《伤寒论》中针灸学治疗特色探讨*

王 鹏沈 燕王 舒△

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300139；2.广东省深圳市宝安区人民医院，广东 深圳518101；3.天津中医药大学第一附属医院针灸研究所，国家中医药管理局脑病针刺疗法重点研究室，国家中医药管理局针刺量效关系三级实验室，天津市针灸学重点实验室，天津300193）

·医籍研析·

《伤寒论》中针灸学治疗特色探讨*

王 鹏1，2沈 燕3王 舒3△

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300139；2.广东省深圳市宝安区人民医院，广东 深圳518101；3.天津中医药大学第一附属医院针灸研究所，国家中医药管理局脑病针刺疗法重点研究室，国家中医药管理局针刺量效关系三级实验室，天津市针灸学重点实验室，天津300193）

《伤寒论》作为一部理法方药兼备的中医临床奠基之作，书中有着丰富的辨证论治内容。其中包含有“阳证宜针”“阴证宜灸”“热入营血宜刺络放血”“针药并用”“未病先防、既病防变”等针灸治疗学思想。本文通过对《伤寒论》中涉及针灸治疗内容的学习，总结和探讨针灸疗法在伤寒论中的应用规律，以期对现今临床的诊疗思维和治疗方法有所启迪。

伤寒论 针灸 针法 灸法 刺络放血

医圣张仲景所著《伤寒论》成书于东汉末年，是我国现存最早的理法方药完备的医学典籍，其所创立的辨证论治体系至今仍有效指导临床实践，故 《医宗金鉴》称之为“启万世之法程，诚医门之圣书”。针灸作为中医治疗疾病的有效手段之一，仲景在书中亦多有论及。《伤寒论》中针灸主要用于疾病的诊断、治疗、预防及预后的判断［1］，在针灸学的发展史上上承《内经》《难经》，下启百家，起着承前启后的作用。针灸是中医学的主要学术内容和重要治疗手段，虽然仲景书中记述简略，但依然可以从中领悟其应用针灸的学术思想，及对临床实践重要的指导意义和参考价值。

1 随证施针

《伤寒论》全书共10卷，提及针灸方法的条文共计43条。其中，辨脉法篇1条，平脉法篇3条，痉湿暍篇1条，太阳病篇24条，阳明病篇4条，少阳病篇1条，太阴病篇无，少阴病篇5条，厥阴病篇4条。此处所指的针灸疗法内容主要包括针刺法、刺络放血法、灸法、火疗法、火针法、温针法、针药并用、灸药并用法和针灸的使用禁忌以及使用火疗、火针、温针等的变证及救治方法。笔者将其应用规律总结为7条：1）阳证多用针法；2）阴证多用灸法；3）热入营血多用刺法（刺络放血）；4）急证多用针法、灸法、刺法；5）针药并用、灸药并用（治疗手段丰富多样，随证选用不拘一格）；6）误用火疗易生变证；7）既病防变，未病先防（继承并发展了《内经》预防医学思想）。现分述如下。

1.1 阳证多用针法 病在三阳经者，多为实证或热证，往往邪气盛，常宜针刺以疏通经络，驱邪外出，不宜灸法助阳生热。《伤寒论》中涉及针刺治疗具体病证的条文共12条。其中有9条载于三阳病篇，1条见于平脉法篇用于治疗温病。仲景在用词上，除第8条用“针”之外，其余皆用“刺”。这里所说的“针、刺”大部分可理解为目前临床所用的毫针刺法；某些特殊病证治疗上可看作刺络放血法（这一点将在1.3详述）。如原文第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，因太阳经表邪气亢盛，表气闭阻，正邪斗争激烈而发烦。风池、风府位于后项部，正是太阳经所过部位，针刺之既可外泻风邪，又可疏通太阳经气之闭塞，如此能更好地与药物发挥协同作用。太阳病篇原文第8条，“针足阳明”可以起到泻邪气与扶正气的双重效果［2］。其他诸如，太阳病篇第142、171条之刺大椎、肺俞、肝俞；平脉法篇治温病之刺五十九穴。值得注意的是，少阴病篇第308条刺法治疗少阴热性下利之便脓血，此病虽在三阴，但属于阳热证，故也可用针刺治疗以泻邪热。综上可知，在《伤寒论》中阳证多用针刺法。

1.2 阴证多用灸法 三阴经病证多虚多寒，治宜灸法，温阳扶正，不宜针刺耗损正气。《伤寒论》使用灸法治疗者共有6条，包含少阴病篇3条，厥阴病篇2条。原文第292条主要用于少阴病急剧吐利后，脉一时难以接续，急灸太溪等少阴经穴以回阳复脉［3］；第304条，“背恶寒”提示少阴阳虚之证，背为阳之府，先以艾灸急救阳气，防止病情进一步发展；第325条为少阴病下利，阳气下陷，升举无力，当灸百会以升阳举陷。厥阴病第343条“脉微，手足厥冷，烦躁”，第349条“手足厥逆”都是阳气衰微，不达四末所致手足逆冷，灸之以回阳复脉散寒止厥逆。以上5条为仲景灸法治疗阴经病证之例证。另有第117条，为使用烧针发汗不当，针处被寒，引发奔豚，本病盖因少阴阳虚，寒邪引发冲气上逆，宜用艾灸法解除在外之寒邪。本条虽见于太阳病篇，但病证仍属于阳虚寒证。因此，凡属虚证、寒证等阴性病证，无论其属于阴经或阳经，仲景皆可用灸法治疗，只是阴经病使用概率更高。

1.3 热盛入营血宜刺法 （刺络放血法） 仲景运用“刺”法的条文众多，如阳明病篇“热入血室”及一些“热入营血”的刺法，可以看作是刺络放血疗法，理论依据为《素问·阴阳应象大论》之“血实宜夺之”［4］。《伤寒论》此类条文共5条，平脉法篇1条，太阳病篇3条（第108条、142条、143条），阳明病篇1条（第216条）；热邪亢盛，人体浅表静脉自行破裂，自衄而解，可以当作机体自我放血疗法，共计2条（第46、47条）。根据其病变特点可以归纳为4个方面。1）尸厥证。本证见于平脉法篇，病因为“宗气反聚，血结心下，阳气退下”，成无己注“《内经》曰：厥气上行，满脉去形，刺期门者，以通心下结血；刺巨阙者，以行胸中宗气，血气流通，厥气退”［5］。本病血结心下，宗气聚而不行，为气滞血瘀之证，故刺期门祛瘀生新。所以这里的刺法，应当看做刺络放血法。2）热入营血证。太阳病篇第108条、142条所见谵语、脉浮紧、脉弦等症，均由于肝经热甚，扰乱心神，治法宜刺期门出血，清泻肝经邪热。3）热入血室证。该证见于太阳病篇第143条、阳明病篇第216条。本病由于太阳或阳明热邪随经入于血室，血中有热，影响心神，故见谵语等症。治疗宜刺期门出血，随其实而泻血热。4）自衄作解。太阳病中“衄而解”证见于第46、47条。太阳表证在正常情况下，或经治疗，或正气恢复而自愈，往往汗出而解；特殊情况下，可以衄血而解。因汗血同源，后世医家称“自衄”为红汗。第46、47条可以视为人体正气恢复后的自我放血疗法，笔者认为这是一种特殊的刺络放血法。

1.4 急症多用针法、灸法、刺法 平脉法篇的尸厥、温病；太阳病篇的肝乘脾所致的腹满谵语；烧针后，针处被寒而发作之奔豚；太阳与少阳并病，误用汗法导致的谵语；热入血室引起的谵语；少阴病吐利后，脉不至者；厥阴病，脉微，手足逆冷者等。以上各种病症可以反映出《伤寒论》中主要将针、刺、灸法应用于急症、重症的治疗，具有较高的临床指导意义。后世如明代医家张景岳的《景岳全书·杂证谟·喘促》记载“灸璇玑、气海、膻中、期门，背中骨节第七椎下穴，灸三壮，喘气立已，神效”［6］。现代经方大家江尔逊先生临证善于急则用针，倡导病情紧急时先施针灸“以解燃眉之急”［7］，对针灸法治疗急症做了很好的继承和发展，值得借鉴。

1.5 针、灸、药并用 针药并用、灸药并用，是仲景在《伤寒论》所载治疗方案中有一大特色。太阳病篇有针刺风池、风府与桂枝汤同用；有灸法与桂枝加桂汤同用；阳明病篇有针刺与小柴胡汤同用；少阴病篇有灸法与附子汤同用等。《素问·移精变气论》曰“毒药治其内，针石治其外”，如此便明确了针药的分工，张仲景“勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》”后继承、发扬了这种“针灸药物并用”的学术思想［8］。针药、灸药并用，可以起到优势互补、增加疗效、缩短病程等作用。自仲景以降，历代医学大家如孙思邈、李东垣、杨继洲都擅于针灸药并用。这对于现今临床重药轻针，或重针轻药，或二者各自为战的现状有很大启示意义。针、灸、药并用，是中医学独有的特点［9］，多样的治疗方法是其优势所在，应该引起更多临床、科研工作者的重视、应用并进行深入研究。

1.6 误用火法易生变证 《伤寒论》对火法的描述并不具体，而是以“火”来统指艾灸、熏熨、温针、烧针等温热针灸方法［10］。关于火法误治的条文有辨脉法篇1条，辨痉湿暍1条，太阳病篇13条，阳明病篇、少阳病篇各1条，三阴病篇无。分析条文的分布可知，火疗的误治引起变证多发生在三阳经。因为火性属阳，而阳经病证多阳热有余，邪气盛实，用火法犯了“虚虚实实”之弊。《伤寒论》用较多篇幅记述火疗导致的变证，告诫医师火法是阳经病证、阴虚内热证的禁忌症。在临床实践中应当严格掌握它的适应症，以免误用、过用火法使疾病复杂化。

1.7 既病防变，未病先防 中医预防医学思想肇端于《黄帝内经》，称为治未病。《素问·四气调神大论》云“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱；夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”［11］。仲景作为《内经》学术的继承者，在著作中也论及未病先防，既病防变的预防学思想。《伤寒论》第8条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。外感风寒，邪在太阳，再传阳明，若七日病不解，阳明正气不足，邪气就有传经深入的可能，此时针刺阳明经特定腧穴足三里，可以发挥扶助正气，截断病气，防止传经的目的。体现了治疗疾病的整体观念和未病先防、既病防变、先安未受邪之地的预防医学观念［12-13］。

2 临床验案举隅

患某，女性，27岁，学生。2015年1月29日，因月经期进食香蕉、冰激凌等生冷食物导致痛经急性发作电话邀笔者会诊。刻诊：腹痛难忍，以少腹为主，仰卧位，面色苍白，冷汗出，面容痛苦，语声无力，舌淡红，苔白稍腻，脉沉紧，既往偶有痛经史。辨证为寒邪阻滞胞宫，经血留而不行，不通则痛；治疗以温经散寒、通络止痛；取穴内关、合谷、足三里、阴陵泉、地机、三阴交，以上腧穴均取双侧，采用捻转补泻手法，其中足三里用补法，内关用泻法，其余皆用平补平泻法，诸穴均留针30 min；针刺同时令助手在足三里、阴陵泉、地机、三阴交等穴加用艾条灸法，每穴各10min。患者于针刺、艾灸后5min腹痛逐渐缓解，痛苦面容逐渐改善；针刺、艾灸治疗10min后患者腹痛大为缓解，面色由苍白逐渐转为红润。至治疗结束时，患者腹痛已消失，面色红润，谈笑自如，一改前之病态，起身感谢云云。此后一周追访，痛经未再发作。嘱其平日及经期慎食生冷，厚衣保暖，以防复发。此案针刺、艾灸两法并用，针刺以通经止痛，艾灸以温经散寒，相得益彰，对于此类急性病症收效甚捷。《灵枢·九针十二原》曰“效之信，若风之吹云”，此之谓也。通过本案，笔者也验证了“仲景针刺、艾灸并用”治疗急症的方法在临床中的科学性和有效性。中风作为中医“四大顽疾”之首，其病变部位在脑，多属于急症，当代医家将其归属于中医脑病范畴［14-15］。本课题组在针刺治疗脑病的研究中以“醒脑开窍”针刺法为基础，并受到《伤寒论》治疗急症采用针刺、艾灸、放血等多种疗法的启迪，在针刺治疗脑病的基础与临床研究中也师法仲景，积极探索针灸、汤药、刺络放血等综合治疗手段相结合的优越性。

3 小 结

张仲景精于汤液，亦擅针灸，其医学思想博大精深，内容宏富，《伤寒论》提供了多样化的治疗思路和指导原则。其中针灸治疗总体上有着详于治疗思路，略于实践操作的写作特点。例如在书中多处只言针灸何经，未言具体腧穴。笔者认为，在其诸多治疗方法中，尤其以针灸药并用法、刺络放血法最具有启发意义，对于学习、运用针灸治疗临床各科疾病具有重要的指导价值。

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Discussion on Characteristics of Acupuncture and M oxibustion Treatment in Treatise on Febrile Diseases

WANG Peng，SHEN Yan，WANG Shu. Graduate School，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300139，China.

Treatise on febrile diseases is a cornerstone of the clinical practice of traditional Chinese medicine，which has both theory and method，and has abundant content of dialectical treatment.Among them，there are acupuncture therapy thought，including “Yang syndrome should be treated with Acupuncture”，“Yin Syndrome should bemoxibustion”，“Heatentering construction-blood，blood-letting puncture”，“Combination of acupuncture and medication”，“Preventing before disease，preventing change of disease”，and so on.Through the study of the content of acupuncture treatment in Treatise on Febrile Diseases，this article summarizes and discusses the application law of acupuncture therapy in Treatise on Febrile Diseases，so as to inspire the current clinical diagnosis and treatmentmethods.

Treatise on Febrile Diseases；Acupuncture and moxibustion；Acupuncture therapy；Moxibustion therapy；Blood-letting puncture

R222.2

A

1004-745X（2017）07-1204-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.023

2017-04-10）

长江学者和创新团队发展计划资助项目（IRT1167）

△通信作者（电子邮箱：wangs2008@163.com）