金黄色葡萄球菌的分布特征及耐药性分析

孙　敏，徐永成，苗祖豪

(辽宁省大连市第三人民医院：1.检验科；2.放射线科　116033)



金黄色葡萄球菌的分布特征及耐药性分析

孙敏1，徐永成1，苗祖豪2

(辽宁省大连市第三人民医院：1.检验科；2.放射线科116033)

目的分析大连市第三人民医院2014年病房金黄色葡萄球菌(SAU)分离株的分布及其耐药性情况。方法使用西门子医学诊断公司的M/W-96全自动细菌鉴定/药敏鉴定仪对临床SAU分离株进行药物敏感试验，细菌药敏结果根据2013版美国临床和实验室标准协会(CLSI)M100-S23文件进行判读；细菌的分布检测采用Whonet软件。结果8 486例送检标本共检出SAU 168株，其中青霉素敏感的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)11株， 青霉素耐药的MSSA 89株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)68株。不同标本SAU检出率差异有统计学意义(P=0.000)，痰标本中SAU构成比最高(P=0.000)。不同病房SAU检出率差异有统计学意义(P=0.002)，重症监护病房MRSA构成比最高(P=0.000)。PS-MSSA与PR-MSSA对氨苄西林、青霉素耐药率差异有统计学意义(P=0.000)，对其他抗生素耐药率差异无统计学意义(P>0.303)。PR-MSSA与MRSA对氨苄西林、呋喃妥因、青霉素、万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、奎奴普丁/达福普丁、甲氧苄氨嘧啶/磺胺耐药率差异无统计学意义(P>0.221)，对其余9种抗生素耐药率差异有统计学意义(P<0.01)。结论MSSA对常用抗生素耐药率相对较低，但MRSA耐药率处于较高水平，必须引起临床和医院感染监管部门的重视，并采取一定的监管措施。

金黄色葡萄球菌；耐药性；抗生素

青霉素的临床应用开启了抗生素治疗细菌性疾病的时代，但应用不久，在1945年Erikson[1]报道了诱导性青霉素耐药现象，随后通过化学结构改造于1959年获得青霉素衍生物，但两年后Stewart[2]首次报道了MRSA菌株，此后，其分离率逐年增加，且多重耐药现象日趋严重，国外部分地区已出现耐药更为严重的万古霉素中介(VISA)或耐药金黄色葡萄球菌(VRSA)。近年来，世界各地相继发现致病力极强的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)。我国为MRSA流行强度较高地区，防治形势十分严峻，为指导临床对金黄色葡萄球菌诊治、合理用药，2010年《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》编辑部组织国内专家对近年有关MRSA新文献进行分析整理后形成《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011 年更新版》[3]。笔者对2014年本院病房标本分离出的金黄色葡萄球菌(SAU)的分布及其耐药性进行回顾性分析，旨在加强对SAU的重新认识并指导临床合理使用抗生素以避免耐药性的进一步加剧，同时协助医院感染监管部门有效控制SAU的医院感染。

1　材料与方法

1.1一般资料收集2014年1～12月大连市第三人民医院各病房各类标本中分离的病原菌。送检标本共计8 486例，包括胆汁95例、导管尖端27例、分泌物260例、粪便212例、腹水16例、脑脊液25例、尿液1 451例、脓汁63例、全血1 539例、痰4 559例、胸腔积液31例、咽拭子33例、引流液74例，其他标本101例。

1.2菌株鉴定SAU培养、分离严格按照《全国临床检验操作规程》(第3版)进行，细菌鉴定及药敏试验采用西门子医学诊断公司的M/W-96全自动细菌鉴定/药敏鉴定仪，质控菌株为SAU ATCC29213。细菌药敏结果判读根据美国临床和实验室标准协会(CLSI)M100-S23文件(2013版SAU抑菌圈直径和MIC解释标准)[4]：将头孢西丁筛选试验阳性或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定义为MRSA株；头孢西丁筛选试验阴性和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌定义为MSSA株,出于流行病学调查的需要，将青霉素敏感SAU株定义为PS-MSSA，将青霉素耐药SAU株定义为PR-MSSA。细菌分布采用Whonet软件检测。

1.3统计学处理使用SPSS11.5数据包作为数据处理工具，组间比较采用Crosstabs分析，进行Pearsonχ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

8 486例标本检出细菌1 956株，其中SAU 168例，PS-MSSA 11株，PR-MSSA 89株，MRSA 68株，见表1。不同标本SAU检出率不同，差异有统计学意义(P=0.000)；痰标本中SAU构成比最高(P=0.000)。不同病房SAU检出率差异有统计学意义(P=0.002)，重症监护病房MRSA构成比最高(P=0.000)，见表2。PS-MSSA、PR-MSSA、MRSA对不同抗菌药物耐药率、敏感率见表3。PS-MSSA与PR-MSSA对氨苄西林、青霉素耐药率差异有统计学意义(P=0.000)，对其他抗菌药物耐药率差异无统计学意义(P>0.303)。PR-MSSA与MRSA对氨苄西林、呋喃妥因、青霉素、万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、奎奴普丁/达福普丁、甲氧苄氨嘧啶/磺胺耐药率差异无统计学意义(P>0.05)，对其余9种抗菌药物耐药率差异有统计学意义(P<0.01)。

表1　　2014年全院不同标本168株SAU检出结果

注：-表示无数据。不同标本SAU检出率不同，P=0.000。

表2　　2014年168株SAU全院不同科室病房分布情况

注：-表示无数据。不同病房SAU检出率不同，P=0.002。

表3　　2014年全院SAU抗生素药敏试验结果[n(%)]

注：不同抗生素SAU耐药率、敏感率不同，P=0.000。根据M100-S23，删除氨苄西林/舒巴坦，头孢曲松，阿莫西林/克拉维酸钾药敏结果。

3　讨　　论

SAU属于葡萄球菌科、葡萄球菌属，为一种革兰阳性球菌，广泛分布于自然界，存在于人和动物体表及与外界相通的腔道中，是引起细菌性食物中毒的主要病原菌，也是化脓性感染最常见的病原菌之一，不但感染范围广，而且感染率高。SAU是医院感染常见的病原体之一[5]。我国最具代表性的大型流调机构“中国CHINET细菌耐药性监测”资料显示，近3年SAU临床分离率平均值为9.63%(2012年分离率为10.14%,2013年为9.61%,2014年是9.13%)，是临床分离株第4或第5位，始终为革兰阳性菌株第1位[6-8]。2014年本院共分离出SAU 168株，是所有临床分离株的第5位、革兰阳性菌株的第1位，其临床分离率为8.59%(168/1 956)，与全国2014年平均水平9.13%(7 210/78 955)一致(P=0.000),这说明SAU是临床重要的病原菌，也是临床最主要的革兰阳性分离菌株，并且在全国范围内保持一个相对稳定的分离率。

从表1可以看到不同标本SAU检出情况，对各组数据进行Pearsonχ2检验，得出不同标本SAU检出率不同(P=0.000),说明SAU菌株分布广泛，几乎涵盖临床所有常见标本，但不同标本SAU临床分离率存在差异，其中痰标本SAU构成比高达74.40%(125/168)，与其他标本比较差异具有统计学意义(P=0.000)，说明本院SAU临床分离株主要来自呼吸道标本。SAU分离株构成比前四位标本依次为痰、分泌物、浓汁、全血，其累计构成比为95.23%，表明本院SAU主要引起呼吸道(所有痰标本均进行涂片判断，均为每个低倍镜上皮细胞<10个、白细胞>25个的合格标本)、创口、血流感染，这是因为SAU是临床化脓性感染最常见病原菌，可扩散到周围组织或经血流导致其他组织、器官感染及菌血症、脓毒血症等多种疾病，本研究结果与文献[9]吻合。不同标本PR-MSSA 检出率不同(P=0.026)、MRSA检出率不同(P=0.018)，其分离株构成比均为痰标本最高(P=0.000)，优势来源标本依然是痰、分泌物、浓汁、全血，这提示应加强对呼吸道和创口，尤其是呼吸道的治疗和护理，并强化医院感染监管，可有效控制并降低SAU对机体的侵袭和交叉感染。

表2显示了2014年度168株SAU在全院不同科室病房分布情况，笔者对各组数据进行Pearsonχ2检验，得出不同病房SAU检出率不同(P=0.002),虽然不同病房SAU临床分离率不同，但其分布极其广泛，几乎涵盖所有科室病房，这表明要有效控制SAU的个体感染及院内交叉感染，需要全院的共同努力而不仅仅局限在几个重点科室。2014年度本院MRSA检出率为40.48%(68/168)，与全国2014年度平均水平44.6%(3 216/7 210)差异无统计学意义(P=0.287)，这说明本院对于MRSA感控监管工作相对到位，并得到全院尤其是各个临床科室的积极配合和支持。MRSA分离株主要集中在重症、急诊、呼吸、骨外、神外等病房，尤其是重症监护病房，其临床分离率达73.91%(34/46)，与其他病房比较差异具有统计学意义(P=0.000)。由于MRSA治疗困难、致死率高，所以必须进一步加强诊治整个流程的监管，鉴于MRSA主要传播模式为患者―环境―患者[10]，所以医院消毒必须彻底，隔离感染患者防止发生交叉感染。由于侵入性操作、长时间住院、抗菌药物联合使用、广谱抗菌药长时间使用和抗菌药物的不合理应用是医院MRSA感染与定植的危险因素[11-12]，这就要求在进行临床治疗时需特别慎重地处理上述危险因素；尤其必须引起临床高度重视的是高龄、长期住院、机械通气、使用激素/免疫抑制剂、抗菌药物使用时间超过7 d 是重症监护病房内MRSA感染的独立的危险因素[13]，重症监护病房在抢救生命的同时尽量顾及这些危险因素。PS-MSSA不同标本检出率差异无统计学意义(P=0.871)、不同病房检出率差异无统计学意义(P=0.839)，由于其耐药率极低，除对红霉素和克林霉素耐药率为54.55%，对其他抗生素几无耐药性，所以PS-MSSA需要用药时一定要慎重，降低剂量、减少时间，并尽量避免使用β-内酰胺类抗生素，因为其本身可诱导β-内酰胺抗生素产生耐药。

表3 显示PS-MSSA、PR-MSSA、MRSA对各种抗生素耐药率及敏感率差异均有统计学意义(P=0.000)，这说明不同抗生素对不同SAU菌株耐药机制不同，故表现出不同的耐药率及敏感率，MSSA除对青霉素和氨苄西林外，对其余常见抗生素整体耐药率处于较低水平，但MRSA耐药率较高，除万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、奎奴普丁/达福普丁外，其余抗生素均都表现出一定程度的耐药，所以一旦分离出MRSA菌株，一定要慎重选择抗生素，防止其耐药率进一步加重。本组将PS-MSSA与PR-MSSA对各种抗生素耐药率进行比较，除对氨苄西林、青霉素耐药率差异有统计学意义外(P=0.000)，对其他抗生素耐药率差异无统计学意义(P>0.303)，是因为青霉素对β-内酰胺酶有诱导作用[14]，过度使用青霉素诱导产生大量的β-内酰胺酶可水解青霉素类抗生素，药敏结果同时提示，青霉素仅诱导产生β-内酰胺酶，而对其他类抗生素无诱导作用，PR-MSSA菌株是PS-MSSA菌株大量青霉素作用的结果，两者具有相同或相似的耐药机制。PR-MSSA与MRSA对各种抗生素进行比较，氨苄西林、呋喃妥因、青霉素、万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、奎奴普丁/达福普丁、甲氧苄氨嘧啶/磺胺耐药率差异无统计学意义(P>0.05)，其余9种抗生素耐药率差异有统计学意义(P<0.01)，说明PR-MSSA与MRSA存在着不同的耐药机制，MRSA的产生是由MSSA获得外源性葡萄球菌盒式染色体(SCCmec) 所致[5],MRSA对甲氧西林耐药的主要机制是它获得了外源性甲氧西林耐药决定子A(mecA)，该基因能够编码与β-内酰胺类亲和力极低的青霉素结合蛋白2a,从而对β-内酰胺类抗生素产生耐药。SCCmec是一种可移动的遗传元件，该元件还携带除mecA基因外的其他抗菌药物的耐药基因，造成多重耐药(MDR),所以MRSA对不同抗生素的耐药种类及耐药率明显高于PS-MSSA或PR-MSSA。由于PR-MSSA会产生大量β-内酰胺酶，而β-内酰胺酶阳性葡萄球菌对青霉素及氨基、羧基和脲基青霉素均产生耐药，而MRSA对所有β-内酰胺类药物耐药，更重要的是β-内酰胺类抗生素本身可诱导细菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药，所以临床在对SAU进行使用抗生素治疗时，一定要慎重选用β-内酰胺类药物，尤其是青霉素类抗生素。 2014年本院尚未分离出VISA菌株，由于其广泛耐药率和致死率，必须高度警惕VISA或VRSA菌株的出现尤其是其产生因素[15]。

万古霉素是糖肽类抗生素的代表，是治疗MRSA感染的经典药物，本次试验结果显示对PS-MSSA、PR-MSSA、MRSA敏感率均为100.0%，但《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011 年更新版》指出不能将万古霉素作为SAU感染的一线药物,因为其在体外对MSSA 的杀菌作用明显慢于β-内酰胺类药物，治疗MSSA 菌血症和感染性心内膜炎方面的疗效显著也低于β-内酰胺类，而且有文献报道VRSA使用万古霉素前为VSSA，所以一定要合理、慎重、严格限制万古霉素的临床使用。

综上所述，SAU耐药率的加剧是产生MRSA,甚至是VRSA的根本原因，所以医院主管部门一定要进一步加强抗生素应用指导及医院感染监管。必须结合药敏试验结果合理选用抗生素以延迟细菌产生耐药性，进一步加强诊疗流程规范，加强无菌操作和医院环境消毒，加强细菌耐药性监测和流行病调查，做好各种病原体的隔离工作防止质粒等介导的交叉感染，尤其是防止耐万古霉素肠球菌通过质粒将van基因转移到SAU，从而产生高度耐药的VRSA。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.043

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1673-4130(2016)16-2310-04

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2016-05-27)