膝关节镜术后并发症分析及诊治

杜宏亮，毕树雄

（1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医学科学院山西大医院关节科，山西 太原 030032）

•综 述•

膝关节镜术后并发症分析及诊治

杜宏亮1，毕树雄2*

（1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医学科学院山西大医院关节科，山西 太原 030032）

近年来，膝关节镜微创手术技术已在临床得到普及，其术后并发症的发生也备受关注，针对此手术并发症的预防和诊治措施也不断为临床工作者探讨和改进。然而，目前有关此并发症的预防和诊治国内外尚无统一认识，本文针对该问题进行综述。

膝关节，关节镜手术；并发症；诊治

关节镜手术因其创伤小、术后关节功能恢复快等优点而成为骨科领域内的常规手术技术之一，其在关节（尤其是膝关节）损伤和疾病诊治中发挥重要的作用。尽管关节镜手术是微创手术，其并发症的发生率（0.56%～2%）[1,5,21]亦明显低于常规切开手术，但随着该技术的不断普及、手术量的不断增加（目前全世界已超过100余万台/年[5]）以及患者对手术方式要求的提高，手术并发症成为临床工作中非常重要且不容忽视的问题，有关其预防和治疗措施也成为关乎手术疗效及患者满意度的又一关键问题。

关节镜手术常见的并发症包括：关节积液及血肿、下肢深静脉血栓形成、关节感染、医源性损伤（包括韧带、血管、神经、脂肪垫、半月板、关节软骨面损伤以及意外骨折）、器械断裂、切口痛、关节弹响、软组织水肿及筋膜间室综合征等。随着医疗技术的不断提高，关节镜手术并发症的发生率已较前已有较大程度降低，但仍然是临床工作中需要尽力预防及积极处置的。

关节镜手术并发症发生的原因分析及相应处理如下：

1 关节积液及血肿形成

1.1 原因

此并发症的出现多与患者原发疾病及术中血管损伤有关。某些需广泛切除滑膜组织的疾病，如色素沉着绒毛结节性滑膜炎以及患者凝血功能异常等疾病均可导致术后关节内渗血并形成血肿[4]；术中膝上动脉、半月板边缘血管及髌下脂肪垫血管等损伤均可导致术后关节内出血增加。

1.2 处理

术前常规的凝血系统检查是必须的；关节内有少量积液、积血常可通过局部加压包扎、关节制动及药物灌注（肾上腺素等）等方法处理；严重者需进行关节穿刺引流，甚至需要再次手术探查止血。因此，术中操作应谨慎，避免误伤血管，避免过度刨削滑膜及脂肪垫等非病变组织。

2 关节疼痛

2.1 原因

术后关节疼痛的发生常与关节疾病本身及手术复杂程度有关，另外术后滑膜炎症、关节粘连形成等也可造成术后关节疼痛，蒋涛[24]等研究认为膝关节镜术后疼痛与术后过早负重、软骨损伤有关。

2.2 处理

术后早期镇痛是必要的。术后镇痛方法有多种，如口服非甾体类抗炎药物、关节腔注射（包括局麻药物）、冰敷以及硬膜外神经阻滞等。彭亮等[15]曾报道，术后膝关节腔注射吗啡能起到良好的镇痛效果。必要的镇痛治疗有利于术后关节功能锻炼，防止关节粘连，获得良好手术效果。

3 关节活动受限

3.1 原因

术后膝关节活动度与关节疾病本身、术后镇痛效果以及患者依从性有关。关节镜手术作为微创手术，其术后早期活动是保证关节功能的关键因素，但疾病本身如进行了韧带重建或半月板修复等手术后等，需行关节制动，以保证重建或修复后的韧带及半月板等组织有稳定的愈合条件，会推迟关节功能锻炼时间[3]；患者依从性不佳，不能有效配合进行功能锻炼也是引起关节活动受限的重要原因；另外，术后镇痛效果不好，也会加重患者恐惧感，进而延缓了功能锻炼的进度。张益宏等[12]指出，膝关节伸直活动受限者常存在髌下脂肪垫的纤维化或钙化，并进而引起腘绳肌及后关节囊的挛缩和粘连，引起伸直活动受限；屈曲活动受限者常存在股四头肌挛缩、股中间肌粘连及挛缩、髌骨及其内外侧支持带粘连等，可造成屈曲活动受限。

3.2 处理

关节镜术后良好的镇痛效果及合理而有效的功能康复计划是术后关节功能恢复的重要保证。如早期不能进行有效的功能康复锻炼，致使关节僵硬时间过久，则常需进行手法松解甚至通过手术切除粘连的纤维组织及纤维化的滑膜及脂肪垫组织，以彻底解除引起关节活动受限的机械阻碍。

4 深静脉血栓形成

4.1 原因

深静脉血栓形成是术后潜在的最危险的并发症，发生率约为9.9%[27]。膝关节镜手术虽为微创手术，术后能早期下地进行下肢功能锻炼，达到减小下肢深静脉血栓形成风险的目的，但是膝关节损伤本身及患者自身合并的其他相关疾病常会增加血栓形成的风险。并且，相对较复杂的手术如韧带重建等术后常不能早期下地活动，由此下肢深静脉血栓形成的风险也将大大增加。Poulsen[28]等认为，止血带充气时间过长、年龄较大及既往有深静脉血栓病史者等均是术后易发生深静脉血栓形成的危险因素[29、30、31]，Tyson等[26]研究后发现海拔高度亦与膝关节镜术后下肢深静脉血栓发生率有关。

4.2 处理

目前认为，对于下肢深静脉血栓形成的高危患者，常于术后给予相应抗凝血药物治疗[10,22]，并在病情允许情况下鼓励尽早下地活动，以预防该并发症的发生。

5 切口痛

5.1 原因

关节镜手术后切口痛并发症的发生原因尚不明确。张经纬等[14]曾报道，膝关节镜手术后切口痛（尤其是内侧切口痛）的发生可能与手术中损伤隐神经髌下支有关，并且除疼痛症状外，还合并有髌前内侧皮肤麻木、感觉减退等症状。但是，仍会有一部分患者仅表现为切口（尤其是内侧切口）处的疼痛，而无其他神经损伤表现（如髌前内侧皮肤麻木、感觉减退等）。徐晓峰等[13]认为，切口痛并发症是由于切口处瘢痕组织形成及局部髌下脂肪垫纤维化所致。笔者经过临床观察后发现，切口痛并发症的发生及严重程度常与手术时间长短有密切关系，即手术时间越长，术后切口痛发生的机率就越大，且内侧入口（操作切口）常较外侧入口（窥镜入口）更易出现切口痛，考虑切口痛可能与手术操作过程中手术器械反复进出、刺激切口局部有关。

5.2 处理

患者术后切口疼痛经过口服药物、理疗或切除局部神经纤维瘤等后常能好转。另外，笔者在术后给予切口皮下组织局部封闭治疗后发现，术后切口痛的发生明显减少。

6 医源性损伤

主要包括血管神经损伤、关节软骨损伤、韧带及半月板损伤、骨折等。

6.1 血管损伤

6.1.1 原因

血管损伤可能是膝关节镜手术最严重的并发症，其中又以腘动静脉的损伤最为严重。关节镜手术发生血管损伤常是由于锐器（如刀片）直接刺伤、撕裂伤导致；另外，冲洗液过高的液体压力也可导致血管损伤，并可继发动静脉瘘或假性动脉瘤。Mufty等[9]曾报道有膝关节镜术后并发假性动脉瘤的病例。

6.1.2 处理

首先，手术医生要熟悉解剖结构，手术中要时刻警惕有损伤大血管的可能性是很重要的；其次，保证在直视下操作是避免损伤血管的有效方法。当发生血管损伤时，需要及时进行切开探查血管并修补。

6.2 神经损伤

6.2.1 原因

锐器直接损伤、过度牵拉或压迫、止血带时间过长或压力过大、灌注液体压力过大等都是关节镜手术造成神经损伤的原因。常易受损的神经有隐神经髌下支[2、3、11]、股神经缝匠肌支，另外，还有腓神经损伤的报道。此外，由于皮神经的分布区域常有变异，因此有时神经损伤无法完全避免。神经损伤后常会表现为支配区域的皮肤感觉减退、麻木，也可能会形成痛性神经瘤，引起局部疼痛，但大多数神经损伤后症状比较轻微。

6.2.2 处理

神经损伤后很少需要手术修复，但是痛性神经瘤的切除是缓解疼痛的有效方法。另外，患肢合适的体位及外固定、手术切口的选择、止血带压力及充气时间等都是能否避免神经损伤的重要因素。

6.3 关节软骨损伤

6.3.1 原因

关节间隙狭窄、手术切口选择不合适、手术复杂或者手术时间过长等均可在手术操作中损伤关节软骨。由于关节镜手术过程中手术器械是在关节腔内进行操作，无法完全避免其与关节软骨的接触或碰撞，如遇关节间隙狭窄时更易损伤软骨，造成软骨划伤，甚至剥脱；切口定位不准确会使切口手术刀及关节镜手术器械进出不顺畅，增加软骨损伤的可能；另外，手术器械反复接触和碰撞会使轻微的软骨损伤累积成为不可忽视的严重损伤。关节软骨损伤会加重关节退行性变，从而使患者过早出现关节疼痛症状。

6.3.2 处理

轻微的软骨损伤一般不需要特殊处理，关节软骨深度损伤甚至剥脱需进行软骨面清创或软骨下骨微骨折术[23、25]，必要时需行关节软骨移植等治疗。

6.4 韧带损伤、骨折

6.4.1 原因

膝关节镜手术中，韧带损伤也较常见。如通过前方入口操作的关节清理术及半月板切除术时均可能会损伤前交叉韧带。大腿外侧支架的使用及过度外展膝关节均易造成内侧副韧带损伤[6]，在老年患者甚至易造成骨折。此外，术者手术技术的熟练程度也是造成医源性损伤的重要原因。

6.4.2 处理

术前需要客观、准确判断手术适应证，术中操作要轻柔，避免暴力。韧带损伤后需及时进行修复，严重损伤如交叉韧带损断裂则需进行韧带重建。另外，术后一定时间的关节制动也是促进损伤修复的关键。术中发生骨折是严重的手术并发症，需进行X线检查确诊，并通过石膏外固定或内固定手术治疗。

7 关节感染

7.1 原因

关节镜术后关节感染发生率极低。常与术前术区皮肤准备欠佳、术中无菌操作不严格、手术时间过长、使用内植物、既往有手术史或者感染史等有关。另外，患者年龄过大（大于50岁）也是术后发生关节感染的危险因素之一。

7.2 处理

尽管该并发症发生率极低，但是由于发生后后果常常是灾难性的，因此，预防此并发症的发生显得尤为关键。术前我们常需要通过血液细胞学等检查，严格筛查全身情况及可能导致术后感染的危险因素，尽量在排除各种危险因素后再行手术治疗，必要时可术前预防性使用抗生素。另外，术中严格无菌操作及术后切口管理亦同等重要。而感染一旦发生，及时做出诊断，合理使用抗生素以及必要时行关节清理也是重要的。

8 器械断裂

8.1 原因

关节镜手术器械断裂的发生率约0.1%[19]，多是因为器械老化、暴力操作等造成。常发生在用篮钳咬除较厚或者钙化的半月板时。另外，一次性刀片脱落或者折断情况也常发生。

8.2 处理

该并发症发生后应立即关闭出水管，保持进水管打开，使关节腔保持扩张，避免形成湍流，以保持断片静止于视野内，在直视下取出。另外，断片常会由于重力作用进入内外侧沟内，必要时可通过X线检查确定其位置，尽力取出断裂的异物，防止其遗留于关节腔内。若无法顺利取出异物或取出会造成无法承受的更大损伤，则应及时评估预后，并积极随访。若遗留异物可能造成严重后果，则需积极手术取出。Haluk H.Oztekin[4]曾报道过一例病例在器械断裂后未能同期取出，后断片转移至腓肠肌上端，最终通过手术取出。

9 止血带麻痹

9.1 原因

关节镜手术中出现止血带麻痹常由于止血带压力过大或止血带时间过长引起。另外，患者年龄大亦是独立的危险因素[18]。止血带麻痹表现为一过性的患肢皮肤感觉过敏、麻木，一般不影响术后下肢功能锻炼。患肢皮肤感觉过敏或麻木常能在术后几天至几周内自行恢复[17]。必要时可通过局部理疗及营养神经药物等治疗。

9.2 处理

一些学者建议，术中止血带使用时间不能超过2 h，并且要保证止血带的压力恒定不变。目前，我们采用的下肢止血带压力为0.03～0.04MPa，时间少于90 min，尚未发现有此并发症发生。

10 其他少见并发症

10.1 反射性交感神经萎缩

目前，对此并发症的认识尚不清楚。徐晓峰等[13]认为，其可能与精神因素有关，并指出通过精神干预可有效预防和改善。另外，缩短手术时间以及早期的物理治疗也是对此并发症有效的治疗方法。

10.2 滑膜疝及窦道形成

术后形成滑膜疝是指关节镜手术后关节内的脂肪或滑膜组织经关节入路切口疝出。一般症状较轻，且几周内能够自行消失。但大的疝出或者持续无法缓解的症状，需要通过手术切除疝出物进行治疗。笔者认为，膝关节镜手术切口可通过常规缝合来避免此并发症的发生。滑膜窦道形成的发生率更低，亦可通过对手术切口的缝合而避免。另外，还需避免继发关节内感染。

综上可见，目前对于膝关节镜术后并发症的发生已经有了较为深刻的认识，相应的预防和治疗措施仍在不断地总结探讨。而笔者认为，充分认识关节镜技术的适应证、不断提高手术技术水平以及相关器械设备的不断创新和改进是关节镜技术得以继续发展的重要保证。另外，术后积极合理的功能康复锻炼亦应是不可忽视的重要环节。基于此，关节镜手术技术这一微创的检查治疗手段将更好地诠释目前快速康复的微创外科理念，为患者提供更快速、有效的治疗。

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本文编辑：赵小龙

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