急性阑尾炎行腹腔镜手术与开腹手术的对比研究

涂旭升　骆绍宁

急性阑尾炎行腹腔镜手术与开腹手术的对比研究

涂旭升骆绍宁

目的 回顾性对比分析腹腔镜阑尾切除术（LA）与开腹阑尾切除术（OA）在治疗急性阑尾炎中的疗效。方法 回顾性分析2012年1月～2015年12月我院收治的急性阑尾炎患者共307例临床资料，其中145例行腹腔镜阑尾切除术（LA组），162例行开腹阑尾切除术（OA组），比较两种术式手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后排气时间、止痛药使用率、切口感染率、平均住院时间及住院费用等指标。结果 LA组术中出血量、术后下床活动时间、术后排气时间、止痛药使用率、切口感染率、平均住院时间与OA组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），LA组住院费用高于OA组（P＜0.05）。结论 腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎具有创伤小、恢复快、并发症少和住院时间短等优点，可作为治疗急性阑尾炎的理想选择。

急性阑尾炎；腹腔镜阑尾切除术；开腹阑尾切除术；对比研究

急性阑尾炎是急腹症中最常见的疾病，其发病率约为1：1 000［1］，阑尾切除术是目前公认的首选治疗方法。传统的手术方法是开腹阑尾切除术（openappendectomy，OA），随着腹腔镜技术的不断发展，开腹阑尾切除术有渐被腹腔镜阑尾切除术（1aparoscopic appendectomy，LA）取代之势。现回顾性分析我院2012年1月～2015年12月共收治并行阑尾切除术307例临床资料，其中145例行腹腔镜阑尾切除术（LA组），162例行开腹阑尾切除术（OA组），评价腹腔镜阑尾切除术的临床实用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

手术后病理确诊的阑尾炎患者共307例，其中行腹腔镜阑尾切除术（LA）者145例（LA组），男81例，女64例，年龄14～74岁，平均（31.5±13.9）岁。其中急性单纯性阑尾炎共77例，急性化脓性阑尾炎共54例，坏疽穿孔性阑尾炎共14例。行开腹阑尾切除术共162例（OA组），男91例，女71例，年龄17～75岁，平均（35.2±16.5）岁。其中急性单纯性阑尾炎共86例，急性化脓性阑尾炎共59例，坏疽穿孔性阑尾炎共17例。两组患者术前、术后处理基本相同。一般资料的比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2病例的选择

1.2.1纳入标准 有典型的右下腹痛，可伴厌食、恶心、呕吐或腹泻，腹痛时间不超过72 h；查体右下腹有固定压痛，伴或不伴反跳痛；血常规检查白细胞及中性粒细胞计数升高；同时行腹部彩超检查排除泌尿系统急症及妇科急症，无论阑尾彩超提示阑尾有无显示；有明确的手术指征，无明显手术禁忌证；年龄14～75岁。

1.2.2排除标准 新生儿、小儿阑尾炎；妊娠期阑尾炎；阑尾超声诊断已形成阑尾周围脓肿者；超声提示存在妇科、泌尿系急症者；因严重基础疾病无法耐受全身麻醉者；存在腹腔镜手术禁忌证者。

1.3方法

1.3.1LA组 手术步骤如下：（1）首先行气管内插管全身麻醉，采用三孔法置入器械。先在脐下缘置入腔镜孔，输入CO2建立人工气腹，左下腹置入操作孔，于麦氏点附件置入辅助孔。（2）探查腹盆腔，观察阑尾病变，确定诊断后吸尽腹腔渗液和积脓，用无损伤抓钳拨开网膜和小肠，分离阑尾周围粘连。提起阑尾使阑尾系膜呈扇形展开，用电凝、钛夹或超声刀处理阑尾系膜至根部，直接离断阑尾动脉。在距盲肠5 mm处用hem-o-lock夹闭，离断阑尾，电凝烧灼残端黏膜。（3）经Trocar置入标本袋，阑尾放入标本袋取出。大量生理盐水彻底冲洗腹腔及盆腔，清除脓苔，吸净脓液，必要时在盆腔或右髂窝内留置腹腔引流管并经辅助孔引出。（4）检查腹腔内无出血及残端渗漏后排尽气腹并缝合戳孔。

1.3.2OA组 在硬膜外麻醉下行右下腹麦氏切口，用传统开腹手术方法完成。腹腔污染较重者留置腹腔引流管引流。两组患者术后均予监测生命体征，给予抗感染、补液、对症支持治疗，视具体情况恢复饮食及下地活动。

1.4观察指标

手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后排气时间、止痛药使用率、切口感染率、住院时间、住院费用。

1.5统计学分析方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，数据以（均数±标准差）（±s）表示，计量资料比较采用两个独立样本的t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1两组术中情况的比较

两组患者均顺利完成手术，术中均未发现存在妇科及泌尿系统急症，LA组术中无中转开腹，LA组的手术时间较OA组稍长，但差异无统计学意义（P＞0.05），而LA组术中出血量比OA组少且差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组术后情况的比较

LA组术后下床活动时间、术后排气时间、止痛药使用率、切口感染率均少于OA组且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3两组综合情况的比较

LA组住院时间少于OA组，差异有统计学意义（P＜0.05），LA组住院费用高于OA组且差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

急性阑尾炎是最常见的急腹症，以往在急诊下多采用传统的开腹阑尾切除术，阑尾动脉为终末动脉，阑尾动脉及阑尾管腔的堵塞常致急性阑尾炎病情迅速进展，与周围组织粘连，大网膜移位包裹，病情严重者甚至出现坏疽、穿孔或形成阑尾周围脓肿。且由于阑尾指向位置多变，甚至位于腹膜后方，开腹手术时常选择麦氏切口，因受术野的限制阑尾常无法满意显露，常需要扩大手术切口，以进一步探查腹盆腔情况，手术创伤较大、出血多，对肠管刺激较重，术后患者卧床时间长，疼痛主诉多，恢复排气时间长，住院时间长，容易形成肠粘连，为日后并发肠梗阻留下隐患。且长时间的切口暴露与污染导致切口感染率居高不下，即使伤口愈合亦容易留下明显疤痕影响美观。Semm于1983 年报道了首例腹腔镜阑尾切除术［2］，近年来，随着腹腔镜技术的不断发展与经验积累，其在外科急腹症诊治中也得到了广泛的应用。与传统开腹手术相比，腹腔镜腹腔切口小，疤痕小，具有美观效果。腹腔镜克服了开腹手术切口暴露的局限性，镜下视野开阔、清晰，可全面探查腹腔及盆腔情况，受患者体形及阑尾位置的影响较小，近年来可视3D技术的应用进一步增强了术者操作的准确性。腹腔镜直视下可彻底冲洗腹腔及盆腔，吸净残留脓液，从而显著降低术后腹腔脓肿的发生率。因腹腔镜戳孔小且有套管隔离，以及标本袋的使用均有效避免了阑尾和脓性渗液与切口的直接接触，伤口感染率较低，即使出现感染也较局限［3］。

表1　两组患者术后情况及观察项目比较（±s）

表1　两组患者术后情况及观察项目比较（±s）

手术时间　术中出血量　术后下床活动　术后排气　止痛药使用率　切口感染率　住院时间　住院费用（min）　（ml）　时间（h）　时间（d）　（%）　（%）　（d）　（元）LA组　45.2±11.5　7.1±0.6　17.4±4.8　25.4±6.1　23.4　0　5.1±2.8　13 612±2 534 OA组　43.6±14.5　30.5±6.4　29.3±5.7　35.1±7.3　48.1　6.5　6.9±3.4　9 846±2 409 P　＞0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05组别

本研究发现，LA组与OA的手术时间差异无统计学意义。在早期的腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的回顾性对比研究中，大多数文献均报道LA的手术时间要长于OA，Naveen Pokala［4］等在2003年1月～2006年2月的回顾性研究中发现LA组的43例患者的平均手术时间为（100.05±36.20）min，而OA组的61例患者的平均手术时间为（31.03±18.90）min，两者间的差异具有统计学意义。近年来，越来越多的研究却报道LA与OA的用时差异无统计学意义。本研究亦显示LA用时与OA用时差异无统计学意义。上述不同结论的产生一方面与术者的操作熟练有关，手术经验的积累有利于术者提高手术操作技巧。另一方面也与手术器械的不断改进有关，目前超声刀等高科技器械的应用，减少了腹腔镜下打结等操作，大大节省了手术时间［5］。LA组的术中出血量少于OA组，一方面是因为LA切口小，而开腹手术切口大且需离断多层腹壁组织，另一方面开腹手术中分离炎性充血水肿组织，甚至由于术野限制不得不扩大手术切口均明显增加了术中出血量。

LA组的术后下床时间、术后排气时间、止痛药使用率、住院时间均小于OA组且差异具有统计学意义。说明腹腔镜阑尾切除术创伤小，术后疼痛感较轻，且对胃肠道功能的干扰小，胃肠道功能恢复快，能较早地恢复正常的生活与工作，缩短住院时间。术后下床时间、术后排气时间的缩短均有助于减少腹腔粘连。国外研究证实，腹腔镜手术可减少腹腔粘连的形成。腹腔镜手术较开腹手术所致的腹腔粘连明显减少，即使有少量粘连也以腹壁与大网膜粘连为主，粘连韧度、粘连组织的血管生长程度均轻微。而开腹手术离断腹膜较多，术中损伤较大，损伤组织血性渗出多，粘连以脏器间的粘连为主。因此，腹腔镜手术可有效地减少腹腔粘连的发生［6］，进而减少日后并发粘连性肠梗阻的几率。

在本研究中，LA组未发生切口感染，而OA组有6.5%的切口感染率，其差异具有统计学意义。切口感染是开腹阑尾切除术后最常见的并发症，感染率为10%～30%，穿孔性阑尾炎术后切口感染率甚至高达14%～67%［7］。究其原因开腹手术切口难免被腹腔内渗出液、脓液污染，且对切口的挤压、牵拉容易导致切口水肿抗感染能力下降，致病菌毒力强，即使缝合时给予大量生理盐水冲洗，亦容易导致切口感染。腹腔镜手术切口小，术中气腹撑起腹腔，术后标本装入标本袋中取出，可做到切口与阑尾和腹腔内渗出液、脓液的不接触，故切口感染率明显下降，王存川等报告其感染率为1%左右［8］，与本研究结果相符。

住院费用方面，本研究显示LA组住院费用高于OA组，并且差异具有统计学意义。与国内相关文献报道相符，也和国外许多学者观点相同［9］。一方面是由于腹腔镜手术需进行全身麻醉，其费用较腰麻高，另一方面，腹腔镜术中使用的一次性Trocar等高价耗材亦抬高了费用。但LA组住院时间短、术后恢复快、且切口感染率明显下降，术后并发粘连性肠梗阻几率低。

通过本研究我们认为腹腔镜阑尾切除术比传统开腹手术具有安全性高、创伤小、恢复快，且近期、远期并发症少等优点。

［1］D'Ambra L，Berti S，Bonfante P. Laparoscopic appendectomy for complicated acute appendicitis［J］. ⅡGiornale di chirurgia，2011，32 （4）：181-184.

［2］Semm K. Endoscopic appendectomy［J］. Endoscopy，1983，15（2）：59-64.

［3］郑宗珩，魏波，陈图锋，等. 腹腔镜阑尾切除与开腹阑尾切除术的对比研究及Meta分析［J］. 中华普通外科学文献（电子版），2009，3（5）：438-442.

［4］Pokala N，Sadhasivam S，Kiran RP，et al. Complicated appendicitis-ISthe laparoscopic approach appropriate A comparative study with theopen approach： outcome in a community hospital setting［J］. The AmericanSurgeon，2007，73 （8）：737-740.

［5］Ali A，Moser MA. Recent experience with laparoscopic appendectomy in a Canadian teaching centre［J］.Can J Surg.，2008，51（1）：51-55.

［6］李国新，赵保玉. 腹腔镜胃肠手术与肠粘连形成［J］. 腹腔镜外科杂志，2010，15（6）：404-410.

［7］陈千益，欧敬民. 阑尾炎术后切口感染的危险因素及预防［J］. 中华全科医学，2011，9（8）：1227-1228.

［8］王存川. 实用腹腔镜外科手术学［M］. 广州：暨南大学出版社，2002：73.

［9］Garg CP，Vaidya BB，Chengalath MM. Efficacy of laparoscopy in complicated appendicitis［J］. Int J Surg.，2009，7（3）：250-252.

Comparative Study of Laparoscopic Surgery and Open Surgery for Acute Appendicitis

TU Xusheng LUO Shaoning Department of Emergency Surgery， The Third Affiliated Hospital of Zhongshan University， Guangzhou Guangdong 510630， China

Objective To compare the efficacy of laparoscopic and open appendectomy for acuteappendicitis. Methods From January 2012 to December 2015， acute appendicitis patients in our hospital atotal of 307 cases of clinical data were selected， the 145 patients who underwent laparoscopic resection surgery group （LA group）， 162 cases of open appendectomy （OA group）， comparison of two surgical operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative bed activity time，postoperative rear gas time， analgesic use rate， wound infection rate，average hospitalization time and cost of hospitalization indicators. Results LA group intraoperative bleeding volume， postoperative bed activity time，postoperative exhaust time， analgesic use rate， wound infection rate， average hospitalization time and OA group， the difference is statistically signifcant （P＜0.05）， the operation time of the two groups compared statistically significant （P＞0.05）， LA group hospitalization cost was higher than that in the OA group （P＜0.05）. Conclusion Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis has the advantages of less trauma， faster recovery， less complications and shorter hospital stay， which can be used as an ideal choice for the treatment of acute appendicitis.

Acute appendicitis， Laparoscopy， Appendectomy，Comparative study

中山大学附属第三医院急诊科，广东 广州 510630

涂旭升，E-mail：13751781408@163.com

R656

A

1674-9308（2016）22-0122-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.22.080