现为一侧突然出现的面部异常出汗，潮红。两都都是面部自主神经功能紊乱的表现，也都是椎管内麻醉罕见的并发症。介绍了因“子宫肌瘤” 拟行“子宫次全切除术”在连续硬膜外麻醉时发生霍纳氏综合征的患者临床资料。临床上无论出现霍纳氏征还是丑角综合征，在严密监测生命体征前提下，可继续行椎管内麻醉。但必要时须行头颅和脊髓的影像学检查，以排除隐匿性器质病变的可能。

[关键词]椎管内麻醉；霍纳征；丑角综合征；并发症

椎管内阻滞并发症主要分为与不良或过度生理反应有关的并发症，如尿潴留、高位阻滞、全脊麻、心搏停止、脊髓前动脉综合征，霍纳氏综合征等；与穿刺针或导管置入相关的并发症，如创伤(包括背痛、脊膜穿破、硬脊膜穿破后头痛、复视、耳鸣)，神经损伤(包括神经根损伤、脊髓损伤、马尾综合征)、出血、错位(包括麻醉无效或不足、硬脊膜下阻滞、意外血管内注射)、导管折断或遗留、蛛网膜炎、感染(包括脑脊膜炎、硬脊膜外脓肿)；与药物毒性相关的并发症，如全身性局麻醉药毒性、一过性神经学症状、马尾综合征[1]。霍纳氏综合征和丑角综合征表现为面部自主神经功能紊乱症状。成人丑角综合征最早由Lance等在1988年报道，表现为突然发生的一侧面部异常出汗和潮红。多属面部植物神经功能障碍，与副交感神经动眼神经损伤和交感节前节后泌汗纤维缺陷有关，如脊髓空洞、星状神经节病变、颈动脉夹层、脑部腔隙性梗塞、纵膈神经鞘瘤、多发性硬化症及手术或外伤后损伤神经等[2]。新生儿因其末梢循环和血管舒缩功能未发育健全，也常有此表现。成人霍纳征表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗三联征，其医源性病因主要有臂从神经阻滞、椎管内麻醉、冠状动脉搭桥手术及深静脉置管等[3]。2015年11月的《Anesthesilolgy》报道了2例小儿胸段硬膜外硬痛后发生丑角综合征的病例。现将我科1例硬膜外麻醉后出现丑角综合征的病例报道如下。

1临床资料

患者，女，44岁，身高165cm，体重65kg。因“子宫肌瘤”在连续硬膜外麻醉下行“子宫次全切除术”。术前访视情况：神志清楚，精神可，贫血貌。诉偶有头晕，无心慌不适感，劳累后有腰痛感，否认其他疾病及手术史。实验室检查示：HGB 86g/L，HCT 0.284L/L，MCV 68.4fL，MCH 20.7pg，RDW 19.0%，TBIC 23.2ummol/L，IBIL 17.6。入室后测BP 140/90mmHg，HR 80bpm，右侧卧位，在T12～L1点穿刺顺利，向下置管，硬膜外腔留管4cm，回吸无血无液，注入试验量2%利多卡因5mL，15min后测平面达T8。继以0.375%罗哌卡因+1%利多卡因10mL分次注入维持麻醉。处理子宫双侧韧带时患者诉心前区不适感，以枸橼酸芬太尼0.05mg静脉注入以减轻牵拉反应。手术进行30min时，患者诉身热，测BP 120/80mmHg，HR 80bpm，观患者头面部，发现以正中线为界，右侧面部大汗淋漓，皮肤潮红，左侧面部有汗不红。前胸右侧大汗淋漓，汗珠大，左侧汗珠细小。双侧瞳孔无异常。再次询其既往史，诉既往怕冷，颈椎骨质增生，但无半边面部潮红和异常出汗症状。未行任何处理，生命体征平稳，约30min后症状消失。再次硬膜外追加局麻药未出现类似症状。术后访视未诉不适。

2讨论

头颈部的交感神经传导通路包括三级神经元，即中枢、节前和节后神经元。位于下丘脑后部的中枢神经元(瞳孔散大中枢)发出交感神经纤维，经脑桥和脑干的网状结构、沿脊髓下行至位于C8～T3脊髓灰质侧角的节前神元(睫状体脊髓中枢)，由此发出节前纤维随相应脊神经前根出椎间孔后，经白交通支进入椎旁的星状神经节(不换元)。也有人认为动眼神经的节前纤维在第一胸椎脊髓根部发出，并且也包含从下颈椎到第一胸椎的星状神经节纤维。穿过星状神经节后的节前纤维在颈交感干内上行至颈上神经节换元。由节后神经元发出节后纤维沿颈动静脉表面走行，进入头面部和颈部的靶器官如瞳孔开大肌、提上睑肌的米勒氏肌、头颈部汗腺及血管平滑肌等。支配脸颊和额部的泌汗纤维和血管舒缩纤维在颈总动脉分叉处分开，支配额前内侧和一侧鼻子的泌汗纤维和血管舒缩纤维与眼交感神经纤维，与颈内动脉伴行，支配瞳孔开大肌。支配面部其他部分的神经纤维在三叉神经参与前与颈外动脉一起走行，分布到面部其他皮肤。上肢接受来自星状神经节的节后纤维。当病变靠近星状神经节时会影响到支配手臂、颈部和上肢及躯干上部的泌汗纤维和血管舒缩纤维；而当病变在星状神经节远端时仅有面部受影响[4]。霍纳氏征多见于产科的椎管内麻醉后。一项专门针对产科椎管内麻醉后出现短暂霍纳氏征的情况进行的调查研究分析，发现其发病率达0.4%～2.5%。其发生原因包括硬膜外导管置入硬膜下腔后高平面交感神经阻滞、高比重局麻醉药应用及患者有颈动脉夹层等相关因素[3]。临床上对丑角综合征报道较少，可能因其与霍纳综合征无法完全区分有关。Nida等对5名报道为丑角综合征的患者进行了一系列的测试，包括泌汗测试、药理研究、电生理研究、心率变异性分析，最后进行脑部及颈胸椎MRI检查。虽然最后发现患者均有不同部位的病变，如脑膜瘤、腔隙性梗塞、脊髓空洞、甲状腺动脉异常走行等，但还是不能确认其病因，从交感神经兴奋性的改变到交感神经节前纤维的损伤，颈上神经节或交感神经节后纤维颈外动脉丛处未知的创伤，都是自主神经功能异常的原因[2]。椎管内麻醉与面部自主神经功能紊乱的病理生理学机制尚不清楚，根据相关报道及解剖生理，认为与交感神经阻滞后交感失敏化有关。本例患者为低位硬膜外麻醉，尾侧置管，测麻醉平面T8以下，根据硬膜外阻滞特点，判断交感阻滞平面有可能已达T2～T3，致去交感失敏化状态。患者既往无类似症状，排除其器质性病变可能。经密切监测生命体征，再次椎管内注射后，无类似症状的再次出现，但仍不能排除硬膜下腔阻滞可能。临床上无论出现霍纳氏征还是丑角综合征，在严密监测生命体征前提下，可继续行椎管内麻醉。但必要时须行头颅和脊髓的影像学检查，以排除隐匿性器质病变的可能。

[参考文献]

[1]岳云，吴新民 译.摩根临床麻醉学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2009：276～280.

[2]Nida T, Nilgun S T.Unnoticed dysautonomic syndrome of the face:Harlequin syndrome[J].Autonomic Neuroscience:Basic and Clinical， 2007，137:1～9.

[3]Ramez B，Riad Tome M D.Transient Horner Syndrome Following Epidural Anesthesia for Labor:Case Report and Review of the Literature[J].Cme Review Artile，2011，66:114～119.

[4]黄轶刚，张世明.Horner综合征[J].中国临床解剖学杂志， 2008，26 (6):696～699.

[编辑]方多

[收稿日期]2015-10-15

[作者简介]唐霞(1974-)，女，主治医师，硕士，主要从事临床麻醉工作，530694057@qq.com。

[中图分类号]R614.4

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)18-0034-02

[引著格式]唐霞，刘靖，尹泓.椎管内麻醉与面部自主神经功能紊乱[J].长江大学学报(自科版)，2016，13(18)：34～35.