大网膜包埋吻合口在全胸腔镜下食管胃胸内吻合治疗食管癌中的应用*

刘 雷 艾 波 廖永德 张 正 李 洋

(华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科，武汉 430030)

·临床论著·

大网膜包埋吻合口在全胸腔镜下食管胃胸内吻合治疗食管癌中的应用*

刘 雷 艾 波 廖永德**张 正 李 洋

(华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科，武汉 430030)

目的 探讨大网膜袖套式包埋吻合口在微创Ivor-Lewis术中全胸腔镜下食管胃胸内吻合治疗食管癌中的应用价值。 方法 回顾性分析2012年1月～2014年12月我科148例行微创Ivor-Lewis手术全胸腔镜下大网膜包埋吻合口治疗中下段食管癌的临床资料。在腹腔镜游离胃时预留蒂连于胃的大网膜条，胸腔镜下完成食管胃胸内吻合后，网膜条袖套式包绕吻合口区一周并与吻合口上方纵隔胸膜及下方的胃浆肌层缝合固定。术后1周行上消化道碘水造影判断有无吻合口漏，每3个月随访行胃镜检查了解吻合口情况。 结果 全组均顺利完成大网膜包埋吻合口。网膜制作时间8～17 min，平均10 min，吻合口包埋时间6～12 min，平均10 min。无围手术期死亡，术后1周碘水造影示吻合口漏6例(4.1%，6/148)，均为线状漏，无发热及液气胸等胸内吻合口漏表现，保守治疗6～12天再次造影检查未见漏。随访6～42个月，平均20个月，吻合口狭窄11例(7.4%)。未发现胸胃残端漏、食管气管瘘或食管主动脉瘘等严重并发症。 结论 大网膜包埋吻合口的术式吻合口漏发生率低，增加微创Ivor-Lewis术的安全性，更有助于该术式的发展和推广。

大网膜； 吻合口漏； 胸内吻合； 食管癌

吻合口漏是食管癌术后的严重并发症，发生率为4%～30%[1～3]，胸内吻合口漏多数报道在10%左右[1,4,5]，其与围手术期死亡关系密切，主要死亡原因为肺炎和呼吸衰竭。胸、腹腔镜联合食管癌切除胸内吻合术(微创Ivor-Lewis术)技术难度大、操作复杂等难题已经随着微创技术的成熟而解决，该术式仍未广泛开展的原因是术者担心吻合口漏的发生。如何预防吻合口漏的发生及一旦发生吻合口漏如何降低其危害，是该术式推广的重要课题。2012年，Luketich等[3]报道MIE-chest术式微创效果令人满意，吻合口漏发生率略有下降，但近年来10%左右的吻合口漏发生率仍旧是不容忽视的并发症。自体材料包埋吻合口可降低吻合口漏发生率，这些包埋或修补材料包括胸膜、心包脂肪垫、肋间肌皮瓣[1,3,5]等，但由于以上材料各自的缺点和吻合口漏的三大解剖因素(缺乏浆膜层、血液供应不佳及纵向排列的食管肌层)，吻合口漏的发生仍不能避免。大网膜血供丰富，具有吸收、分泌多种促愈合因子等功能，meta分析[6～8]显示其包埋食管胃吻合口可能降低吻合口漏，与上述包埋材料相比，改善患者预后，提升生活质量，取得满意的效果。现回顾性分析2012年1月～2014年12月我科148例行微创Ivor-Lewis手术全胸腔镜下大网膜包埋吻合口治疗中下段食管癌的临床资料，通过对围手术期并发症及术后近期随访资料的分析，探讨大网膜袖套式包埋吻合口的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组148例，男122例，女26例。年龄38～75岁，平均59岁，其中30～50岁17例，50～60岁54例，60～70岁66例，70～80岁11例。均进行性吞咽困难为主诉。术前超声胃镜示病灶为不规则隆起性或菜花样病变，病灶处管壁层次消失，距离门齿30～38 cm(平均34 cm)，病变长度1～12 cm(平均4 cm)。术前诊断食管癌T1期20例，T2期81例，T3期9例，T分期不明确38例。术前化疗3例，均为DP方案：多西他赛75 mg/m2静脉点滴d1,奈达铂75 mg/m2静脉点滴d1～3(分3天)，21 d一次，化疗共2疗程。合并高血压20例，冠心病4例，心律不齐30例，糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病5例，肾功能不全2例，肥胖2例。

入组条件：①胃镜确诊距门齿30 cm以远的食管癌；②术前超声胃镜、胸部增强CT检查肿瘤无明显外侵表现；③颈部及上纵隔无转移淋巴结；④无远处转移。

1.2 手术方法

1.2.1 腹部手术 仰卧位，五孔法行腹部手术。腹腔镜孔位于脐下(1 cm)并制造气腹，操作孔位于左、右锁骨中线肋弓下(0.5 cm)，左胸骨旁线脐上2 cm水平(1 cm)，右胸骨旁线脐上2 cm水平(0.5 cm)。腹腔镜游离胃，制作成5 cm×10 cm蒂连于胃拟吻合处外下方的大网膜条。具体步骤：①超声刀自幽门管向贲门方向游离胃大弯，保护胃网膜右动脉；②沿胃网膜右动脉弓外侧游离近胃底处，开始转向结肠缘游离预留大网膜，游离长度10～15 cm，直至脾胃韧带时再向胃缘游离大网膜，离断胃短动静脉；③游离胃小弯，离断胃左动静脉；④于腹段离断食管，做剑突下正中切口5 cm，胃体牵出腹腔外，制作管状胃，制作成5 cm×10 cm蒂连于胃的大网膜条(图1)。

1.2.2 胸部手术 取左侧俯卧位，胸腔镜观察孔位于右腋后线第8肋间(1.5 cm)，主操作孔位于右腋中线第4肋间(2.5 cm)，副操作孔位于右腋前线第6肋间和右肩胛线第7肋间(1.5 cm)。全胸腔镜下自下而上整块游离食管并清扫淋巴结，游离食管至奇静脉上3 cm水平，离断奇静脉，拟吻合处食管周围胸膜制成“囊袋”状备用。在奇静脉上方约1.5 cm水平正常食管处手工制作荷包，缝合完毕后于荷包下方切开食管，将抵钉座置入食管内，收紧荷包，剪除荷包缝合处远端食管。经膈肌食管裂孔上提管状胃和网膜至胸腔，经腋前线第4肋间将强生公司常规CDH 25a型吻合器身置入管状胃，完成胸内吻合。大网膜无张力环形包绕吻合口区一周，选择4、8及12点(胸腔镜方向)三处将大网膜与吻合口上方预留备用的“囊袋”状纵隔胸膜缝合固定，同法将大网膜与吻合口下方胃浆肌层缝合固定数针，如此将大网膜固定维持在吻合口部位，实现大网膜袖套式环形严密包埋吻合口[9](图2)。

1.3 术后处理

术后1周行上消化道碘水造影确定有无吻合口漏，每3个月随访行胸部CT及胃镜了解肿瘤复发和吻合口狭窄情况。术后辅助治疗指征和方案根据NCCN临床实践指南(2015 V3)进行。

1.4 观察指标

包括失血量、网膜条制作时间、吻合口包埋时间、ICU时间、总住院时间、淋巴结清扫个数、阳性淋巴结率、病理类型，以及吻合口漏、声嘶、肺感染、乳糜胸、心律不齐、肾功能不全。网膜制作时间指手术方法1.2.1中步骤②腹腔镜游离大网膜条所需时间。吻合口包埋时间以网膜条开始包绕吻合口计时，至包埋完毕所用时间。淋巴结清扫个数以术后病理报告为依据。随访截止至2015年10月15日，随访6～42个月，平均20个月。随访119例，随访率80.4%(119/148)，随访重点了解有无吻合口狭窄、吻合口反流、肿瘤局部复发、远处转移情况。

2 结果

全组148例均在全胸腔镜下完成胸内吻合。无围手术期死亡。手术时间90～415 min，平均225 min，其中腔镜手术早期30例手术时间270～415 min，平均396 min，末期30例为115～370 min,平均192 min。网膜制作时间8～17 min，平均10 min。吻合口包埋时间6～12 min，平均10 min。手术失血量200～450 ml，平均350 ml。ICU时间1～13 d，平均3 d；总住院时间13～49 d，平均19 d。

术后病理诊断鳞癌135例，燕麦细胞型小细胞癌3例，腺鳞癌1例，混合型实体癌1例，原位癌3例，高级别上皮内瘤变5例。按2009年UICC食管癌分期标准，Ⅰa期9例，Ⅰb期1例，Ⅱ期86例，Ⅲa期18例，Ⅲb期20例，Ⅳ期12例(胃左动脉旁淋巴结转移8例，左锁骨上淋巴结转移4例)。清除淋巴结12～43枚，平均20枚，淋巴结阳性率7.3%(164/2249枚)。食管切缘术后病理均为阴性。

术后1周碘水造影发现吻合口漏6例(6/148,4.1%)，均为线状漏，无发热或液气胸等胸内吻合口漏表现，复查胸片示肺复张良好，经禁食、肠内营养支持、加强抗感染等保守治疗6～12天，再次造影未见漏。围手术期(术后30天内)乳糜胸10例(6.8%)，声嘶1例(0.7%)，肺感染21例(14.2%)，心律不齐15例(10.1%)，肾功能不全9例(6.1%)。术后随访有反流症状时行24小时pH值监测，诊断吻合口反流20例(13.5%)，有进食梗阻者行胃镜检查，发现吻合口狭窄(吻合口内径<0.9 cm[10])11例(7.4%)，行食管探条扩张术，症状缓解。胸部CT及胃镜活检提示吻合口肿瘤复发4例(2.7%)，转入肿瘤科继续治疗。

3 讨论

手术切除为主的综合治疗是早中期食管癌的主要治疗方法。对于中下段食管癌，食管高位切除并食管胃胸内吻合是逐渐被接受的术式。全胸腔镜食管胃胸内吻合技术操作复杂，手术风险大，腔镜技术的成熟解决了操作困难等问题，该术式尚未广泛开展的原因是术者对发生吻合口漏的担心。吻合口漏是全胸腔镜下食管胃吻合的并发症，尽管其发生率较颈部吻合口漏低[5]，但胸内吻合口漏致死率更高，吻合口漏所致肺炎死亡风险可高达20%[11]。因此，如何预防吻合口漏的发生及漏发生时如何降低其危害，是该术式更大范围推广的重要课题。既往报道开放手术时采用大网膜包埋吻合口可降低吻合口漏发生率[6～8]。

本组采用大网膜袖套式环形严密包埋吻合口，吻合口漏发生率为4.1%(6/148)。未用网膜包埋的Ivor-Lewis术吻合口漏发生率，Dai等[1]报道为6%(7/126)，Nguyen等[12]报道为9.8%(5/51)，Sepesi等[13]报道为10.5%(41/392)。由于吻合口漏的三大解剖因素存在，术后吻合口漏仍然会发生。本组虽发生吻合口漏，但6例均为线状漏，无发热，无液气胸表现，经保守治疗6～12天复查碘水造影未见漏。文献报道未用网膜包埋的胸胃漏发生率为0.5%～3.2%[14～16]，本组148例术后无胸胃漏发生。

大网膜包埋预防吻合口漏及胸胃漏的发生推测与以下因素有关：①网膜柔软，可塑性强，能严密包埋吻合口,具有封闭或局限漏口的作用。D’Andrilli等[17]报道网膜可延伸到胸腔的任何区域。②网膜血供丰富。大网膜前后层的腹膜间走行许多血管分支，在胃大弯下方约1 cm处，胃网膜左右血管向胃大弯和大网膜发出许多分支，促进吻合口愈合。③网膜具有吸收功能，能吸收吻合口周围积液，利于局部炎症吸收，促进愈合。④大网膜基质细胞分泌促血管生成因子等促进血管生成，改善吻合部位血供，促进吻合口愈合[18]。⑤大网膜将吻合口与周围重要结构如气管、支气管、主动脉隔开，避免吻合口漏继发致命性并发症如气管食管瘘、食管主动脉瘘。同时，大网膜包埋吻合口时将残胃相应包埋，一定程度上避免残胃漏的发生。被体内异物激活的网膜细胞，通过免疫调节骨髓抑制细胞、干细胞和组织修复，促进组织愈合和修复[19]。

吻合口狭窄是食管术后较常见的并发症[20]，本组吻合口狭窄发生率7.4%(11/148)，而Dai等[1]报道未用网膜包埋的吻合口狭窄发生率为15.9%(20/126)。这可能与网膜的血管活性物质促进吻合口部位血管生长，减少吻合口瘢痕形成有关。另外，本组吻合口反流发生率13.5%(20/148)，Li等[21]报道食管胃胸内吻合采用新的加固技术，反流性食管炎发生率为23.6%(51/216)，具体机制不明，有待后续进一步研究。

本组包埋技术操作简单，具有一定腔镜手术基础的术者均可实施。本组网膜制作平均时间10 min，吻合口包埋平均时间10 min，因此腔镜下大网膜包埋吻合口可行。腔镜下大网膜包埋吻合口与开放手术相比有如下特点：①腹腔镜下游离胃大弯时，在近胃底处预留网膜，于胃拟吻合处制成大网膜条以备用，不需要完全游离整个大网膜，减少对网膜的创伤。②由于腔镜的放大作用，术野下组织结构显露更清楚，腔镜下微创操作对胃网膜动脉有一定保护作用。③包埋吻合口时大网膜无张力环形包绕吻合区一周，网膜上缘及下缘均需盖过吻合口，由于腔镜下操作复杂，网膜上缘选择4、8及12点(胸腔镜方向)三处将大网膜与吻合口上方纵隔胸膜缝合固定，网膜下缘与胃浆肌层缝合固定，并不显著增加手术时间，简单易行，如此将大网膜固定维持在吻合口部位，实现大网膜袖套式环形严密包埋吻合口。

总之，全胸腔镜下食管胃胸内吻合治疗下段食管癌，采用大网膜袖套式包埋吻合口能在一定程度上减少吻合口漏的发生，即使发生吻合口漏，也为无症状的线状漏，对患者生命和术后康复无严重威胁或影响，我们正在进行的前瞻性随机对照研究有助于支持这一结论：该法加强了微创Ivor-Lewis术治疗食管癌的安全性，有利于微创Ivor-Lewis术式的发展和推广。

1 Dai JG，Zhang ZY,Min JX,et al.Wrapping of the omental pedicle flap around esophagogastric anastomosis after esophagectomy for esophageal cancer.Surgery，2011，149(3):404-410.

2 Zhou C,Ma G,Li X，et al.Is minimally invasive esophagectomy effective for preventing anastomotic leakages after esophagectomy for cancer?A systematic review and meta-analysis.World J Surg Oncol，2015，4(13):269-279.

3 Luketich JD，Pennathur A,Awais O，et al.Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients.Ann Surg，2012，256(1):95-103.

4 Biere SS,Maas KW,Cuesta MA，et al.Cervical or thoracic anastomosis after esophagectomy for cancer:a systematic review and meta-analysis.Dig Surg，2011，28(1):29-35.

5 John JD.Esophagogastrostomy anastomotic leaks complicating esophagectomy: a review.Am J Surg，1995,169(6):634-640.

6 Yuan Y,Zeng X,Hu Y,et al.Omentoplasty for oesophagogastrostomy after oesophagectomy.Cochrane Database Syst Rev，2014,(10):1-38.

7 Chen L,Liu F,Wang K,et al.Omentoplasty in the prevention of anastomotic leakage after oesophagectomy: a meta-analysis.Eur J Surg Oncol，2014，40(12):1635-1640.

8 Schaheen L,Blackmon SH,Nason KS,et al.Optimal approach to the management of intrathoracic esophageal leak following esophagectomy: a systematic review. Am J Surg,2014,(208):536-543.

9 艾 波，廖永德，付向宁，等.全胸腔镜下食管胃胸内吻合术治疗中下段食管癌的技术探讨.中国微创外科杂志，2013,13(5):394-397.

10 Rice TW.Anastomotic stricture complicating esophagectomy.Thorac Surg Clin，2006,16(1):63-73.

11 Kent MS,Schuchert M,Fernando H,et al.Minimally invasive esophagectomy: state of the art.Dis Esophagus，2006,19(3):137-145.

12 Nguyen NT,Hinojosa MW,Smith BR,et al.Minimally invasive esophagectomy:lessons learned from 104 operations.Ann Surg，2008,248(6):1081-1091.

13 Sepesi B,Swisher SG,Walsh GL,et al.Omental reinforcement of the thoracic esophagogastric anastomosis:an analysis of leak and reintervention rates in patients undergoing planned and salvage esophagectomy.J Thorac Cardiovasc Surg，2012,144(5):1146-150.

14 Ferri LE,Law S,Wong KH,et al.The influence of technical complications on postoperative outcome and survival after esophagectomy.Ann Surg Oncol，2006,13(4):557-564.

15 Wormuth JK,Heitmiller RF.Esophageal conduit necrosis.Thorac Surg Clin，2006,16(1):11-22.

16 Urschel JD.Esophagogastrostomy anastomotic leaks complicating esophagectomy: a review.Am J Surg，1995,169(6):634-640.

17 D’Andrilli A,Ibrahim M,Andreetti C,et al.Transdiaphragmatic harvesting of the omentum through thoracotomy for bronchial stump reinforcement.Ann Thorac Surg,2009,88(1):212-215.

18 Singh AK,Patel J,Litbarg NO,et al.Stromal cells cultured from omentum express pluripotent markers,produce high amounts of VEGF,and engraft to injured sites.Cell Tissue Res,2008,332(1):81-88.

19 Shah S,Lowery E,Braun RK,et al.Cellular basis of tissue regeneration by omentum.PLoS One,2012,7(6):e38368.

20 Zhou D,Liu QX,Deng XF,et al.Comparison of two different mechanical esophagogastric anastomosis in esophageal cancer patients: a meta-analysis.J Cardiothorac Surg,2015,10:67.

21 Li B,Li YM,Zhang JH,et al.Reducing the gastroesophageal reflux with lip-type reinforcement technique during intrathoracic esophagogastrostomy.Hepatogastroenterology,2013,60(127):1541-1546.

(修回日期：2016-08-09)

(责任编辑：王惠群)

Application of Omental Pedicle Flap Wrapping in Total Thoracoscopic Intrathoracic Esophagogastric Anastomosis for Esophageal Carcinoma

LiuLei,AiBo,LiaoYongde,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

LiaoYongde,E-mail:liaotjxw@126.com

Objective To evaluate the function of pedicled omentum in the minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy in total thoracoscopic thoracic esophagogastric anastomosis for esophageal carcinoma. Methods We retrospectively evaluated 148 patients’ perioperative data with middle-lower part of esophageal carcinoma who received minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy in our center between January 2011 and December 2014. We reserved an omental flap during laparoscopic gastric mobilization, with the omental flap remained attached to the mobilized stomach. The pedicled omentum was used for wrapping loosely around the esophagogastric suture lines, and several sutures were placed to maintain the position of the omentum between the stomach and pleura in operation. An upper gastrointestinal contrast study containing iodine was used to evaluate the leakage after 7 days of postoperation. All of the patients received a follow-up every 3 months, during which anastomosis strictures were recorded by the findings of endoscopy.Results All the 148 patients with esophageal carcinoma received minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy successfully. The mean time for creation of pedicled omentum was 10 min (range, 8-17 min), and the mean time for pedicled omentum flap wrapping was 10 min (range, 6-12 min). No deaths occurred during perioperative period. The upper gastrointestinal contrast images showed 6 cases (4.1%, 6/148) suffered from liner anastomotic leakage, which were cured with 6-12 days of conservative therapy. Among the patients who had leakage, no adverse outcomes such as fever or hydropneumothorax occurred. There were 11 anastomosis strictures (7.4%) occurred during a follow-up for 6-42 months (mean, 20 months). In addition, there were no severe complications, such as conduit failure, conduit airway fistula or aorto-esophageal fistula, after esophagectomy. Conclusions Omental pedicle flap wrapped around esophagogastric anastomosis can significantly decrease anastomotic leakage in parents with middle or lower esophageal carcinoma. This technique is safe and improve the development and the promotion of minimally invasive Ivor-Lewis oesophagectomy.

Omental pedicle flap; Anastomotic leakage; Intrathoracic anastomosis; Esophageal carcinoma

国家自然科学基金(2012 NSFC，2015 NSFC，项目编号分别为81272590，81572277)；湖北省科技项目(项目编号2014CFB152)；武汉市人力资源和社会保障局项目(项目编号2011415)

A

1009-6604(2017)02-0104-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.003

2016-04-18)

**通讯作者,E-mail:liaotjxw@126.com