江阴市急性心肌梗死患者的救治进展及优化策略

陈新军 郑若龙 李伟章 钱惠东 徐卓文 魏峰 杨增芯 李建 翁玉龙 张华

临床研究

江阴市急性心肌梗死患者的救治进展及优化策略

陈新军 郑若龙 李伟章 钱惠东 徐卓文 魏峰 杨增芯 李建 翁玉龙 张华

目的 调查分析江阴市3年来急性心肌梗死（AMI）患者的就诊情况、再灌注现状、生存状况及改善患者预后的方法。方法 对近3年来在江阴市44家医院、卫生院就诊的AMI患者的诊治情况、转诊状况、再灌注策略、就诊-溶栓或就诊-球囊扩张时间、住院期间及AMI后6个月内生存状况等进行调查，比较2013年、2014年、2015年江阴市开展优化“急性心肌梗死急救流程”后AMI患者总体救治现状的改善，探讨进一步改进的措施。结果 2013-2015年江阴市AMI患者再灌注治疗率分别为75.4%、83.8%、87.4%；就诊-球囊扩张时间分别为（248.4±121.6）min、（205.8±112.9）min、（150.5±50.9）min，就诊-球囊扩张时间逐年缩短（P＜0.05）；门-球时间分别为（129.5±33.3）min、（103.6±25.5）min、（90.2±20.1）min，门-球时间逐年缩短（P＜0.05）；年住院期间总心血管事件分别为37例、30例、22例，6个月内心血管事件分别为49例、42例、32例，2015年住院期间及AMI后6个月心血管事件较2013年低（P＜0.05）。结论 利用现代通讯技术建立覆盖县域内AMI的救治体系及优化AMI患者的急救流程，能够早期快速诊断AMI，缩短转诊时间、就诊-球囊扩张的时间及门-球时间，改善AMI患者的预后。

现状； 急性心肌梗死； 救治； 策略

目前虽然急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的治疗取得了较大进展，但我国AMI的总死亡率并未明显改善。北京AMI监督平台数据显示，2007-2009年期间北京地区三级医院AMI患者发病24 h内急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗率仅为31.3%，二级医院仅为12.8%[1,2]。以县市级医院为代表的基层医院，AMI的诊断及直接PCI率则更低。其原因是因为AMI发病的表现形式不完全一致、早期症状不典型往往导致误诊漏诊，基层医院医生的诊断水平、仪器设备及救助条件均存在差异，导致AMI的早期诊断及抢救成功率仍较低。自2013年起，我院以“医联体”为依托，以现代通讯技术包括手机微信群、远程会诊系统及急救车载移动平台为手段，开展AMI救治的快速转诊及“绿色通道”服务，逐步优化了江阴市AMI患者的救治流程，取得了一定成绩。现对江阴市3年来AMI的救治现状报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选2013年1月至2015年12月在江阴市44家医院、卫生院及7家社区卫生服务中心就诊的所有急性ST段抬高的心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，其诊断符合急性ST段抬高心肌梗死诊断标准[3-5]。

1.2 研究方法 以医联体为依托，以现代通信技术为联系方式，通过首诊医师、我院定期安排医师到基层医院现场培训并收集病历资料、手机微信群、电话随访等方式收集所有符合诊断的STEMI患者的临床资料，包括病史资料、胸痛时间、就诊时间、心电图ST段抬高部位、患者去向、转诊时间、心肌标志物、脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白、心肌酶谱、心脏彩超、住院情况、再灌注方式、就诊-球囊扩张时间或就诊-溶栓时间、门-球时间、病变情况、支架植入部位及枚数、患者心功能、住院期间及心肌梗死后6个月内心血管事件、住院天数、住院费用等。

所有患者的治疗均按照2012年“中国经皮冠状动脉介入治疗指南”[6]进行，年龄＜75岁，无溶栓禁忌证。拒绝行急诊PCI的患者，均选择注射用阿替普酶（勃林格殷格翰公司提供）溶栓；选择急诊PCI的所有患者均签署急诊PCI知情同意书。有急诊PCI指征或溶栓指征但患者及家属拒绝溶栓或急诊PCI的，均签署拒绝急诊PCI或溶栓知情同意书。

自2014年1月1日起江阴市开通“急性心肌梗死救治手机微信群“后，将近百名医务人员加入群中，开通AMI患者急救“绿色通道”。首诊医师在完成心电图检查怀疑AMI后，立即将心电图、患者基本病情等患者资料上传至微信群，我院微信群的3位副主任以上职称的医师立即对患者的情况进行分析会诊，并将会诊意见告知首诊医师。若患者有急诊PCI意愿，则通知心导管室行手术准备，在患者到达我院急诊室后再次确定诊断，签署知情同意书后，直接送至导管室行急诊PCI。选择溶栓治疗的立即给予注射用阿替普酶50～100 mg进行溶栓治疗。拒绝急诊PCI或溶栓治疗的在签署相关文书后收入心脏监护病房予以药物治疗。将3年间救治的患者分为3组。①A组：2013年1月1日至2013年12月31日所有符合上述诊断标准的STEMI患者；②B组：2014年1月1日至2014年12月31日所有符合上述诊断标准的STEMI患者；③C组：2015年1月1日至2015年12月31日所有符合上述诊断标准的STEMI患者。

就诊-球囊扩张时间：指患者发病后到第一家医院就诊至开始球囊扩张的时间。

门-球时间：指患者到达我院急诊或门诊至开始球囊扩张的时间。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0版统计软件进行分析。计量资料以±s表示，均数间的比较用t检验，率之间的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般情况 三组患者年龄，男性患者比例，合并高血压、糖尿病、高脂血症，心肌梗死部位及住院期间服药情况等比较未见统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 三组患者救治情况 A组STEMI患者210例，直接到我院就诊的113例，经乡镇医院直接转诊的66例，在当地医院治疗病情稳定后转诊的19例，一直在当地医院治疗的12例；其中急诊PCI 154例、溶栓治疗4例均在我院进行。B组STEMI患者223例，直接到我院就诊的 118例，经乡镇医院直接转诊的80例，在当地医院治疗病情稳定后转诊的13例，一直在当地医院治疗的12例；其中急诊PCI 174例、溶栓治疗13例（10例在在我院进行，3例在乡镇医院进行）、补救性PCI 5例。C组STEMI患者230例，直接到我院就诊的115例，经乡镇医院直接转诊的94例，在当地医院治疗病情稳定后转诊的10例，一直在当地医院治疗的为11例；其中溶栓治疗42例（30例在在我院进行，12例在乡镇医院进行）、急诊PCI 159例、补救性PCI 17例。A组、B组、C组再灌注治疗率分别为75.4%、83.8%和87.4%，再灌注治疗率逐年提高。C组、B组溶栓人数多于A组（P均＜0.01）；C组经乡镇医院转诊的比例高于A组（P=0.04）。见表2。

2.3 三组患者病变部位及支架植入情况 三组冠状动脉病变血管部位、支架植入个数、手术成功率、手术并发症未见统计学差异（P＞0.05），见表3。

2.4 三组急诊PCI时间 A组、B组、C组就诊-球囊扩张时间分别为（248.4±121.6）min、（205.8± 112.9）min和（150.5±50.9）min，C组就诊-球囊扩张时间短于B组及A组（P均＜0.05），B组就诊-球囊扩张时间短于A组（P＜0.05）。A组、B组、C组门-球时间分别为（129.5±33.3）min、（103.6±25.5）min和（90.2±20.1）min，C组门-球时间短于B组及A组（P均＜0.05），B组门-球时间短于A组（P＜0.05）。见表4。

2.5 三组患者住院费用及住院天数 A组患者住院平均费用为（45462.7±11565.2）元，住院平均天数为（8.4±2.3）d；B组住院平均费用为（44121.7± 10387.1）元，住院平均天数为（7.7±1.6）d；C组住院平均费用为（41058.2±9878.3）元，住院平均天数为（6.9±1.5）d。C组住院费用及住院天数均低于A组（P＜0.05）。见表1。

表4 三组患者急诊溶栓或急诊PCI时间（±s，min）

表4 三组患者急诊溶栓或急诊PCI时间（±s，min）

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05

组别 例数 就诊-溶栓治疗时间门诊-溶栓时间A组 158 248.4±121.6 194.1±61.9 129.5±33.3 68.5±21.2 B组 187 205.8±112.9a 179.8±59.2 103.6±25.5a 64.2±19.4 C组 201 150.5±50.9ab 131.4±48.7ab 90.2±20.1ab 49.3±17.8ab就诊-球囊扩张时间门-球时间

2.6 三组患者住院期间及心肌梗死后6个月心血管事件发生情况 A组、B组、C组住院期间总心血管事件发生分别为37例、30例、22例，心肌梗死后6个月内心血管事件分别为49例、42例、32例，C组心血管事件发生较A组少（P＜0.05）。见表5、6。

3 讨论

一项中国急性心肌梗死注册研究发现，中国的STEMI患者发病至球囊扩张时间平均为5.5 h，明显长于其他发达国家[7]，原因是我国每年有超过70万例STEMI患者，接受早期再灌注治疗的比例＜30%，而我国70%居住在县级市的STEMI患者再灌注率更低，导致近10年来我国急诊PCI的人数明显上升，但我国STEMI患者的总体死亡率并无改善[8]。如何提高基层医院尤其是乡镇医院AMI的诊断水平，优化AMI快速转运流程，缩短STEMI患者发病-球囊扩张时间、就诊-球囊扩张时间及门-球时间，提高STEMI患者的早期再灌注率是摆在我们面前急需解决的难题。

表1 三组患者一般情况比较（±s，例）

表1 三组患者一般情况比较（±s，例）

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05

组别 例数 男性 年龄（岁） 吸烟史 肥胖 高血压史 高脂血症史 糖尿病史 饮酒史A组 210 129 56.2±16.4 69 32 79 45 38 25 B组 223 135 56.8±17.3 76 36 83 47 40 30 C组 230 141 56.8±17.3 78 40 89 48 42 32组别 冠心病史 脑梗死史 心肌梗死史 出血史 ST段抬高部位 LVEF（%）（发病后24 h） 阿司匹林前壁 下、后壁 高、侧壁A组 26 17 18 10 110 55 45 42.9±13.4 200 B组 28 16 21 12 113 64 46 45.2±10.4 221 C组 30 14 20 11 115 65 50 47.8±11.3 229组别 氯吡格雷/住院天数（d）A组 198 202 196 155 150 680.2±231.3 16.9±2.7 45462.7±11565.2 8.4±2.3 B组 220 223 221 139 172 612.3±214.6 14.6±2.5 44121.7±10387.1 7.7±1.6 C组 228 230 229 148 180 478.5±167.8ab 10.5±2.3ab 41058.2±9878.3ab 6.9±1.5ab替格瑞洛 他汀类药物 低分子肝素 ACEI/ARB β受体阻滞剂入院24 h BNP（pg/ml）cTnI峰值时间（h）住院费用（元）

表2 三年来江阴市AMI患者救治情况（例）

江阴市作为典型的苏南县级市，人口众多，医疗体系建设相对完善，是较早开展急诊PCI的县级市，目前每年开展急诊PCI近200例，早期再灌注治疗率较高。我院自2014年利用医联体及建成的医院网络互通体系、手机微信群、开展规范化培训、定期派驻医师到基层医院坐诊等方式提高了STEMI患者的早期诊断率、早期再灌注治疗率，缩短了STEMI患者就诊-球囊扩张时间和门-球时间。

我们的研究显示，2013年在江阴市医疗机构就诊的STEMI患者再灌注治疗率为75.4%，其中急诊PCI 154例、溶栓治疗4例，均在我院进行；2014年到医疗机构就诊的STEMI患者再灌注治疗率为83.4%，其中急诊PCI 174例、溶栓治疗13例（10例在在我院进行，3例在乡镇医院进行）；2015年到医疗机构就诊的 STEMI患者再灌注治疗率为87.4%，其中急诊PCI 159例、溶栓治疗42例（30例在在我院进行，12例在乡镇医院进行），STEMI患者的再灌注治疗率逐年提高，部分基层医院逐步开展溶栓治疗。2013年、2014年、2015年STEMI患者就诊-球囊扩张时间分别为（248.4±121.6）min、（205.8±112.9）min、（150.5±50.9）min，2015年就诊-球囊扩张时间短于组2014年及组2013年（P＜0.05），同期门-球时间分别为（129.5±33.3）min、（103.6±25.5）min、（90.2±20.1）min，2015年门-球时间短于组2014年及组2013年（P＜0.05）。同时2013年、2014年、2015年STEMI患者住院期间及发病6个月内心血管事件率逐年下降。原因是：自2014年以来我院心内科通过向社区卫生服务中心及乡镇医院不定期派驻医生进行专科培训及定期查房，利用手机微信群开展STEMI的快速转诊及急救“绿色通道”服务，指导基层医院开展就地溶栓等措施，逐步提升当地医院AMI的诊断正确率及规范化治疗水平。例如2013年前所有基层医院均未开展STEMI患者的溶栓治疗，导致部分患者未得到及时的再灌注治疗。在我院心内科的指点下，2014年基层医院逐步开展了STEMI的溶栓治疗，2015年基层医院已开展溶栓治疗12例，虽然治疗量仍偏少，但从无到有，已经是很大进步。近5年来，我科每年到社区及老年大学开展AMI的健康教育，使患者对AMI认识有了很大的提高。江阴市医疗卫生事业发展良好，自2006年开展急诊PCI以来，AMI的救治流程日趋合理，急诊PCI技术日臻成熟，年急诊PCI例数近200例，成功率达98%以上，在群众中有较好的口碑，因而患者及家属在发生AMI后急诊PCI的接受程度很高，而接受溶栓治疗的比例极低。我院全年24 h为AMI患者开通抢救的“绿色通道”，所有发病24 h内、有急诊PCI指征的STEMI患者，只要患者及家属有急诊PCI意愿的均进行了急诊PCI。另外，江阴市市域面积较小，交通极为便捷，人口密度较大，从最远的乡镇至市区医院均可在1 h内到达，为AMI患者的及时转诊提供了极大的方便，因而AMI患者急诊PCI的比例极高。

表3 三组患者急诊PCI术中病变情况

表5 三组住院期间心血管事件发生情况（例）

表6 三组心肌梗死后随访6个月心血管事件（例）

虽然江阴市利用医联体及现代通信技术已经提高了STEMI患者的早期诊断准确率，缩短了就诊-再灌注时间和门-球时间，广大基层医院医生对STEMI患者的诊治水平亦有了明显提高，但在现实救治中仍存在一些问题。例如AMI患者的早期诊断正确率仍有待进一步提高，早期药物治疗尤其是就地溶栓治疗还需加强，我院的急救流程还需进一步优化等[9]，因而我们还应采取下列改进措施：①以医联体为基础，建立优化的覆盖全市的STEMI救治的规范化流程，优化STEMI的早期诊断、急诊PCI或溶栓治疗的标准流程，在全市范围内全面实施并逐步在其他地区推广应用。②借助医联体模式，通过在社区卫生服务中心及乡镇医院不定期派驻医生、专科培训及定期查房，提升当地医院STEMI的诊断及规范化治疗流程。③充分利用现代通信工具尤其是手机微信群，充分利用其成本低，建立微信群几乎无任何费用，传递一张图片可能只需几分钱，信息传递速度快，传递一张图片仅需数十秒，覆盖面广等特点，进一步提高医务人员通过手机微信群快速传递信息的意识及能力[10]。④定期培训基层医师，加强对AMI治疗指南的学习。⑤加强县级医院介入医师的培训，使更多的县级医院的医师掌握急诊PCI技术。⑥优化STEMI患者的院内急救流程，缩短门-球时间。

总之，借助医联体，利用现代通讯技术建立优化的县域范围内的AMI患者的救治体系，优化STEMI患者的急救流程，建立STEMI的快速诊断、及时转诊及急诊PCI的“绿色通道”服务的救治模式，能有效提高基层医院早期诊断AMI患者的准确性，缩短基层医院首诊-球囊扩张时间，可能有利于提高我国STEMI患者的早期再灌注率，改变我国近10年STEMI患者死亡率无下降的困境。

［1］流红旭，高伟，赵冬，等.北京地区13家中、西医医院急性心肌梗死患者住院治疗状况调查.中华心血管病杂志，2010，38：306-310.

［2］颜红兵，霍勇.急性心肌梗死介入治疗临床研究进展.中国介入心脏病学杂志，2014，22：642-646.

［3］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2010，38：675-690.

［4］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2015，43：380-393.

［5］Writng Committee Members，O′Gara PT，Kushner FG，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：executive summary：a Report of the American college ofcardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines.Circulation，2013，127：529-555.

［6］中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志编辑委员会2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）.中华心血管病杂志，2012，40：271-277.

［7］Song F，Yu M，Yang J，et al.Symptom-Onset-To-Balloon Time,ST-Segment Resolution and In-Hospital Mortality in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention in China：From China Acute Myocardial Infarction Registry.Am JCardiol，2016，67：609-609.

［8］中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南.中华心血管病杂志，2016，44：382-400.

［9］严金川，徐良洁，袁伟，等.“无缝链接”救治模式对急性心肌梗死患者疗效及预后的影响.中华急诊医学杂志，2013，22：646-648.

［10］陈新军，郑若龙，李伟章，等.基于手机微信群通讯方式对基层急性心肌梗死救治模式的探讨.中国心血管杂志，2016，21：120-125.

Treatment progress and optimization strategies of acute myocardial infarction patients in Jiangyin city during 3 years

CHEN Xin-jun，ZHEN Ruo-long，LI Wei-zhang，et al.Department of Cardiology，Affiliated Jiangyin Hospital，College of Medicine，Southeast University，Jiangyin 214400，China Corresponding author：CHEN Xin-jun，E-mail：chenxinjunz@sina.com

Objective To investigate and analyze the situation and reperfusion status and living conditions and methods to improve the prognosis of patients with acute myocardial infarction（AMI）in our city.MethodsThe time of visit-balloon time and door-to-balloon time and reperfusion strategy were investigated in 44 hospitals and health centers.The cardiovascular events and survival condition were compared during hospitalization and 6 months after AMI during 3 years.The measures for further improvement of the overall treatment status and were explored after the acute myocardial infarction emergency treatment process.ResultsThe rate of reperfusion therapy in patients with AMI in our city were 75.4%and 83.8%and 87.4%from 2013 to 2015.The time of visit-balloon time and door-to-balloon time were shortened year by year from 2013 to 2015（P＜0.05）.The cardiovascular events were 37 cases in 2013 and the events were 30 cases in 2014 and the events were 22 cases in 2015 during hospitalization.The cardiovascular events were 49 cases in 2013 and the events were 42 cases in 2014 and the events were 32 cases 6 months after AMI.The cardiovascular events were less in 2015 than 2013 during hospitalization and 6 months after AMI（P＜0.05）.ConclusionUsing modern communication technology to establish emergency aid of AMI within the county and optimizing the first aid flow of AMI can improve early diagnoses and reperfusion therapy for AMI.These can shorten visit-balloon time and door-to-balloon time and improve the prognosis of patients with AMI.

Current situation； Acute myocardial infarction； Resuscitation； Strategy

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.012

R542.2+2

A

1672-5301（2017）07-0622-06

2016-12-05）

无锡市卫计委重大项目（项目编号：Z201609）；无锡市科技局社科项目（项目编号：CSZ0N1508）

214400 江苏省江阴市，东南大学医学院附属江阴医院心内科

通迅作者：陈新军，E-mail：chenxinjunz@sina.com