留置导管管道滑脱的研究进展

汤 睿，冯新韦，曹 英，肖宝娟，周江玲(南昌大学第一附属医院重症医学科，南昌 330006)



留置导管管道滑脱的研究进展

汤 睿，冯新韦，曹 英，肖宝娟，周江玲
(南昌大学第一附属医院重症医学科，南昌 330006)

管道滑脱； 危险因素； 管理对策； 护理安全

随着现代医疗技术的发展，各种有创或无创的医疗管道在临床上广泛应用，不仅用于一般疾病的诊断和治疗，也常用于危重患者的抢救。然而在临床护理工作中，管道滑脱现象时有发生，给患者造成不同程度的伤害，甚至危及生命[1]。同时，频繁地脱管使患者及家属对护士工作的满意度和信任度降低，甚至导致纠纷[2]。有调查[3]发现15%的管道滑脱事件是由医疗护理失误导致的，而超过50%的医疗护理失误是可避免的。为建立有效的护理风险评估和预警机制、改进护理操作流程提供科学依据，从而降低护理风险的发生，保障患者安全本文对导致管道滑脱的常见因素及处理对策作一综述。

1 管道滑脱的意义及导管风险等级分类

意外脱管(unplanned extubation,UE)是导管意外脱落或未经医护人员同意，患者自行将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管，住院患者的意外脱管率达2.8%～20.6%[4]。

按脱管的风险等级将各种导管分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类[5]。Ⅰ类导管是滑脱后可能危及生命且创伤较大者，如：气管插管、胸管、脑室引流管、动静脉插管等，而气管插管严重不良事件之一是气管导管滑脱，可造成呼吸停止、气道损伤，甚至循环停止，致患者死亡[6]；Ⅱ类导管风险等级较高，不会危及生命，但创伤较大，如双套管、深静脉导管、三腔管、造瘘管等；Ⅲ类导管风险等级较低，创伤较小，如胃管、尿管、吸氧管、输液管等。

2 管道滑脱的危险因素

2.1 人力资源分配不合理

护士是预防管道滑脱工作的最重要群体[7]。医疗护理失误中虽有一部分来自个人的疏忽或技术的不良，但是更大部分来自长期潜在于系统中的失误[8-9]。有研究[10]指出，管道滑脱事件以中午及夜间发生率最高，白班护士交接完工作后，未完成的工作均由夜班护士继续执行，这两个时间段工作量增加而医务人员相对较少，因此管道滑脱的风险增高；管理者未及时评估患者整体护理需求与护士人力资源配比的分布趋势[1]，从而导致特定时间段内护理人力资源薄弱，使医务人员不能及时发现、解决这一隐患。

2.2 认知不足

有研究[1]报道，低年资的护士在上班期间发生管道滑脱的比例较高，这可能与低年资护士缺乏临床护理经验，对非计划性拔管的预见性不足，不能及时评估患者管道滑脱的危险性。即使已知患者有脱管的危险，采取的护理措施不当，也易发生导管的滑脱率增加[11]。在临床中，护理工作本身就繁忙、琐碎，初级护理人员没有对管道滑脱风险进行系统学习，从而评估中易忽略某些危险因素，亦缺乏对留置管道安全性的重视，故操作中易发生管道滑脱的危险。

2.3 护患及家属沟通不良

护患沟通不良是所有差错事件发生的首要原因[12]。有研究[5]显示，对于清醒的患者，要加强健康宣教及心理护理，告知其留置管道的重要性及拔管的大概时间，以确保患者的配合，降低非计划性拔管率。患者病情较重时，一般对患者采取保护性约束，若护理人员与其家属沟通欠缺，则易导致患者自行拔管或发生其他意外事件[1]。故工作人员应对患者的整体情况与其家属详细介绍，并对各种操作的重要性及脱管危险性进行讲解说明，取得患者及家属的配合，降低留置导管脱管的发生。

2.4 患者及家属因素

有研究[1]报道，患者意识障碍、躁动不安时对约束装置抵抗力较强，耐受性较差，易导致其自行拔管。患者年龄较大及受教育水平低的患者对健康宣教的依从性、耐受性差，对导管留置的意义及重要性不理解，均易导致患者自行拔管[13-14]。一般患者家属对其使用的保护性约束不理解，配合度亦不高，常自行解开患者约束工具，从而易出现患者因不舒适而自行拔管的情况。

2.5 管道固定不当

管道固定不牢或位置不当是管道发生滑脱的主要原因之一[11]。有研究[1,15]显示，值班过程中或交接班时医务人员常忽视管道的固定、连接、通畅、置管深度等情况，在执行操作时(如床上擦浴、翻身、吸痰或患者转运等)未妥善安置管道等，均易造成管道滑脱。有报道[16]称在转运患者时，需专人护送，保持各种管道的通畅，防止管道滑脱并做好各管道的交接班。

尽管各管道都做了相应的标识，床尾也有醒目的标示牌，因护理工作繁忙，常忽略各管道标识的完好性。目前，护理工作者还未掌握不同管道的科学固定方法及标识正确的位置。

3 管道滑脱的干预对策

3.1 科学的护理质量管理方法

3.1.1 医疗失效模式与效应分析

医疗失效模式与效应分析(the heahhcare failure mode effects analysis，HFMEA)是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，可识别一个程序或设计出现故障的方式和原因，为改善故障提供建议和制定措施，是持续质量改进的过程[17]。HFMEA的核心是采用量化方法寻找、分析问题的潜在原因并予以处理[18-21]。陈丽文等[22]指出，应用HFMEA查找颅脑术后引流管滑脱的原因，并制定改进措施，使导管滑脱的危机值(rish priority number,RPN)由1616降至400，RPN下降了75.2%。邓洁英等[23]研究发现，实施HFMEA管理后非计划性拔管的RPN值下降了77%，其效果明显。由于HFMEA要求团队是涉及各部门、各层级的，所以改造后的护理流程更加紧密、系统、贴合实际，可操作性强[18]。

HFMEA的局限性在于必须先找到最需要改进的流程，才能用其进行实践，在实践过程中，医疗服务流程有较大的可变性。随着不同的医务人员以及患者病情的变化而有所波动，要想让患者享受到高效、优质的医疗护理服务，除了改进流程以外，还要注意各流程之间的衔接。

3.1.2 PDCA循环

PDCA循环是有美国著名的质量管理专家戴明于20世纪50年代初提出的，又称戴明环，是在一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理的循环过程[24]。张伟等[25]研究显示应用PDCA管理后非计划性拔管发生率明显下降，2011年该研究单位的非计划性拔管率为1.0%，2012年下降为0.04%，其中Ⅰ类导管中的气管插管、脑室引流管等非计划性拔管率发生率均为零，其与赵卫花等[26]研究结果一致。目前，这种方法除了应用于企业经营管理外，也被广泛应用于护理领域的各项工作中[27]。

3.1.3 成立院级管道专项质控小组

护理人员是实施管道护理的主体，其对管道护理相关知识的认知程度及工作态度将直接影响临床管道护理质量[28]。管道专项质控小组采取讲课、培训、现场指导、借鉴经验及护理会诊等策略进行干预。质控内容包括管道护理的质量标准、科学的管道固定方法、更换引流袋的标准流程，以及脱管危险因素识别、健康教育、规范护理流程、管道脱出时的处理及不良事件报告程序等[29]。院级管道专项质控小组在持续提高管道护理质量中起到重要作用，有调查[30]显示，质控表中每个条目的认同率均在80.0%以上，院级管道专项质控小组的成立及作用得到护士、患者及家属的认同。有研究[27]显示98.9%的护士认为通过管道专项质控小组的督查能有效加强防管道滑脱措施的落实，对于高风险患者及时进行预警及关注，降低或消除管道滑脱的发生。

3.2 加强培训，提高管道安全意识，规范操作流程

3.2.1 加强管道滑脱的认知

加强护理人员对“三基”、护患沟通、患者安全管理、应急预案及处理流程等的培训，强化其责任和导管滑脱的防范意识，引导其掌握规范、正确的操作方法与技巧，培养其慎独精神，加强护理人员责任心，提高护士整体素质及管道护理安全意识[31]。

3.2.2 规范固定方式

在管道管理过程中应统一固定方法，规范护理操作流程[32]。凡国华等[33]研制的保护型管道固定方法，即上、下两层胶布固定，不仅提高了管道的安全性，且减少了管道对局部皮肤的机械性刺激。王辉艳等[34]研究表明采用高举平台法固定管道美观、坚固、不易脱落，能有效防止管道部位皮肤压疮的发生，避免管道牵拉，增加患者舒适度。从而加强护理人员对于改良固定法的认识及规范操作流程。

3.2.3 统一标识管理

有研究[4]表明在管道管理过程中明确、统一标识，使用多种颜色标识对各种管道进行管理，便于护士在繁忙的工作中快速识别各种管道，尤其是患者放置多种管道时，避免反复牵拉确认管道的现象[35]。这种方式明显提高了护士的工作效率，完善了护理安全管理预警系统，同时也为防止护患纠纷提供有力的保障[36]。将管道标识管理作为护理质量控制的一项内容，使护理质量得到持续改进。

3.2.4 加强护患沟通

建立有效的护患沟通，倾听患者主诉，注意沟通方式、语气、态度，严禁出现不良言语伤害或藐视患者的行为；向患者及家属反复介绍管道的重要性与存在意义，说明保护性约束措施的作用，取得患者及家属的理解与合作；失语者可通过文字、手语、图片等进行交流，对特殊管道耐受性差的患者根据医嘱给予适当镇静。

3.2.5 保护性约束用具的使用

改良的约束方式、传统的手腕约束带和改良后的球拍式约束手套对烦躁、不配合患者均不能完全控制其手指活动。针对该缺陷，黄国敏等[37]设计了新型医用手套约束用具，其结构包括：手部约束罩及与其连接的手腕固定套，设有可拆卸的扣盖，通过扣盖的安装和拆卸实现观察窗的开合；采用新型约束用具预防烦躁患者非计划性拔管效果显著高于手腕约束带和改良后的球拍式约束手套，能有效预防因患者躁动发生的管道滑脱。医疗用具的不断更新，应根据患者自身情况，选择适用于患者且科学、有效的保护性用具。

4 小结

从“人、机、料、法、环”等5个方面分析住院患者发生管道滑脱的相关因素主要为护理人力资源不足、护士对患者评估不充分、安全意识不够、管道固定方法不当及与患者及家属沟通不良等。此类事件通过各种改进措施的干预下可以避免或减少。主要应从管理者的管理理念与方法的改进、管道专项质控小组的建立、人力资源的合理配备、护士的培训教育、管道固定方法的改良、应用新型保护工具等方面进行加强与改进。尽管开展优质护理服务，实行责任制整体护理模式，对患者易发生管道滑脱的时间段进行弹性排班[1]。但在临床工作中，护理人员工作相对繁忙，中午及夜班的护理工作人员依旧相对不足，无法做到全面、及时、有效地观察、评估及干预等措施。因此，应根据医院实际情况询证管道滑脱的危险因素，以制定出最科学、有效地管理策略。

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(责任编辑：钟荣梅)

2016-05-13

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