血浆D二聚体、纤维蛋白原在糖尿病肾病中的临床价值分析

徐晓宏，席志凤，朱爱民，王军升

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院肾内科，江苏宿迁 223800)



血浆D二聚体、纤维蛋白原在糖尿病肾病中的临床价值分析

徐晓宏，席志凤，朱爱民，王军升

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院肾内科，江苏宿迁 223800)

[摘要]目的探讨D二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)在糖尿病肾病(DN)早期诊断中的临床应用价值。方法测定60例DN患者(DN组)及50例健康体检者(对照组)的空腹血浆D-D、FIB及血肌酐(Cr)水平，并同时收集24 h尿液进行尿微量蛋白测定。根据尿清蛋白排泄率(UAER)将60例DN分为早期DN (EDN)组和临床DN(CDN)组，比较各组对象的相关指标。结果3组对象的FIB、D-D、UAER水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。肾脏病饮食改良(MDRD)校正的肾小球滤过率(GFR)与D-D、FIB呈负相关，与UAER呈正相关，FIB与GFR呈负相关(r=-0.512，P<0.05)，D-D与GFR呈负相关(r=-0.798，P<0.05)，UAER与GFR呈正相关(r=0.397，P<0.05),相关系数D-D高于FIB、UAER，FIB高于UAER。结论D-D及FIB对DN早期诊断有重要的临床应用价值。

[关键词]D二聚体；纤维蛋白原；糖尿病肾病

2型糖尿病(T2DM)是一种临床上常见病，凝血与纤溶系统紊乱在糖尿病血管并发症的发生和发展中起至关重要的作用[1-2]。研究表明，糖尿病患者体内血栓前状态与糖尿病进行性发展并累及心、肾等器官有密切关系[3]。肾脏代偿功能强大，早期肾损伤临床多无症状，常规实验室肾功能监测指标普遍具有滞后性，血浆D二聚体(D-Dimer，D-D)是纤维蛋白单体交联后再经纤维溶解酶水解所产生的一种特异性降解产物[4]，它反映体内存在高凝状态[5-6]，血浆纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)也是在体内出现高凝状态和继发性纤溶时的分子标志物[7]。本研究通过检测糖尿病肾病(diabetic nephropathies，DN)患者的血清D-D、FIB水平，旨在探讨其在DN患者早期诊断中的临床价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1月至2015年6月本院门诊及住院的DN患者60例，均符合2010年美国糖尿病协会糖尿病的诊断标准[8]，近期未使用过血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)影响肾功能的药物，排除标准：(1)其他原因所致蛋白尿；(2)严重心脑血管疾病；(3)肝功能异常；(4)恶性肿瘤；(5)妊娠期及哺乳期；(6)自身免疫性疾病。按照Mogensen的DN分型标准[9]，根据24 h尿清蛋白排泄率(UAER)将60例DN患者分为两组：早期DN组(EDN组，UAER 20～200 μg/min) 27例，男14例，女13例；年龄35～69岁，平均 (55.4±5.7)岁；临床DN组(CDN组，UAER>200 μg/min)33例，男18例，女15例；年龄39～76岁，平均(57.7±3.9)岁。同时选择同期本院健康体检者40例作为对照组，入选标准：(1)血压、血糖、血脂均正常；(2)无肝、肾功能损害；(3)排除心、肺及其他系统疾病；(4)排除妊娠期及哺乳期；(5)未服用阿司匹林、双嘧达莫等影响血小板聚集功能的药物；(6)排除血栓、出血等病史，其中男21例，女19例；年龄35～72岁，平均(55.3±4.6)岁。各组对象年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有对象于清晨空腹取血检测D-D、FIB、血肌酐(Cr)。采用酶联免疫吸附测定法和凝血酶法分别检测D-D、FIB水平，测定仪为美国ACL-100型血凝仪及其配套试剂。Cr采用肝素抗凝及酶法，试剂均由宁波美康生物有限公司提供，全自动生化分析仪为HITACHI 7600- 20(日本)。同时准确收集所有对象24 h尿液5 mL，采用免疫比浊法检测尿蛋白总量，计算出UAER。操作过程严格按照说明书进行。D-D正常范围0～0.55 mg/L，FIB正常范围0～4.0 g/L，Cr正常范围30～106 μmol/L，肾脏病饮食改良(modification of diet in renal disease，MDRD)校正的肾小球滤过率(GFR)公式计算如下：

GFR=186×Cr-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)。

表1　　3组对象各项指标检测结果比较±s)

a：P<0.01，与对照组比较；b：P<0.01；与EDN组比较。

2结果

2.13组对象临床检测结果比较3组对象的FIB、D-D、UAER水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较中，EDN组与对照组FIB、D-D、UAER水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，Cr水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；CDN组与对照组FIB、D-D、UAER、Cr水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；EDN组与CDN组的各指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2DN患者D-D、FIB、UAER水平与MDRD校正GFR的相关性两组DN患者的D-D、FIB、UAER水平与MDRD校正GFR经Spearman相关性分析，FIB、D-D水平与GFR呈负相关(r=-0.512、-0.798，P<0.05)，GFR水平与UAER呈正相关(r=0.397，P<0.05),相关系数D-D高于FIB、UAER，FIB高于UAER。

3讨论

DN是T2DM最严重的微血管并发症之一，是一种以血管损害为主的肾小球病变，主要以血管内皮损伤，血小板活化，微血栓形成和继发纤溶亢进为表现，亦是导致终末期肾脏疾病的主要死因[10]，其病理改变是肾脏高滤过、高灌注、肾小球基底膜增厚以及系膜细胞增生，从而造成肾小球结节性或弥漫性硬化[11]。Cr为临床较为常用的肾功能监测指标，对肾功能早期损伤的诊断局限性也较为明显，大部分患者Cr出现异常时，肾功能已处于失代偿期[12]，指标滞后性特点较为明显，本次研究结果与之相符合。本研究结果发现，3组对象的UAER水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但由于早期肾脏损害出现的微量蛋白尿易被漏诊[13]，误差也较大[14-15]。患者出现大量尿蛋白时，T2DM的病情较为严重，通常无法逆转。因此，选择敏感有效的肾损害早期诊断指标，对逆转或阻止T2DM继发性肾损害具有重要意义。

D-D为机体凝血纤溶的标志物，其血浆水平升高反映机体的高凝状态及凝血、纤溶系统的激活[16]，糖尿病患者的血管内皮细胞损伤、微血栓的形成可激活纤溶系统，引起继发性纤溶亢进、D-D的血浆水平升高，均为糖尿病肾损伤的病理基础之一[17]，故D-D一定程度上可反映肾小球的病理改变[18]。FIB作为一种急性时相反应蛋白，由肝脏合成，是反映凝血亢进和纤溶活力下降的指标，是血栓形成的前体物质，在T2DM患者中血浆FIB水平增加[19]，可增加血浆黏度[20]，血液处于高凝状态，促进肾小球内微血栓的形成，加之损伤的内皮细胞能够激活内、外源凝血途径，导致凝血功能显著增强[21]，从而加速肾小球病变，最终进展为DN。高水平的FIB水平反映了体内不同水平的高凝状态，且随病程进展有增高趋势[22]，故FIB亦是糖尿病并发血管病变发生的重要指标之一。本研究对EDN、CDN组患者的D-D、FIB水平进行分析，结果EDN组D-D、FIB明显高于对照组，CDN组DD、FIB明显高于EDN组和对照组，说明DN患者尚未出现肾损害时即出现血浆D-D、FIB水平增高，随病情加重升高更明显，说明D-D、FIB的升高可能与DN的发生、发展密切相关。

本研究结果显示，MDRD校正的GFR与D-D、FIB呈负相关，与UAER呈正相关，FIB、D-D与GFR呈负相关(r=-0.512、-0.798，P<0.05)，UAER与GFR呈正相关(r=0.397，P<0.05),相关系数D-D高于FIB、UAER，FIB高于UAER。提示D-D及FIB在肾功能监测方面有较高的灵敏度，对糖尿病患者肾损伤早期诊断有重要的临床应用价值。

因此，监测糖尿病患者的D-D、FIB水平，可早期发现血栓前高凝状态，及时进行早期干预，即可通过适当抗凝、活血化淤等有效措施，改善患者血液的高凝状态，防止或延缓DN的发生、发展，延长患者生存时间，改善患者的生活质量。

参考文献

[1]Yamada T,Sato A,Nishimori T,et al.Importance of hypercoagulability over hyperglycemia for vascular complication in type 2 diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract,2000,49(1):23-31.

[2]魏蓉，吴国亭．糖尿病的凝血与纤溶机制研究[J]．同济大学学报(医学版)，2003，24(4)：295-297．

[3]王振义，李家增，阮长耿．血栓与止血基础理论与临床[M]．2版．上海：上海科学技术出版社，1996：525-526．

[4]Van Der Bom JG,Bots ML,Haverkate F,et al.Activation products of the haemostatic system in coronary,cerebrovascular and peripheral arterial disease[J].Thromb Haemost,2001,85(2):234-239.

[5] Zurbom KH，Duscha H，Gram J,et al．Investigations of coagulation system and fibrinolysis in patients with disseminated adenocarcinomas and non-Hodgkin′s lymphomas[J].Oncology,1990，47(5):376-380．

[6]霍梅，徐勇，叶素丹，等．血浆D-二聚体定量测定的临床应用[J]．血栓与止血学，2001,7(1)：39．

[7]王敏敏，卢忠，谢琦．血浆D-二聚体测定临床意义[J]．临床肺科杂志，2008，13(11)：1515-1516．

[8]钱荣立．糖尿病临床指南[M]．北京：北京大学医学出版社，2001：7-12．

[9]杨振华．临床实验室质量管理[M]．北京：人民卫生出版社，2003：4951．

[10]黄友敏，周永勤，宋静，等．全身炎症反应综合征患者血清抵抗素变化及意义[J]．中华全科医师杂志，2007，6(11)：668-670．

[11]Verzola D,Gandolfo MT,Ferrario F,et al.Apoptosis in the kidneys of patients with type II diabetic nephropathy[J].Kidney Int,2007,72(10):1262-1272.

[12]郑兵．血清胱抑素C与β_2-微球蛋白对糖尿病早期肾损伤的价值分析[J]．中国误诊学杂志，2010，10(10)：2301-2302．

[13]刘明旭，孙才，包颖．糖尿病肾病患者血清胱抑素C和尿微量白蛋白的测定[J]．中国误诊学杂志，2010，10(6)：1287-1288．

[14]张长庚，姚新洁，王文治．D-二聚体与CD146检测在糖尿病早期肾损伤诊断中的意义[J]．现代检验医学杂志，2010，25(1)：134-135．

[15]顾琳萍，崔为发．2型糖尿病微血管并发症患者PAI-1、D-二聚体和vWF检测的临床意义[J]．医学综述，2008，14(3)：436-438．

[16]彭易清．D-二聚体检测在2型糖尿病并发症诊断中的应用[J]．国际检验医学杂志，2009，30(5)：464-466．

[17]周博锋．老年2型糖尿病患者血浆D-二聚体的检测及临床意义[J]．广西医学，2009，31(6)：847-848．

[18]李继广，任更普，张德．2型糖尿病患者血浆D-二聚体检测及临床意义[J]．现代中西医结合杂志，2005，14(23)：3132-3132．

[19]刘丽，刘敏涓．2型糖尿病血管病变患者C反应蛋白、纤维蛋白原、D二聚体检测的意义[J]．血栓与止血学，2007，13(2)：60-61．

[20]秦任甲．血液流变学研究进展与问题[J]．中国医学物理学杂志，2003，20(2)：65-69．

[21]刘阳，薛秀梅，高月．糖尿病患者纤维蛋白原及D-二聚体测定的临床意义[J]．中国误诊学杂志，2006，6(12)：2282-2282．

[22]孟秀娟．高敏C-反应蛋白和纤维蛋白原与糖尿病肾病相关分析[J]．天津医科大学学报，2010，16(2)：342-344．

作者简介：徐晓宏(1983-)，主治医师，硕士研究生，主要从事糖尿病肾病、肾小球疾病及肾间质纤维化等研究。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.035

[中图分类号]R587.2

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)18-2554-03

(收稿日期：2015-12-21修回日期：2016-02-28)