CT评价他汀类药物对冠状动脉粥样硬化斑块进展的影响

李微 周坛 戴军 何雪琴 任燕妮 王海燕 苏枫

临床研究

CT评价他汀类药物对冠状动脉粥样硬化斑块进展的影响

李微 周坛 戴军 何雪琴 任燕妮 王海燕 苏枫

目的 探讨CT在他汀类药物对冠状动脉粥样硬化（CAS）斑块进展效果评价中的应用。方法选择经多排螺旋CT检查发现CAS斑块的220例冠心病（CHD）患者，给予阿托伐他汀钙（10 mg/次，1次/d）+阿司匹林，12个月后随访CT复查斑块情况。根据治疗期间用药情况分为间断用药组（n=94）和规律用药组（n=126），比较两组血脂改善情况，分析治疗前后斑块体积的变化。结果 治疗后，两组患者各血脂指标均有不同程度改善，规律用药组TC、LDL-C水平较间断用药组显著降低［（3.26±0.55）mmol/L比（4.45±0.78）mmol/L、（1.72±0.38）mmol/L比（2.49±0.45）mmol/L］（P＜0.05）；规律用药组各种斑块体积均显著缩小，其中低密度斑块体积、斑块总体积均显著小于间断用药组［（11.25±3.15）mm3比（13.22±4.16）mm3、（57.93±5.15）mm3比（62.17±7.61）mm3］（P＜0.05）；斑块总体积与TC、LDL-C均呈显著正相关（r=0.511，0.487，P＜0.05）。结论 他汀类药物能够调节血脂水平，缩小CAS斑块体积。CT可定量、定性评价CAS斑块变化，能有效监测他汀类药物的治疗效果。

冠状动脉粥样硬化； 斑块； 他汀类药物； 电子计算机断层扫描

冠状动脉粥样硬化（CAS）是冠心病（CHD）及脑卒中等多种心脑血管疾病的独立危险因素，早期正确评估粥样斑块的变化并积极治疗对CHD的疗效及预后具有重要意义。大量研究证实，他汀类药物有助于延缓粥样斑块的进展甚至缩小斑块，改善CAS患者的远期预后[1,2]，故他汀类药物已成为CAS及CHD防治的首选药物。目前，临床上对他汀类药物对斑块进展的干预作用评估缺乏有效手段，多依靠有创的血管内超声、冠脉造影等，并发症风险大，基层医院难以普及[3]。近年来，多排螺旋CT技术在临床得到应用，其作为一种新的无创检查方法，可对粥样斑块进行定性、定量分析[4]。本研究采用前瞻性观察研究，以多排螺旋CT作为监测手段，评估他汀类药物对CAS斑块的疗效，旨在为临床提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年1月至2014年6月在我院接受多排螺旋CT检查的CHD患者，共220例。入组标准：①均发现冠状动脉粥样斑块，斑块所致管腔狭窄不足50%，无需血运重建治疗；②近3个月内未接受他汀类药物治疗；③患者均接受随访，并同意于治疗12个月后复查CT；④排除CT图像质量差，无法测量斑块，心律不齐、心功能不全等其他心脏疾病。其中男性136例、女性84例，年龄38～76（54.7±4.7）岁，CHD病程3～11（5.8±2.6）年。本研究取得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均给予阿托伐他汀钙（商品名：立普妥，辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20120050，规格：10 mg/片）20 mg/次，1次/d；阿司匹林（拜耳医药保健公司，批准文号：H20120236，规格：100 mg/片）100 mg/次，1次/d。治疗期间，进行饮食控制，减少脂质摄入，并适当增加运动量。

1.2.2 CT检查 采用德国西门子公司SOMATOM Perspective 64排螺旋CT，平扫及增强均为足先进仰卧位屏气扫描，螺距0.27，FOV：250 mm，120 kV，智能mA。扫描范围从气管隆突至心底，平扫。增强扫描：经肘静脉团注非离子型对比剂90 ml，注射速率5.0 ml/s，监测点位于升主动脉，以CT值150 HU作为阈值自动触发；平扫横断面重建层厚3 mm、层距1.5 mm图像100幅；增强横断面重建层厚3 mm、层距3 mm图像50幅，收缩期及舒张期层厚0.75 mm、层距0.4 mm图像各375幅，图像均上传PACS保存。在图像后处理工作站进行CPR、VR重建，全部图像上传PACS保存。

1.2.3 图像处理 将全部数据传输至计算机三维工作站进行处理，选择最佳相位图像数据进行重建，包括容积再现、最大密度投影、曲面重组。根据衰减密度值（CT值）对斑块定性，CT值＜30 HU为低密度斑块，30～150 HU为中密度斑块，并测量治疗前后斑块体积的变化。所有数据均由2名高年资影像学医师进行盲法阅片并计算。

1.3 随访及分组 所有患者均进行电话或门诊随访，收集治疗期间的用药情况，随访12个月后评估他汀类药物的临床疗效。根据治疗期间的用药情况分为间断用药组（n=94）和规律用药组（n=126），其中间断用药指治疗期间未持续使用他汀类药物，间断使用2次以上，间断时间超过1个月；规律用药指治疗期间持续规律使用他汀类药物。

表1 两组患者基线特征比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者基线特征比较［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 年龄（岁） 男性 BMI（kg/m2） 糖尿病史 高血压史 脑卒中史 PCI史间断用药组 94 55.1±4.8 50（53.2） 24.6±3.8 7（7.4） 15（16.0） 3（3.2） 2（2.1）规律用药组 126 54.2±4.5 76（60.3） 25.1±2.9 9（7.1） 17（13.5） 3（2.4） 4（3.2）t/χ2值 1.43 1.12 1.11 0.01 0.26 0.13 0.22 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0版软件包进行数据处理。计量资料以±s表示，比较采用成组或配对t检验；计数资料采用率或百分比表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征比较 两组年龄、性别、体质量指数（BMI）、糖尿病病史、高血压史、脑卒中史、PCI史等基线资料比较均未见统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后血脂水平比较 治疗前，两组患者的各血脂指标比较均未见统计学差异（P＞0.05）；治疗12个月后，两组患者的各血脂指标均有不同程度改善，规律用药组TC、LDL-C水平较间断用药组显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后血脂水平比较（±s，mmol/L）

表2 两组患者治疗前后血脂水平比较（±s，mmol/L）

注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。与本组治疗前比较，aP＜0.05；两组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 TC TG HDL-C LDL-C间断用药组 94 治疗前 5.24±0.71 1.82±0.54 1.26±0.29 3.44±0.85治疗后 4.45±0.78a 1.43±0.42a1.28±0.24 2.49±0.45a用药组 126 治疗前 5.38±0.88 1.90±0.57 1.28±0.26 3.39±0.87治疗后 3.26±0.55ab 1.33±0.48a1.32±0.31 1.72±0.38ab规律

2.3 两组治疗前后斑块体积变化比较 治疗前，两组患者的各种斑块体积比较均未见统计学差异（P＞0.05）；治疗12个月后，规律用药组各种斑块体积均显著缩小，其中低密度斑块体积、斑块总体积均显著小于间断用药组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 斑块体积与血脂水平的相关性 Pearson相关性分析显示，斑块总体积与TC、LDL-C均呈显著正相关（r=0.511，0.487，P＜0.05），与TG、HDL-C无关（P＞0.05）。

表3 两组治疗前后斑块体积变化比较（mm3，±s）

表3 两组治疗前后斑块体积变化比较（mm3，±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；两组治疗后比较，bP＜0.05

组别 例数 低密度斑块 中密度斑块 斑块总体积间断用药组 94治疗前 16.24±5.21 57.80±8.46 72.66±6.93治疗后 13.22±4.16a 49.33±9.25a 62.17±6.46a规律用药组 126治疗前 17.08±4.78 58.27±8.71 73.16±7.61治疗后 11.25±3.15ab 47.83±7.80a 57.93±5.15ab

3 讨论

大量循证医学研究证据表明，CAS斑块破裂是导致不良心血管事件的最主要原因，而斑块的性质决定了斑块的稳定性[5]。他汀类药物能够清除血清TC、减少富含TG的脂蛋白的合成与分泌，是目前最有效的降脂药物。数据显示，服用他汀类药物的患者中规律用药比例仍不高，停药率约为30%，而其疗效很大程度上取决于患者的依从性，中断用药可能大大增加不良心血管事件的发生风险[6]。本研究中，仅60%（126/210）的患者治疗期间规律用药，服药依从性较差。本研究结果显示，经过他汀类药物1年治疗后，患者血脂指标均有不同程度的改善，且规律用药组TC、LDL-C水平明显低于间断用药组（P＜0.05），进一步证实了他汀类药物的降脂作用，且疗效与持续规律用药密切相关。

临床前期狭窄程度≤50%的非有意义狭窄性病变通常缺乏特异性症状，病情隐匿，现有的影像学技术往往难以有效识别，从而无法进行早期药物干预和疗效评估[7]。CT作为一种无创性检查工具，能够清晰显示各冠状动脉及周围结构，对粥样斑块进行定量、定性分析，但目前国内外关于其对斑块进展的评估价值研究仍较少。本研究通过CT观察低、中密度斑块体积变化，发现规律用药组治疗后各种斑块体积均显著缩小，其中低密度斑块体积、斑块总体积均显著小于间断用药组（P＜0.05），与Inoue等[8]的研究结果基本一致。由此可见，他汀类药物治疗对中密度斑块的影响较小，主要通过缩小低密度斑块的体积从而阻断斑块进展及缩小斑块总体积。低密度斑块以脂质为主，直接影响斑块的稳定性，故他汀类药物治疗对稳定斑块具有重要价值[9,10]。

进一步分析发现，斑块总体积与患者TC、LDL-C水平均呈明显正相关（P＜0.05）。因此通过CT监测斑块变化，可客观反映血脂变化和他汀类药物的临床效果。李震南等[11]的研究指出，治疗前的斑块体积、他汀类药物治疗LDL-C下降≥50%均是CAS斑块体积变化的独立预测因素，二者与斑块体积变化呈显著负相关，由此推测二者是逆转或延缓斑块进展的独立预测因素，斑块负荷较大者更易从他汀类药物治疗中获益。

综上所述，他汀类药物能够有效改善血脂水平，缩小CAS斑块体积，而CT可定量、定性评价CAS斑块变化，有效监测他汀类药物的治疗效果，对临床治疗具有重要指导价值。

［1］Puri R，Nissen SE，Shao M，et al.Antiatherosclerotic effects of long-term maximally intensive statin therapy after acute coronary syndrome：insights from study of coronary atheroma by intravascular ultrasound：effect of rosuvastatin versus atorvastatin.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2014，34：2465-2472.

［2］Puri R，Nissen SE，Shao M，et al.Coronary atheroma volume and cardiovascular events during maximally intensive statin therapy.Eur Heart J，2013，34：3182-3190.

［3］范吉利，孙步伟，蒋哲，等.冠脉CTA与冠脉造影诊断冠心病对比分析.安徽医学，2011，32：911-913.

［4］Lnoue K，Motoyama S，Sarai M，et al.Serial coronary CT angiography-verified changes in plaque characteristics as an end point：evaluation of effect of statin intervention.JACC Cardiovasc Imaging，2010，3：691-698.

［5］Stegman B，Purl R，Cho L，et al.High-intensity statin therapy alters the natural history of diabetic coronary athemsclerosis：insights from SATURN.Diabetes Care，2014，37：3114-3120.

［6］孙艺红，胡大一.如何理解强化剂量他汀的证据和获益.中华心血管病杂志，2014，42：899-901.

［7］王玉平，牛淑乔，丁宝锁.CT血管造影对阿托伐他汀治疗冠状动脉粥样硬化斑块效果的监测作用.中国医药，2014，9：628-629.

［8］Inoue K，Motoyama S，Sarai M，et al.Serial coronary CT angiography-verified changes in plaque characteristics as an end point：evaluation of effect of statin intervention.JACC：Cardiovascular imaging，2010，3：691-698.

［9］Motoyama S，Sarai M，Harigaya H，et al.Computed tomographic angiography characteristics of atherosclerotie plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome.JAm CollCardiol，2009，54：49-57.

［10］Puff R，Nissen SE，Ballantyne CM，et al.Factors underlying regression of coronary atheroma with potent statin therapy.Eur Heart J，2013，34：1818-1825.

［11］李震南，侯志辉，刘坤，等.CT检测他汀类药物干预冠状动脉粥样硬化斑块进展的临床研究.中华心血管病杂志，2016，44：508-510.

Evaluation of the influence of statins on the coronary artery atherosclerosis plaque progression by CT scan

LI Wei，ZHOU Tan，DAI Jun，et al.Department of Cardiology，Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200093，China Corresponding author：ZHOU Tan，E-mail：docrod8@126.com

Objective To explore the application of CT in the evaluation of the influence of statins on thecoronary artery atherosclerosis（CAS）plaque progression.Methods220 CHD patients with CAS plaque found by multi-slice spiral CT were collected,all the patients were given Atorvastatin calcium（10 mg per time，once per day）+Aspirin，CT reexamination was performed after follow-up of 12 months，according to the drug use during treatment，all the patients was divided into intermittent medication group（n=94），regular medication group（n= 126）.The improvement of blood lipid，the change of plaque volume before and after treatment between two groups were compared.ResultsAfter treatment，two groups of patients are improved，the indexes of blood lipid in both groups were improved to varying degrees，but the levels of TC，LDL-C in regular medication group were decreased more significantly than those in intermittent medication group［（3.26±0.55）mmol/L vs（4.45±0.78）mmol/L，（1.72±0.38）mmol/L vs（2.49±0.45）mmol/L］（P＜0.05）.After treatment，volumes of all kinds of plaques in regular medication group were significantly reduced，volume of low density plaque and total plaque were significantly less than those in intermittent medication group［（11.25±3.15）mm3vs（13.22±4.16）mm3，（57.93±5.15）mm3vs（62.17±7.61）mm3］（P＜0.05）.Plaque total volume and TC，LDL-C was significantly positive correlated（r= 0.511，0.487，P＜0.05）.ConclusionStatins can regulate level of blood lipid，reduce the CAS plaque volume.CT can evaluate the changes of CAS plaque quantitatively，qualitatively，effectively monitoring the therapeutic effect of statins.

Coronary artery atherosclerosis； Plaque； Statins； CT

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.008

R541.4

A

1672-5301（2017）07-0606-04

2017-01-10）

200093 上海市，同济大学附属杨浦医院安图分部心内科

周坛，E-mail：docrod8@126.com