颈动脉粥样硬化患者中医证型与冠状动脉病变的关系

陈小英　郑关毅△　谢碧香　李　楠　詹传银　李金国　孙旭东



颈动脉粥样硬化患者中医证型与冠状动脉病变的关系

陈小英1郑关毅1△谢碧香1李楠1詹传银2李金国3孙旭东3

目的探讨颈动脉粥样硬化(Carotid Atheroscleros，CAS)患者中医证型与冠状动脉病变的关系。方法2009—2013我科及心内科住院的经颈动脉彩色多普勒超声证实为CAS患者268例，经中医辨证分为精髓亏虚证、痰瘀互结证及肝阳上亢证。观察各中医证型与冠状动脉病变(狭窄程度、累及支数)及病变支与中医证型间的关系。结果冠脉病变轻、中、重度狭窄均以痰瘀互结证为主，分别是19/268、64/268、24/268，与肝阳上亢证、精髓亏虚证比较有统计学意义(P<0.05)。冠脉单支病变者以肝阳上亢证为主(27.27%)，多支病变以痰瘀互结证为主(32.33%)，痰瘀互结证明显多于肝阳上亢证及精髓亏虚证(P<0.05)。三个证型均以狭窄“26%～50%”例数及狭窄支数为多。各中医证型与冠脉病变中左前降支(LAD)病变密切相关，单支病变中LAD最多(32.19%)，并且冠脉病变中存在LAD病变最多(67.80%)；单纯左主干(LM)病变4例，多有合并其他支病变；左回旋支(LCX)与右冠(RC)病变在中医各证型分布中无统计学意义(P>0.05)。随着病变加重，痰瘀互结证逐渐增加，而肝阳上亢证与精髓亏虚证有所减少(P<0.05).左冠病变主要证型是痰瘀互结证。与右冠相比有统计学意义(P<0.05)。结论颈动脉粥样硬化痰瘀互结证与冠脉病变密切相关。

颈动脉粥样硬化；中医证型；冠状动脉

有学者根据CAS病理特点及发病部位提出其属于中医“瘀血”“痰浊”“脉痹”的范畴。CAS的病机有本虚标实之分，本虚多为气虚、阴虚,标实则以血瘀、痰浊、寒凝、气滞多见，而“血瘀”之病机则贯穿于CAS发病的整个过程。随病变进一步发展,可出现头晕、头痛、记忆力减退、晕厥、胸闷等症状，又可属中医学“眩晕、头痛、健忘、厥证”等范畴。本研究结合临床表现及文献资料将其归纳为常见的三种证型：精髓亏虚证、肝阳上亢证、痰瘀互结证[1]。为进一步明确CAS患者的不同中医证型与冠状动脉间的关系,我们对2009—2013收住我科及心内科住院的CAS的患者的临床资料进行研究,现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2009年—2013年在福建医科大学附属协和医院中医科及心内科经颈动脉彩色多普勒超声检查诊断为CAS的收入院的患者,共268 例。其中男性 132例，年龄 40～82 岁，平均(68.46±7.79)岁；女性136 例，年龄 49～80岁，平均(66.62±8.36)岁。CAS中医证型分布情况：肝阳上亢证44例(16.67%)，精髓亏虚证91例(34.03%)，痰瘀互结证133例(49.30%)。其中肝阳上亢证合并高血压病26例，糖尿病7例；精髓亏虚证合并高血压病45例，糖尿病20例；痰瘀互结证合并高血压68例，糖尿病32例。详见表1。

表1　CAS各组中医证型组患者资料的比较

1.2诊断标准

1.2.1CAS诊断标准CAS为全身动脉粥样硬化的窗口,故动脉粥样硬化的诊断标准以CAS为准。参照《中国高血压防治指南》2010年修订版(第三版)中对靶器官损害的定义[2]，以采用IMT增厚和颈动脉斑块作为CAS的评价指标。颈动脉内膜增厚的诊断标准为：1.0 mm≤IMT<1.2mm。颈动脉斑块的诊断标准为：颈动脉系统的任意一个血管节段存在突入管腔的回声结构，表面不光滑或局部IMT≥1.2mm。斑块形态多不规则，可以是局限性或弥漫性分布。检查中发现内中膜增厚和(或)斑块则定为CAS。1.2.2冠脉病变的判断标准根据我院冠脉CT造影结果(双源CT扫描及重建技术使用SIEMENS双源CT-SOMATOM Definiton系统。所有患者均无碘制剂过敏史，并签署知情同意书，扫描前呼吸训练熟练。常规舌下喷硝酸甘油2喷。先行冠状动脉钙化评分扫描，范围是气管隆突下方至膈顶下方1 cm，然后做冠脉增强扫描。选用非离子造影剂碘帕醇370 mgI/ml或碘普罗胺370 mgI/ml，70～100 ml。扫描后图像经最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)；容积再现(VR)和心血管优化分析软件等处理后，筛选最佳CT图像用于血管评价。冠脉管腔狭窄的程度可分为4级[3]：Ⅰ级，管腔狭窄在25%以下；Ⅱ级，管腔狭窄在26%～50%；Ⅲ级，管腔狭窄在51%～75%；Ⅳ级，管腔狭窄在76%以上。以上均为左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RC)中的任何一主支狭窄。病变支数，按病变的支数分为单支病变、二支病变、多支病变(左主干以2计)[4]。冠脉未狭窄组均经冠状动脉CT造影证实3 支冠状动脉正常。

1.2.3中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]及《中医诊断学》[6]根据文献临床研究结果显示CAS证型多虚实夹杂[7],故本临床研究过程中,如有以上证型互相兼夹,则其证候诊断标准以各证型诊断标准相组合为准。

1.3病例纳入标准①年龄40～85岁,性别不限。②符合CAS诊断者。

1.4病例排除标准①年龄在40岁以下或85岁以上。②冠心病患者心电图提示有明显ST段压低(在原有基线下下移>1mm)[8]、脑卒中、高血压肾病的患者。③急慢性感染、近期手术、创伤、结缔组织或自身免疫性疾病。④所有病例均排除冠心病同时伴有严重的急、慢性病(如呼吸、消化、神经和泌尿系统的严重疾病)。⑤所有病例均排除肿瘤、结核、慢性阻塞性肺部疾病、自身免疫性疾病。⑥所有病例均排除肝、肾功能不全患者，极度衰竭和恶液质的患者。⑦病历资料不完整。

1.5研究方法1.5.1调查方法CAS患者，中医辨证为三个证型[9]：精髓亏虚证、肝阳上亢证、痰瘀互结证。精髓亏虚证：主症：眩晕而见精神萎靡；次症1：健忘、腰膝酸软，次症2：少寐多梦、遗精、耳鸣。偏于阴虚者，五心烦热，舌红，脉弦细数；偏于阳虚者，四肢不温，形寒怯冷，舌淡，脉沉细无力。痰瘀互结证：主症：眩晕而见头昏如蒙；次症1：胸闷、恶心，次症2：食少多寐。舌暗苔白腻，脉弦涩等。肝阳上亢证：主症：眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒而头晕、头痛加剧；次症1：面色潮红、急躁易怒，次症2：少寐多梦、口苦。舌红苔黄，脉弦。

证候判定：主症、舌脉及次症1、次症2中各1项或2项；由2位以上主治中医医师参与辨证。

记录各组证型的冠脉CT造影结果，如冠脉病变狭窄程度、病变部位、病变支数等。对268例调查表进行数据分析,观察中医证型与各指标的关系。

1.5.2观察项目及方法中医证型：根据中医辨证标准,以病历入院记录中中医诊断为“眩晕”的中医证型进行登记。

2　结果

2.1268例CAS患者冠脉CTA结果冠状动脉单支病变57例，双支病变38例，多支病变67例；冠状动脉狭窄程度：轻度狭窄60支，中度狭窄173支，重度狭窄104支，病变血管总数 371支，占总冠脉支数46.14%(371/804)。见表2。

2.2冠脉狭窄程度与中医证型之间的关系轻度狭窄以痰瘀互结为主(19/268)，其次为精髓亏虚证(11/268)；中度狭窄以痰瘀互结证为主(64/268)，与肝阳上亢证、精髓亏虚证有统计学意义(P<0.05)；重度狭窄以痰瘀血互结证为主(24/268)，与其他两个证型比较有统计学意义(P<0.05 )。见表2。

表2　CAS中医证型与冠脉病变程度间的关系　(例，%)

注：痰瘀互结证与肝阳上亢、精髓亏虚证比较，1)P<0.05

2.3不同狭窄程度支数在各中医证型的分布情况轻、中、重度狭窄均以痰瘀互结证为主分别39/371、88/371、73/371，而肝阳上亢证为6/371、22/371、8/371，精髓亏虚证为15/371、63/371、23/371，痰瘀互结证与其他两组证型比较有统计学意义(P<0.05)。

2.4冠脉病变支数与中医证型之间的关系冠脉单支病变者以肝阳上亢证为主(27.27%)；二支病变组，精髓亏虚证较高(16.48%)与痰瘀互结证(14.28%)比较无统计学意义(P>0.05)，与肝阳上亢证(9.09%)比较有统计学意义(P<0.05)。多支狭窄以痰瘀血证为主(32.33%)，与精髓亏虚证(24.17%)及肝阳上亢证(4.54%)比较有统计学意义。平均狭窄总支数由肝阳上亢证、精髓亏虚证、痰瘀互结证依次增多；痰瘀互结证与肝阳上亢证比较有统计学意义(P<0.05)，与精髓亏虚证比较无统计学意义。见表3。

2.5冠脉病变支与中医证型的关系各中医证型与冠脉病变中LAD支病变密切相关，单支病变中LAD最多(32.19%)，并且冠脉病变中存在LAD病变的最多(67.80%)；单纯LM病变少见，多有合并其他支病变。LCX与RC病变在中医各证型分布中无统计学意义，随着病变加重，痰瘀互结证有逐渐增加。见表4。

表3　CAS中医证型与冠脉病变支数间的关系(例)　(例，%)

注：二支病变组，痰瘀互结证与精髓亏虚证比较，1)P>0.05。痰瘀互结证与肝阳上亢证比较1)P<0.05；多支病变组，痰瘀互结证与肝阳上亢、精髓亏虚证比较，1)P<0.05

表4　冠脉病变支与CAS各中医证型间的关系(例)　(例)

3　讨论

诸多研究表明CAS与心脑血管疾病的危险性有密切相关。通过颈动脉超声检查颈部血管病变是预测心脑血管病风险的窗口。研究表明，颈动脉超声检查发现冠状动脉造影的冠心病患者，CAS病变与冠状动脉粥样硬化病变的发展一致[10]。冠心病患者冠脉病造影结果与中医证型比较发现，冠脉病变较重者以痰瘀相兼证、血瘀证为主[11]。前期研究表明，高血压病痰瘀证组较非痰瘀证组CAS发生率高[12]。本研究结果表明，冠脉病变轻、中、重度狭窄均以痰瘀互结证为主，与肝阳上亢证、精髓亏虚证比较有统计学意义；冠脉单支病变者以肝阳上亢证为主，多支病变以痰瘀互结证为主，痰瘀互结证明显多于肝阳上亢证及精髓亏虚证(P<0.05)，三个证型均以狭窄“26%～50%”例数及狭窄支数为多，符合动脉粥样硬化的中医病机。研究还表明，各中医证型与冠脉病变中左前降支(LAD)病变密切相关，单支病变中LAD最多，并且冠脉病变中存在LAD病变最多，单纯左主干(LM)病变4例，多有合并其他支病变，左回旋支(LCX)与右冠(RC)病变在中医各证型分布中无统计学意义，与临床中冠状动脉脉病变好发于LAD一致，因它比所有器官动脉靠近心室，故承受最大收缩压冲击，且冠状血管由于心脏形状有多数方向改变受到更大的血液剪切力，因此，冠状动脉左前降支易出现粥样硬化。研究发现冠脉病变主要证型是痰瘀互结证，中医认为，痰瘀互结是“胸痹”的主要病机，现代医家关于血中之“痰浊”的病理实质的研究认为，“痰浊”多反映现代医学的高脂血症和高凝状态[13]，而高血脂和高凝状态正是动脉粥样硬化的最主要的危险因素。血液流变学异常、血小板活化及血管内皮损伤是CAS血瘀证候的重要生物学表现，血管内皮细胞内分泌功能异常可能是血瘀证发病的病理基础之一[14]。

本研究结果表明，颈动脉粥样硬化痰瘀互结证与冠脉病变密切相关，可为预测合并不同疾病的CAS的不同中医证型的冠脉病变的程度，并提供较快捷的临床病情程度评估，为临床上通过中医的辨证分型来判断冠脉情况的严重与否提供了客观依据。

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The Relationship between TCM Syndromes Types in Patients with Carotid Atherosclerosis and Coronary Artery Disease

CHEN Xiaoying1ZHENG Guanyi1XIE Bixiang1LI Nan1Zhan Chuanyin2LI Jinguo3SUN Xudong3

(1.Department of Traditional Chinese Medicine, Union Hospital affiliated to Fujian Medical University, Fujian, Fuzhou 350001, China；2.Department of Computed Tomography, Union Hospital affiliated to Fujian Medical University, Fujian, Fuzhou 350001, China；3.Department of Cardiovascular Disease, Union Hospital affiliated to Fujian Medical University, Fujian, Fuzhou 350001, China)

ObjectiveTo discuss the relationship between TCM syndromes in patients with carotid atherosclerosis (CAS) and coronary artery disease. MethodsFrom 2009 to 2013, 268 cases of CAS hospitalized patients in our department and department of Cardiology were confirmed by the carotid color Doppler ultrasound, according to the TCM syndrome differentiation, they were divided into syndrome of marrow deficiency, syndrome of intermingled phlegm and blood stasis and syndrome of upper hyperactivity of liver yang. The relationship between the TCM syndrome and coronary artery disease (the degree of stenosis, involving the count) and pathological changes was observed. ResultThe mild, moderate and severe stenosis of coronary artery disease were mainly due to syndrome of intermingled phlegm and blood stasis, which was 19/268, 64/268 and 24/268, respectively, comparing with syndrome of marrow deficiency and blood stasis and syndrome of upper hyperactivity of liver yang, there was statistical significance (P<0.05). Single vessel coronary artery disease was mainly syndrome of upper hyperactivity of liver yang (27.27%), multivessel disease was mainly syndrome of intermingled phlegm and blood stasis (32.33%), and syndromes of intermingled phlegm and blood stasis were significantly more than the syndrome of marrow deficiency and syndrome of upper hyperactivity of liver yang (P<0.05). The three syndromes were narrow “26%～50%” number and narrow count. TCM syndrome type of coronary artery lesion and anterior descending (LAD) lesions were closely related, LAD was the most in single branch lesion (32.19%), and there were most LAD lesions in coronary artery disease (67.80%). Single the left main (LM) were 4 cases with many other branches lesions, and the left circumflex artery (LCX) and right coronary artery (RC) lesion had no statistical significance in different TCM syndrome type distribution (P>0.05). With the exacerbation of the lesion, syndrome of intermingled phlegm and blood stasis increased gradually, while syndrome of upper hyperactivity of liver yang decreased (P<0.05). The left coronary artery main syndromes were intermingled phlegm and blood stasis, and there was statistical significance compared with the right coronary artery (P<0.05). ConclusionSyndrome of intermingled phlegm and blood stasis of carotid atherosclerosis and coronary artery lesions are closely related.

Carotid atherosclerosis; TCM syndromes; Coronary artery

1.福建医科大学附属协和医院中医科(福州 350001)；2.福建医科大学附属协和医院CT室(福州 350001)；3.福建医科大学附属协和医院心内科(福州 350001)

△

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.004

1003-8914(2016)-07-0913-04

(本文校对：黄荣璋2015-05-12)