经皮肾镜碎石术术中及术后出血风险因素分析

张雪培，可　方，王声政，张二伟，张绍谨，卢玉东，李付军

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州　450000)



·临床研究·

经皮肾镜碎石术术中及术后出血风险因素分析

张雪培，可方，王声政，张二伟，张绍谨，卢玉东，李付军

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州450000)

摘要：目的探讨经皮肾镜碎石术(PCNL)术中及术后出血的危险因素，提高手术安全性，并为临床手术和治疗提供参考。 方法对2010年12月2014年12月之间所行经皮肾镜(PCNL)的 813例(762位)患者的资料进行回顾分析，手术均由同一名主刀医师完成。对可能引起术中术后出血的多种因素，包括年龄、性别、身体质量指数、高血压、糖尿病、肝功能不全、血肌酐、泌尿系感染、既往手术史(同侧肾开放手术或体外碎石)、肾实质厚度、肾积水程度及结石类型、肾盏入路、通道数目、通道大小、手术时间、术中操作并发症、手术分期行单因素及多因素分析。 结果813例无中转开放及死亡。采用F16通道38例，F24通道775例。平均失血量(216±94)mL，血红蛋白平均下降量为9.8 g/L。输血24例，输血率为2.95%，15例行选择性肾动脉栓塞。平均手术时间53 min。多因素分析表明，术中操作并发症(OR=4.65)、鹿角形结石(OR=3.15)、多通道(OR=2．73)、合并糖尿病(OR=1.68)显著增加出血的风险。 结论术中操作并发症、鹿角形结石、多通道、合并糖尿病显著增加经皮肾镜出血风险。

关键词：经皮肾镜碎石术； 出血； 影响因素

近年来，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomyPCNL)治疗复杂肾结石及输尿管上段结石，已被大多数医生认可并接受，而PCNL术中及术后出血则成为一个突出的问题，如何减少经皮肾镜出血，增加手术安全，对经皮肾镜手术的发展有着重要意义。本研究收集了我院2010年12月至2014年12月813例经皮肾镜手术的资料，并探究影响PCNL出血的多种因素。

1资料与方法

1.1一般资料本组813例手术为同一医师所行，其中男443例，女370例，年龄3～86岁，平均(49±9.7)岁。其中肾结石652例，肾结石合并输尿管上段结石145例，输尿管上段结石16例。肾结石直径0.9～5．2 cm，平均(2.5±1.3)cm，输尿管结石直径0.8～2.7cm，平均(1.3±0.5) cm。合并高血压295例，糖尿病176例，肾功能不全97例，尿路感染264例，肝功能不全75例。同侧肾脏有既往手术或体外碎石史107例。术前行CT、IVP、KUB、超声等检查，并查血常规、电解质、肾功能、尿培养、血凝等，术后复查血常规。并发尿路感染者，术前行抗感染治疗后再行手术。

1.2手术方式患者插管全麻后，取截石位，在膀胱镜直视下逆行插入F5～F6输尿管导管，改为俯卧位，将腰背部稍垫高成拱形，经输尿管导管注入生理盐水形成人工肾积水，在B超引导下，穿刺点选第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，根据结石及积水情况选取穿刺目标肾盏。穿刺后置入金属导丝，用扩张器将通道依次扩张至F16或F24，留置扩张鞘，建立通道。通过通道查看结石位点，选择超声探杆、气压弹道、钬激粉碎结石，或用两叶钳取出结石，手术结束前用超声检查是否有结石残留，仍有结石残留的患者，可建立多通道取石或二次取石，对于不容易取到的小结石，部分患者术后也可行体外碎石。术后放置F20肾造瘘管(部分患者未留置肾造瘘管)及双J管。

1.3统计学方法采用SPSS21．0统计软件处理数据，首先对可能引起出血的因素采用单因素分析。单因素分析主要采用chi-square检验、Fisher检验、t检验及方差分析等。对于单因素分析中有统计学意义的因素，再进行多因素分析。以P<0．05为差异有统计学意义。

1.4变量的定义 肾积水程度通过超声进行分类，分为无积水、轻度、中度、重度积水。术中并发症主要指肾盂及肾盏穿孔、肾盏撕裂、肾实质及黏膜损伤等。既往手术史包括同侧肾脏既往开放手术或体外碎石史。泌尿系感染标准为：清洁中段尿培养的细菌菌落计数≥105/mL。

术前查血常规，术后第1天复查血常规，输血病例输血结束4 h内复查血常规。患者血红蛋白下降量(g/L)=术前血红蛋白量-术后血红蛋白量。输血患者，以每单位红细胞提升血红蛋白10 g/L计算，血红蛋白下降量(g/L)=术前血红蛋白量-术后血红蛋白量-输血单位×10 g/L。

各自变量定义如下：年龄(岁,<50、≥50)，性别(男、女)，BMI(kg/ m2,≤25、25～30、≥30)，高血压(有、无)，结石类型(鹿角形结石、非鹿角形结石)，肝功能不全(有、无)，糖尿病(有、无)，血肌酐(μmol/L,≤115、>115)，泌尿系感染(有、无)，肾脏手术史(有、无)，肾实质厚度(mm,≤10、>10)，肾积水程度(无/轻度、中度/重度)，通道入路(上盏、中盏、下盏)，通道数目(单通道、多通道)，通道大小(F16、F24)，手术时间(min,≤60、60～90、≥90)，术中操作并发症(有、无)，手术分期(一期手术、多期手术)。

2结果

2.1治疗结果813例无中转开放及死亡。采用F16通道38例，F24通道775例。平均失血量(216±94)mL，血红蛋白平均下降量为9.8 g/L；输血24例，输血率为2.95%；15例行选择性肾动脉栓塞。平均手术时间(53±10.8)min。术后6～48 h拔除尿管，肾造瘘管引流较少，则推迟拔除导尿管时间，术后5 d复查腹部平片，若无结石残留且尿液清亮，或残留结石<0．5 cm，7 d拔除肾造瘘管。出血患者首先给予保守治疗：绝对卧床休息、夹闭肾造瘘管、止血药物及输血治疗等，若经保守治疗无效，则行超选择性栓塞治疗控制出血。

2.2统计学结果单因素分析中，影响血红蛋白下降的主要因素见表1，其他因素P值均大于0.05，无统计学意义。多因素分析中，术中并发症、鹿角形结石、多通道、合并糖尿病显著增加PCNL血红蛋白下降的风险(表2)。

表1单因素分析影响PCNL血红蛋白下降的因素

项目病例数(例)平均血红蛋白下降量(g/L)t值P值结石类型9.07<0.001 鹿角形结石23413.7±3.2 非鹿角形结石5799.4±2.4糖尿病6.650.009 有17612.3±3.8 无6379.8±4.8血肌酐(μmol/L)4.810.035 ≤1157169.7±2.7 >1159710.3±3.9肾积水程度2.950.039 无/轻度2889.4±3.5 中度/重度52511.8±4.2通道数目7.35<0.001 单通道6149.9±2.6 多通道19913.2±3.9手术时间(min)2.110.043 ≤606429.1±4.3 60～9014810.4±3.6 ≥902310.6±3.8术中并发症11.64<0.001 有79614.4±4.8 无179.7±3.7

表2多因素分析影响PCNL血红蛋白下降的因素

项目P值OR结石类型0.001 鹿角形结石3.15 非鹿角形结石1是否合并糖尿病0.029 有1.68 无1通道数目0.011 多通道2.73 单通道1术中并发症0.001 有4.65 无1

3讨论

随着PCNL技术的日渐成熟，PCNL已成为治疗复杂肾结石的首选方法[1-3]。PCNL主要并发症有出血、发热、周围器官损伤等[4-5]，其中术中术后出血是最主要的并发症之一[6]。据文献报道，PCNL的输血率变化极大，介于<1%和55%之间[7-10]，且显著影响PCNL出血的因素尚无定论。本研究结果显示术中并发症、鹿角形结石、多通道、合并糖尿病更容易引起PCNL术中及术后出血。

鹿角形结石是引起经皮肾镜出血的主要因素。本研究中鹿角形结石患者出血风险显著增加：鹿角形结石需要更多的手术时间和通道以便于取石，且术中寻找不同肾盏内的结石时，硬镜摆动角度过大会导致肾脏实质及肾盏颈部损伤而致出血量增加。AKMAN等[11]认为接受PCNL的鹿角形结石患者出血风险是非鹿角形患者的2.5倍。其他大多此类研究亦表明鹿角形结石更容易引起PCNL出血。

本研究显示多通道取石导致PCNL出血风险较单通道取石要显著增加，且出血风险是其2.73倍。一般来说需要建立多通道的手术患者，结石都较为复杂，手术时间更长，术中并发症发生的概率也较大。同时，多通道的建立也会造成动静脉瘘、假性动脉瘤发生的概率增加，从而引起出血，严重者甚至需介入治疗。但需注意的一点是，若一味追求单通道取石而导致盏颈撕裂等情况时，同样会引起出血，因此建立通道的数目应视具体情况而定。RAMN等[12]研究中，PCNL出血甚至只与通道数目以及穿刺入路有关。

患者合并糖尿病是否会增加PCNL出血风险存在争议。本次研究中，结果显示糖尿病会增加PCNL术中及术后出血。糖尿病可以导致血管病变，基底膜增厚，血管脆性增加，且糖尿病患者往往合并有动脉硬化或凝血功能障碍，当血管壁受到损伤时极易发生出血，因此合并糖尿病患者术前应先行降糖治疗，降低出血风险。但FALAHATKAR等[13]研究认为合并糖尿病不会增加PCNL出血等并发症风险。而FULLER等[14]通过对97例正常体重患者与97例肥胖患者行对照研究，发现PCNL术后二者平均血红蛋白下降分别为4.2 mg/dL、4.9 mg/dL，具有统计学意义(P=0.036)。

本研究中，出现术中并发症的患者，其出血的风险是未出现术中并发症患者的4.6倍。常见的术中并发症有肾盂及肾盏穿孔、肾盏撕裂、肾实质及黏膜损伤等，发生这些情况时较易引起出血，此时应先行止血，或待视野清楚后再行碎石。对于伴有复杂结石的患者也可分多次手术取石，从而避免一味追求一期手术清石率，而增加手术时间、手术并发症以及出血风险。虽然SEITZ等[15]研究也认为术中并发症对PCNL出血有显著意义，但其他大量文献也有不同的结果。

此次研究中，80%的入路选择为上盏入路，穿刺入路的选择未对PCNL出血有显著影响。PCNL穿刺入路的选择则是一个有趣的问题，虽然自上盏穿刺更容易损伤肾后段动脉，但据文献报道，经上盏穿刺反而不容易导致出血。LI等[16]通过对581例接受PCNL患者的研究发现，以上盏为入路能得到更高的结石清除率，因为它更容易进入到肾的集合系统，可作为PCNL治疗复杂性肾结石的理想方法；而RAMN等[12]研究则表明以中盏为穿刺入路更容易引起出血。经上盏穿刺能曝光多数的肾盏和肾盂，且有更大的可能达到肾盂输尿管连接部和输尿管上段，另外沿着肾脏长轴操作时肾镜与肾脏扭矩较小，不容易引起出血，相反经中盏穿刺则容易发生盏颈撕裂、肾实质受损等术中并发症而导致出血。因此，必要时行上盏穿刺不失为一个好的选择。

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(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-11

通讯作者:张雪培，主任医师.E-mail:zhangxuepei@263.net

作者简介:可方(1989-)，男(汉族)，在读研究生，研究方向：微创泌尿外科.E-mail:kefangkf@sina.com

中图分类号:R699.2

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.009

Analysis of risk factors affecting bleeding during and after percutaneous nephrolithotomy

ZHANG Xue-pei, KE Fang, WANG Sheng-zheng, ZHANG Er-wei, ZHANG Shao-jin, LU Yu-dong, LI Fu-jun

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the risk factors affecting bleeding during and after percutaneous nephrolithotomy.MethodsClinical data collected from 762 patients with 813 PCNL procedures by a single surgeon during Dec.2010 and Dec.2014 were retrospectively reviewed.The following factors were statistically analyzed, including age, sex, BMI, hypertension status, diabetes status, hepatic insufficiency, renal insufficiency, urinary infection, history of surgery in kidney, thickness of the renal parenchyma, degree of hydronephrosis, stone type, approach to renal calix, number and size of accesses, operation time, intraoperative complications, and operation staging.Univariate analysis and multivariate step regression were conducted.ResultsAll procedures were successfully completed, without conversion to open surgery.Of all cases, 38 adopted F16 access and 775 adopted F24 access.The average total blood loss was(216±94) mL, and the average hemoglobin(Hb) drop was 9.8 g/L.A total of 24 patients received blood transfusion, and the rate was 2.95%.Fifteen patients received selective renal arterial embolization.The mean operation time was 53 min.Multivariate step regression analysis showed that intraoperative complication(OR=4.6), staghorn stone(OR=3.15), more accesses(OR=2.73), and diabetes(OR=1.68) significantly increased risk of bleeding.ConclusionsStaghorn stone, diabetes, more accesses, and intraoperative complications were the risk factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy.

KEY WORDS:percutaneous nephrolithotomy; bleeding; risk factors