乳腺癌改良根治术后胸壁放射治疗的研究进展

林 菲，谢作飘，张 芬(综述)，杨 毅(审校)(昆明医科大学第三附属医院、云南省肿瘤医院放疗中心，昆明 650118)



乳腺癌改良根治术后胸壁放射治疗的研究进展

林 菲，谢作飘，张 芬(综述)，杨 毅(审校)
(昆明医科大学第三附属医院、云南省肿瘤医院放疗中心，昆明 650118)

乳腺癌改良根治术后有较高的胸壁复发率，术后胸壁放疗是进一步减少局部复发最直接和最有效的方法。随着放疗设备更新和放疗技术的不断进步，乳腺癌改良根治术后胸壁的放射治疗技术也日趋完善。文章就近年来乳腺癌改良根治术后胸壁的放射治疗进展作综述。

乳腺癌； 改良根治术； 胸壁； 放射治疗

胸壁复发是中晚期乳腺癌患者改良根治术后局部复发率居高不下的主要原因，其发生率约为44.5%～69.5%，而腋顶和锁骨上区淋巴结的发生比例仅为17%～43%[1]。进行有效合理的术后胸壁的辅助放疗是否能够减少局部复发已经成为临床研究的热点，有研究[2]随机选取了19 582例乳腺癌患者进行Meta分析，结果显示：术后胸壁放疗可以使局部复发率降低67%，但未能提高长期生存率。而美国癌症协会(ASCO)则推荐乳腺癌患者手术后进行胸壁放疗。目前乳腺癌患者行改良根治术后还需行常规胸壁放疗的观点已经得到广泛认同和关注。

1 胸壁照射的适应证

目前各家观点对乳腺癌改良根治术后放疗的指征还略有不同。术后胸壁放疗适应证大致有：1)肉眼或光镜下可见有肿瘤残留；2)阳性腋窝淋巴结 1～3个但腋窝清扫不彻底的高危患者；3)阳性腋窝淋巴结≥4个；4)T3期肿瘤并且腋窝淋巴结阳性或伴有淋巴管、血管癌栓之一者；5)肿瘤≥2个且分布在不同象限者[3]。2015年NCCN乳腺癌临床实践指南[4]指出，乳腺癌改良根治术后，腋窝淋巴结阴性但肿瘤>5 cm或切缘阳性者，考虑化疗后行胸壁+锁骨上下淋巴引流区放疗；若阳性腋窝淋巴结为1～3个，积极考虑化疗后行胸壁±锁骨上、下淋巴引流区放疗；如要进行放疗，积极考虑内乳淋巴结放疗(2B类)；若阳性腋窝淋巴结≥4个，建议化疗后行胸壁(1类)+锁骨上、下淋巴引流区放疗，并积极考虑内乳淋巴结放疗(2B类)。

2 胸壁照射技术

放射治疗新设备和新技术的不断出现，使乳腺癌术后放疗有更多的选择，如何更加精确治疗已经成为研究的方向。目前乳腺癌放射治疗常用的方式主要有：单野电子线垂直照射技术、调强放疗照射(IMRT)技术、大分割照射技术、二维切线野照射技术、三维适形照射(3D-CRT)技术等，这些照射手段各有不同的优缺点。

2.1 单野电子线照射技术

电子的特性是射入人体后其能量主要损失在体表浅层，所以，电子线理论上对表浅组织肿瘤的治疗较为适用[5]。Gez等[1]研究报道：乳腺癌改良根治术后由于胸壁轮廓的不规则和薄厚不均匀，从而影响了胸壁靶区剂量分布的均匀性，可能存在较多的冷点和热点。并且由于胸壁的形状可能导致胸壁外侧受照剂量较低，导致疗效欠佳。夏火生等[6]研究显示：乳腺癌改良根治术后患者胸壁的平均厚度是2.8 cm，最厚处可达5.5 cm，最薄处却仅有1.0 cm，在个别患者胸壁的厚度还不足1.0 cm，由于胸壁的薄厚不均匀，电子线照射未必能获得较理想的剂量分布。Spierer等[7]在行胸壁电子线照射时应用CT定位技术、物理计划结果显示：CTV的D90为45 Gy,同侧肺V20和心脏V30分别为38.5%和67.5%，表明靶区剂量适形度和均匀性较差，而危及器官受量较高。

何振宇等[8]用6 MeV电子束照射胸壁，结果显示6 MeV电子束照射能显著降低心肺的高剂量体积，缺点是均匀性较差。曾子君等[9]对9 MeV和12 MeV电子束胸壁照射技术进行研究，发现电子束照射的肺组织的高剂量照射体积大于切线野照射技术。有研究[10-11]认为：乳腺癌改良根治术后胸壁电子线照射要选择合适的电子束能量(9～12 MeV)，并且在照射角度上下功夫，适当机架角度照射可显著改善剂量分布。使用等效填充物可以提高胸壁表面皮肤和皮下组织的受照剂量，降低心肺组织的受照剂量，并起到改善靶区剂量分布的作用。由此可见，胸壁电子束照射技术虽然操作便捷、价格低廉，但这种技术也存有一定的缺陷。

2.2 胸壁切线照射技术

胸壁切线野照射是传统的二维照射方式，采用X线行内外切线野半束(或全束)照射，要求设定切线野照射角度，并选择不同的楔形板角度和不同厚度的组织补偿物，射野中心肺厚度(CLD)<3 cm[12]，以减少偏射线对心脏和肺组织的放射损伤。完全地覆盖胸壁靶区，往往会对周围的正常组织和器官的保护不够，导致部分心血管及肺组织受到不必要照射。黄晓波等[13]报道：胸壁常规切线野照射心脏受照平均剂量为6.3 Gy，同侧肺组织平均剂量为9.3 Gy，Taylor等[14]报道切线野照射右胸壁时心脏平均剂量为1.2～2.0 Gy，照射左胸壁时心脏存在部分受照剂量高过20.0 Gy的现象。胸壁切线野与电子线单野照射的治疗效果基本相同，对于正常组织的放射损伤2种放疗技术之间的差别微乎其微[15-16]。由于该技术主要采用模拟定位机定位和二维治疗计划系统设计，治疗计划较为粗糙，误差较大，靶区适形度也较差。因此，目前临床中很少使用该方法。

2.3 3D-CRT技术

3D-CRT技术是在CT图像上进行三维重建，使射野形状在射野方向的投影与靶区保持一致，靶区的覆盖率和均一性较前述技术均有明显提高，取得了一定的效果。但是由于乳腺癌改良根治术后放疗常涉及胸壁、锁骨上区，3D-CRT在乳腺癌术后放疗中也存在如下的局限性：1)胸壁是一弧形靶区，切线野照射的应用使胸壁的内外侧和上下两端均为剂量热点区域；2)各个靶区间存在剂量衔接问题，导致出现靶区剂量的热点和冷点；3)即使照射的高剂量区的分布形状与靶区形状相一致，但对靶区周围的正常组织保护仍然欠佳[17]。Kubo 等[18]发现切线野三维适形放疗靶区内剂量分布不均匀，易将正常的部分肺组织和心脏卷入照射范围，诱发放射性心肺损伤。金海国[19]研究发现，对于乳腺癌根治或改良根治术后胸壁弧度较小、平坦且术痕未超过体中线的患者，3D-CRT(6MV-X线切线野)技术95%等剂量曲线包绕靶区较好，而9 MeV电子线照射胸壁照射靶区内剂量分布均匀性差，边缘剂量不理想。3D-CRT组患侧肺Dmean及V20分别为965 cGy、19%；电子线组患侧肺Dmean及V20分别为1624 cGy、30%；3D-CRT组比电子线组靶区剂量分布更均匀，减少了胸壁高剂量区及低剂量区，更好地保护了肺等正常组织。张慕娟等[20]报道：乳腺癌改良根治术后胸壁三维适形放疗后放射性肺炎的发生率明显提高，年龄>60岁的患者和≤60岁的患者相比，放射性肺炎的发生率分别为35.30%和18.80%，差异有统计学意义。并认为高龄患者本身体质状况欠佳，耐受性较差，较易出现放疗毒副作用。年龄、性别、肺功能等均是导致放射性肺损伤的主要影响因素，高龄患者本身存在多种肺部基础疾病，也就更容易发生放射性肺损伤。

2.4 IMRT技术

IMRT是在3D-CRT的基础上进一步发展起来的，除了完全具备3D-CRT的优点外，照射野内的剂量强度可以按治疗肿瘤的需要调节，IMRT有效提高了靶区的适形度和均匀度[14]。与常规放疗相比，IMRT技术不仅有效减少心、肺等正常组织的受照剂量，可以使肺受照剂量减少30%，周围其他软组织受照量减少31%，还减少了心肺高剂量的受照范围，降低放射所致的毒副作用[21]。Krueger等[22]比较乳腺癌改良根治术后胸壁IMRT与3D-CRT技术的剂量学后认为：IMRT技术实现了改良根治术后一体化的靶区放射治疗，进一步提高了患者胸壁靶区的覆盖率、适形度及治疗剂量，虽然减少了心脏和同侧肺的高剂量照射，但是因为IMRT放疗采用的是多野照射技术，所以增加了心脏、健侧乳腺、对侧肺的低剂量辐射(≤5 Gy)。訾滢洁等[23]报道：虽然调强放疗减少了患侧肺V20及双肺V20，但是患侧肺V5、双肺Dmean值都要明显高于电子线计划。IMRT计划的对侧乳腺Dmean值在1.08～1.88 Gy，V1(%)为(14.1±96.80)Gy。IMRT计划即便加大了对侧乳腺照射剂量，但也基本都保证在限定范围内，而电子线技术基本不存在对侧乳腺受照问题，IMRT中的适形指数和均匀指数比电子线也具有明显的优势。可见，IMRT技术克服了电子线计划靶区剂量明显不均匀及冷点、热点频频出现的问题。

IMRT放疗技术虽然间接地保护了周围正常组织和器官，但无法避免正常组织暴露在低剂量辐射中。这种低剂量的辐射增加与放射治疗相关的第二肿瘤的发生风险还有待进一步研究[24-25]。

2.5 乳腺癌根治术后胸壁大分割照射

常规分割方案存在费用高、疗程长、门诊患者往返医院次数较多等许多不足之处，使得许多患者无法坚持。大分割照射技术的出现改变了这一状况。放射生物学相关研究[26-29]认为：肿瘤组织对单次剂量的敏感性用α/β值来表示,α/β值越小,对单次大剂量越敏感。常规分割剂量2 Gy是基于恶性肿瘤α/β值约为10 Gy的情况下提出的,而乳腺癌的α/β值约为3～4 Gy,大分割放疗(>2 Gy·次-1)对乳腺癌的治疗是有益的，临床实践也证明乳腺癌改良根治术后放射治疗单次剂量在2.6～4.0 Gy之间是安全有效的，大分割放疗与常规分割方案相比，治疗效果相当甚至还优于常规放疗方案，且毒副作用的发生率没有明显增加，安全可行。Shahid等[30]对300例乳腺癌改良根治术后患者进行3种大分割放疗方案。方案1：40 Gy/15次/3周；方案2：35 Gy/10次/2周；方案3：27 Gy/5次/1周。结果表明3组的3～4级皮肤毒性反应、局部复发率、远处转移率、心肺毒性等都相似。毕利萍等[31]对局部晚期乳腺癌改良根治术后大分割和常规分割的术后辅助放疗进行随机对照研究，结果显示：大分割放疗组3年总生存率为84%、局部区域复发为7.0%、远处转移率为23.0%，常规分割放疗组的3年总生存率为85.7%、局复发率为6.1%、远处转移率为22.6%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组病例的急性期损伤和晚期损伤比较差异也无统计学意义(P>0.05)。目前各医疗中心得到的结论相似，大分割放疗治疗乳腺癌，生存率、不良反应与常规分割放疗差异无统计学意义[32-33]。

综上所述，乳腺癌改良根治术后放疗的指征不尽相同且尚未达到共识，但胸壁照射适应证逐渐趋于一致。单野电子线垂直照射技术、二维常规切线野照射技术、3D-CRT技术、IMRT技术、大分割照射等治疗手段各有不同的优缺点及剂量学特点，合理选择放疗技术进行个体化治疗至关重要。

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(责任编辑：钟荣梅)

Research Progression in Chest Wall Radiotherapy after Modified Radical Mastectomy for Breast Cancer

LIN Fei，XIE Zuo-piao，ZHANG Fen，YANG Yi

(TheThirdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity;RadiotherapyCentreofYunnanTumorHospital,Kunming650118,China)

There is a high chest wall recurrence rate after the modified radical mastectomy for breast cancer.Postoperative chest wall radiotherapy is considered to be the most direct and effective method for further reducing the local recurrence.With the renewal of radiotherapy equipment and the continuous progress of radiotherapy technique,the chest wall radiotherapy after the modified radical mastectomy has been increasingly improved.This paper reviews the research progress in chest wall radiotherapy after the modified radical mastectomy for breast cancer.

breast cancer; modified radical mastectomy; chest wall; radiotherapy

2016-04-16

林菲(1990—)，女，硕士研究生，主要从事肿瘤放射治疗的研究。

杨毅，主任医师，E-mail:yiyangrt@126.com。

R737.9

A

1009-8194(2016)09-0096-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.040