中药薫洗配合玻璃酸钠关节内注射治疗膝骨性关节炎

陈日勇　刘运纪

【摘要】 目的：探讨中药薰洗配合玻璃酸钠关节内注射治疗膝骨性关节炎的方法及效果。方法：对笔者所在医院2012年1月-2015年12月86例膝骨性关节炎患者予用中药骨痹薰洗方薰洗及玻璃酸钠液膝关节内注射。治疗1～2个疗程，分析其临床效果。结果：所有患者均随访3个月～3年，观察临床体征、症状改善情况，结果显示治愈28例，显效35 例，有效15例，无效8例，总有效率达90.6%。结论：中药薰洗配合玻璃酸钠关节内注射治疗膝骨性关节炎临床疗效良好，是一种简便、安全、疗效肯定的治疗方法，值得推广应用。

【关键词】 膝骨性关节炎； 中药； 玻璃酸纳； 关节腔内注射

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.042 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）01-0077-02

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称退行性膝关节炎，膝增生性关节炎。临床症状主要有缓慢发展的膝关节疼痛、肿胀、僵硬及活动受限，属中醫“痹证”“骨痹”范畴，多发于中老年人。随着我国人口老龄化，膝骨性关节炎患者日渐增多，该病已成为骨科临床常见病。临床治疗膝骨性关节炎方法众多，玻璃酸钠注射液（HA）关节腔内注射是目前治疗膝骨性关节炎的有效方法之一[1]，除能显著缓解疼痛与肿胀之外，还可提高关节活动功能。笔者于2012年1月-2015年12月运用中药薫洗配合玻璃酸钠关节内注射治疗膝骨性关节炎86例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者为笔者所在医院骨科门诊及住院患者，共86例，102膝。男32例，女54例；年龄45～77岁，平均65.5岁。左膝32例，右膝38例，双膝16例。病程3个月～15年，平均3.5年。

1.2 诊断标准

参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南（2007版）》提出的KOA诊断标准：（1）近1个月内反复出现膝关节疼痛；

（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和/或囊性变，关节缘骨赘形成；（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml；（4）年龄≥40岁；（5）晨僵≤30 min；（6）活动时有骨摩擦音（感）[2]。同时符合上述（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）即可诊断为KOA。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：符合以上诊断标准，并且2周内未使用治疗关节炎药物，年龄45～80岁的患者。排除标准：（1）长期卧床及长期石膏固定患者；（2）有慢性肝肾、胃肠疾病和各种代谢性骨骼疾病者；（3）类风湿性关节炎、强直性关节炎类、痛风性关节炎类及关节结核、肿瘤患者；（4）年龄大于80岁、膝关节退行严重、有手术适应症患者；（5）有膝部骨折手术史者。

1.4 方法

1.4.1 中药薫蒸烫洗 选用自拟骨痹薫洗方（基本方药物组成：忍冬藤、威灵仙、海桐皮、丁公藤、透骨草各30 g，艾叶、细辛、羌活、秦艽各15 g，寒湿重者加川乌、草乌、川椒各10 g，肿胀明显者加制刺五加、木瓜各20 g）加水2000 ml，浸泡30 min，水煎沸后再煎20 min，兑入白酒100 ml，将药液倒出置于盆上，距离膝关节30 cm进行薫蒸，薫蒸膝关节20 min，待水温适宜后用药液烫洗膝关节30 min，然后用布袋包紧药渣，置于患膝上热敷，温度下降后再次加热，如此反复，2次/d，4周为1个疗程。膝关节内注射玻璃酸钠液后24 h内禁薫洗。

1.4.2 关节内注射玻璃酸钠液（HA） 患者仰卧位，屈膝20°～30°，严格消毒膝关节并铺无菌孔巾，用1%利多卡因在膝关节髌骨外缘中点下方先作局部麻醉，穿刺至有落空感，抽吸无回血，（如有关节积液，先予抽吸干净。）然后注入玻璃酸钠液，针孔用敷料包扎。1次/周，5次为1个疗程。注入前要确保进入膝关节腔内，如误注入关节滑膜、韧带或关节软骨易致局部组织水肿坏死，导致术后出现关节疼痛症状加重。被动屈伸膝关节2～3 min，以使玻璃酸钠液均匀分布于关节面。治疗期间避免重体力劳动。

1.5 疗效判定标准

参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》：临床治愈，临床症状、体征消失，局部无压痛，活动自如；显效，临床症状消失，体征明显改善，疼痛明显减轻，活动时仍有轻微疼痛；有效，临床症状、体征改善，疼痛时轻时重；无效，症状及体征无明显改善[3]。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

2 结果

本组86例102膝经1～2个疗程治疗后按上述疗效评定标准评定，其中52例60膝治疗1个疗程，34例42膝治疗2个疗程。治愈28例，显效35例，有效15例，无效8例，其中2例在随访过程中出现脑中风，从而影响临床疗效；有效率达90.6%。

3 讨论

膝骨性关节炎属中医“痹证”“骨痹”范畴，《素问·长刺节论》载“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛”，《医宗必读》载“痛苦切心，四肢挛急，关节浮肿”。传统中医学认为，本病病位在筋骨，病因病机以肝肾亏虚为内因，风寒湿邪侵袭及劳损为外因，瘀血及痰湿为病理产物。人体随着年龄增高，肾精不足，骨弱髓空，筋骨失养发为骨痹，或因肝肾渐虚，抵抗力下降，风寒湿邪乘虚而入，留于关节痹而不通，脉络痹阻引起肿痛而发本病。中医学认为：根据其病因肝肾亏虚，寒凝痹阻的特点确定祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血为治疗原则，中药薫洗是用药物煮水后薫洗膝关节，利用中医外治法的特点，以其“内病外治，由表透里，舒筋通络，发汗而不伤卫”为治则[4]。现代医学认为，其原理主要是通过薫洗的渗透作用使药物直接作用于病变组织，发挥药物及物理温热作用而共同起效[5-6]。通过调节非特异性免疫功能，扩张周围毛细血管，改善血液循环，减轻滑膜组织炎症从而消除关节肿胀，达到治疗目的。相关研究表明，膝关节周围软组织力量的改变可能在膝关节炎的发生发展中具有重要意义，而中药在治疗软组织伤方面具有独特疗效[7]，传统医学认为，中药忍冬藤、丁公藤具有通经活络、消肿止痛作用，秦艽、透骨草、细辛、海桐皮、威灵仙、艾叶具有祛风胜湿、温通经络、舒筋活血、滑利关节等作用，川乌、草乌、刺五加具有祛风湿、强筋骨作用[8]，诸药配合，切中病机，相得益彰，共奏疏经活络、强筋壮骨功效，使风寒湿邪俱除，痹痛得以缓解。现代药理研究表明中药外洗能使中药离子渗透入皮肤，直达病所，使局部血管扩张，血液循环加快，病变组织血供增加，改善局部骨骼、肌肉、韧带等组织的营养状态，解除软组织痉挛，控制炎症，加速炎症水肿和病理产物吸收[9]，达到降低关节内压及骨内压[7]，加强关节软骨的新陈代谢，促进关节软骨修复的目的[10-11]。

現代医学认为，膝骨性关节炎与年龄增长有关，其病因尚不完全清楚，主要病理特征是关节软骨的进行性变性和破坏，病变早期始于关节软骨，从关节软骨变性开始，逐渐失去光泽，弹性减少，最终导致关节软骨面破碎消失，骨端外露。中晚期不仅有软骨的软化或严重破损，通常还伴有滑膜改变、骨质增生、关节间隙狭窄等。有资料研究表明，膝骨性关节炎发病机制可能是局部透明质酸减少，保护软骨基质内蛋白多糖及氧自由基的能力削弱，同时膝关节软骨面的破坏直接暴露出软骨下骨，使传导应力直接作用在骨疼痛感受器上导致关节痛[3，12]，玻璃酸钠是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖组成双糖单位聚合而成的一种黏多糖，关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性、能改善滑液组织炎症反应的玻璃酸钠，在关节腔内起润滑作用，减少组织间的摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的影响，便于关节软骨修复，抑制炎症反应，降低骨内压力，缓解疼痛和肿胀，增加关节活动度，达到治疗目的[13]。

临床应用该技术时的注意事项：（1）糖尿病患者，化脓性关节炎者，妊娠期、哺乳期患者，药物过敏者；风湿及类风湿性关节炎者不在此技术范围。（2）行关节腔内注射后24 h内禁忌中药薫洗。（3）玻璃酸钠液注入前要确保进入膝关节腔内，如误注入滑膜、韧带或关节软骨易致局部组织水肿坏死，术后出现关节疼痛症状加重而影响临床疗效。

总之，参照国内临床资料，结合临床随访结果，笔者认为临床早期应用抗炎止痛药物对症治疗，有较好的疗效。但由于大部分抗炎止痛类药物均有明显不良反应，长期使用有较强副作用，而且此类药物对已破坏的关节软骨没有保护和修复作用，因此在膝骨性关节炎的中后期治疗中不是首选方案[14]。单纯用中药熏洗治疗膝骨性关节炎也有疗效，消肿止痛效果也较好，但仅局限于早期患者，且其疗程起效慢。而中药薫洗配合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨性关节炎，发挥了中西医优势互补作用，既避免长期应用非甾体类抗炎药、氨基葡萄糖类药物治疗的副作用，也避免应用截骨术、膝关节置换术或关节镜术等手术治疗的风险、痛苦及高额医疗费用，对于膝骨性关节炎早中期患者是一种理想的治疗方法，即便是膝骨性关节炎中晚期患者，在基层医院对于改善患者临床症状，提高生活质量也有很大帮助，对探索中西医结合治疗膝骨性关节炎提供一个良好的方法，值得临床推广应用。

参考文献

[1] Sun S F，Chou Y J，Hsu C W，et al.Hyaluronic acid as a treatment for ankle osteoarthritis[J].Current Reviews in Musculoskeletal Medicine，2009，2（2）：78-82.

[2]中华医学会骨科分会.骨关节诊治指南2007年版[J].中国临床医生杂志，2008，36（1）：28-30.

[3]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[S]南京：南京大学出版社，1994.

[4]刘耘.中药熏洗湿敷法治疗骨性关节炎病73例临床观察[J].中国中医骨伤科杂志，1997，5（3）：31-32.

[5]刘建卫，黄培祥.鹿瓜多肽注射液配合中药外洗治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（1）：133-134.

[6]阳旭升，靳嘉昌，靳荷.中药外用治疗膝关节骨性关节炎的研究进展[J].中医正骨，2010，22（2）：35-36.

[7]黄俊卿，薛继强.中药熏洗法治疗软组织挫伤疼痛的机理探讨[J].辽宁中医药大学学报，2006，8（5）：35-36.

[8]宋振飞，李鹏.中药熏洗法治疗膝骨性关节炎临床体会[J].中国中医急症，2009，18（9）：1525.

[9]韩文朝，白宗堂，王在斌.筋骨痛宁胶囊口服配合中药薫洗治疗早期膝骨关节炎疗效观察[J].中医正骨，2011，23（4）：5.

[10]粟清亮.内服外敷中药治疗膝骨性关节炎[J].中医正骨，2008，20（1）：63.

[11]崔永雄，章晓华.玻璃酸钠联合鹿瓜多肽治疗膝骨性关节炎疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（5）：56-57.

[12] Weinstein S L，Jacobs J J，Goldberg M J.Osteoarthritis of the knee[J].N Engl J MEd，2006，354（8）：841-848.

[13]张耀南，薛庆云，高新生，等.玻璃酸钠注射治疗早期冻结肩的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（6）：425-426.

[14] Richmond J，Hunter D，Irrgang J，et al.Treatment of osteoarthritis of the knee （nonarthroplasty） [J].J Am Acad Orthop Surg，2009，17（9）：591-600.

（收稿日期：2016-09-17）